Em seu livro de 1994 Alone Again: Ethics After Uncertainty, o sociólogo Zygmunt Bauman citou o psiquiatra e filósofo alemão Karl Jaspers:

“O nosso tempo pensa em “saber fazer”, mesmo onde não há o que fazer”.

Em seu livro de 2001, Science and Poetry, a filósofa britânica Mary Midgley expandiu esse ponto:

“Desse fascínio pelo novo poder vem nossa enorme expansão atual de tecnologia, muito útil, muito não, e o tamanho dela perigosamente desperdiçador de recursos. É difícil para nós sair desse círculo de necessidades crescentes porque nossa época é notoriamente preocupada com a visão de melhorar continuamente os meios, em vez de nos pouparmos problemas refletindo sobre os fins.”

A nossa é a era do fazer sem pensar, continuar fazendo, sem parar para pensar, não dá tempo! Não há tempo porque estamos muito ocupados fazendo.

O poeta americano William Carlos Williams, que também era clínico geral, entendeu muito bem como é fácil para os médicos sucumbir a esse círculo vicioso particular. Em seu conto de 1932 sobre 'Old Doc Rivers', ele escreveu:

“Com essa pressão sobre nós, acabamos fazendo o que todas as coisas fazem em um rebanho; começamos a correr para fugir dele, então começamos a correr, finalmente em uma corrida louca (com relógios em nossas mãos), sem ter ideia de para onde estamos indo e sem tempo para descobrir.

Acredito que todos que já trabalharam em clínica geral reconhecem esse fenômeno.

O físico austríaco vencedor do Prêmio Nobel Erwin Schrödinger, mais famoso por seu gato, parece ter entendido a importância e o poder da arte de não fazer nada:

“Em uma busca honesta por conhecimento, muitas vezes você tem que suportar a ignorância por um período indefinido. … A constância em enfrentar [este requisito], na verdade, em apreciá-lo como um estímulo e um sinal para uma nova busca, é uma disposição natural e indispensável na mente de um cientista”.

Ele descreveu a importância da pausa para pensar, especialmente nas condições de ignorância e incerteza tão comuns na prática geral. Levando em conta toda essa sabedoria, minha conclusão é que, talvez contraintuitivamente, na medicina, a arte de não fazer nada é ativa, ponderada e deliberada. É um antídoto para a pressão de FAZER e assume muitas formas e estas são apenas algumas delas:

• Escutar e notar
• Pensar
• Esperar
• Testemunhar
• Evitar danos

Cada uma é uma arte por si só, exigindo julgamento, sabedoria e até mesmo um senso de beleza.

Não faça nada, mas ouça e observe. É impossível fazer e ouvir com atenção e precisão ao mesmo tempo.

Qualquer pessoa que já tentou ouvir seus filhos enquanto preparava o jantar sabe que isso é verdade. William Carlos Williams descreve a intensidade da escuta na prática geral:

“Na verdade, está lá, a vida diante de nós, a cada minuto que estamos ouvindo, um elemento muito raro, não em nossa imaginação, mas ali, ali mesmo. É essa essência que está escondida nas próprias palavras que chegam aos nossos ouvidos e das quais devemos recuperar o significado subjacente de forma tão realista quanto recuperamos o metal do minério.”

O autor descreveu essa essência como o mais próximo que a maioria dos pacientes chega da poesia de suas vidas, enquanto lutam para expressar seus sentimentos e medos mais profundos na privacidade silenciosa do consultório médico.

A poetisa escocesa Kathleen Jamie pensa que o compromisso e concentração de ouvir e perceber se aproxima da ideia de oração: “Isso não é um tipo de oração? O cuidado e manutenção de prestar atenção”.

E quando ela descreveu sua experiência de observação de pássaros, parece tão próximo do tipo de receptividade que precisamos na prática geral:

“É isso que eu quero aprender: perceber, mas não analisar. Para acalmar a parte do cérebro que está gritando: “Meu Deus, o que é isso? Uma cegonha, um guindaste, um íbis? Não seja bobo, é apenas uma garça estranha." Às vezes temos que silenciar a voz interior frenética que diz "Não seja estúpido", e aprender novamente a olhar, a ouvir. Você pode organizar e reformular, diagnosticar e identificar mais tarde, mas agora, esteja aberto a isso, observe-o se inclinar nervosamente contra o vento, tente ver a cor, a forma estranha: segure-o na cabeça, leve-o intacto para casa.”

Neste ponto, não faça nada, apenas esteja aberto ao paciente, observe-o e mantenha-o em sua cabeça. Não comece a analisar, diagnosticar, muito cedo.

É Zbigniew Herbert, o grande poeta polonês, quem nos lembra da nossa responsabilidade para com aqueles que às vezes são os mais difíceis de prestar atenção, ouvir e perceber:

"Sua única arma era o abuso, a rebelião dos desamparados, sem esperança, mas justamente por isso, merecedores de admiração e respeito."

Não faça nada, pare e pense. Este paciente precisa de um diagnóstico? Isso realmente vai ajudá-lo? Que tipo de cuidado seria adequado para ele, neste momento e neste local?

O filósofo alemão Hans Georg Gadamer nos lembra o quão séria é essa tarefa de pensar:

“Pensar é o diálogo da alma consigo mesma. É assim que Platão descrevia o pensar, e isso significa ao mesmo tempo que pensar é escutar as respostas que nos damos a nós mesmos, e que nos são dadas, quando nos fazemos a pergunta do incompreensível.”

O legado da ênfase bem-intencionada na base de evidências da medicina tem sido a proliferação de diretrizes que foram projetadas para fornecer orientação, mas, estimuladas por uma série de pressões sutis e pelos incentivos indiscriminados e claramente nada sutis de remuneração relacionada ao desempenho, elas lentamente se transformaram em tabelas de leis que tornam tudo muito fácil de FAZER sem parar para pensar.

Esperar

Não fazer nada, mas às vezes ter coragem de esperar, de usar o tempo como ferramenta diagnóstica e terapêutica, de ver o que a natureza faz, de esperar para ver. Essas são habilidades essenciais na arte de não fazer nada e que são profundamente importantes para não cairmos nas armadilhas sedutoras do superdiagnóstico e do supertratamento.

A importância da espera é captada em um dos poemas do médico e poeta neozelandês Glen Colquhoun:

Métodos de adivinhação cada vez mais sofisticados são usados ​​na prática da medicina.
Ao observar um galo bicando o grão.
Para os vários comportamentos das aves.
Equilibrando uma pedra em um machado em brasa.
Pela forma de cera derretida que pinga na água.
Pelo padrão de sombras projetadas no plástico.
Por causa da cor do papel embebido na urina.
Pelo crescimento de mofo fresco em pratos redondos.
Pela ampliação do sangue.
Pelo alinhamento da eletricidade ao redor do coração.
Subindo em uma coluna de mercúrio.
Cronometrando exatamente a formação do coágulo.
Ao examinar as fezes.
Colocando agulhas afiadas sob a pele.
Bater no joelho com um martelo.
Pelo rebote do som contra uma bexiga cheia.
Por interpretações de pus.
Pelas atrações do corpo a ímãs fortes.
Devido às características do suor.
Ouvindo atentamente as instruções do sangue.
Esperando para ver o que acontece a seguir.

Esperar para ver o que acontece a seguir é, de fato, o método diagnóstico mais sofisticado, e diante da crescente disponibilidade de tecnologia cara e intimidadora; faríamos bem em lembrar disso.

Não fazer nada além de apenas estar presente — ali com o paciente — e dar testemunho para que o velho ditado seja invertido e se torne: 'Não faça apenas alguma coisa, fique ali'.

Em "A Lucky Man", que para mim é o melhor livro já escrito sobre medicina geral, John Berger escreveu:

“Ele faz mais do que tratá-los quando estão doentes; ele é a testemunha objetiva de suas vidas”.

John e Bogdana Carpenter, responsáveis ​​pelas traduções para o inglês de muitos dos poemas de Zbigniew Herbert, escrevem:

“A nossa própria liberdade e a própria realidade dependem da precisão com que somos capazes de perceber o sofrimento que nos rodeia, de o testemunhar e de nos rebelarmos contra ele.”

Esse não fazer nada enquanto testemunha o sofrimento precede a ação de se rebelar contra ele e, na prática geral, essa ação é nossa responsabilidade de defender. Temos a obrigação de falar por aqueles que não têm voz e descrever aos políticos e formuladores de políticas, sempre que pudermos, como suas políticas funcionam na realidade da vida cotidiana daqueles que lutam contra privações relativas em uma sociedade desigual.

Habitação inadequada, falta de moradia e pobreza familiar são problemas estruturais, mas não menos passíveis de intervenção do que as condições de saúde que geram. A maneira como eles diferem está no tipo de intervenção necessária. A defesa é uma terapêutica estrutural.

Em junho, tive o maravilhoso privilégio e sorte de participar de um seminário em Rosendal, na Noruega, intitulado: A natureza dos seres humanos e os objetivos da medicina. No seminário, conheci um jovem médico que trabalhava em cardiologia intervencionista. Ele também é um musicista brilhante e para este seminário escreveu uma peça de música eletrônica que tocou para nós. Ele tinha uma fala repetitiva no meio eletrônico: 'Eu sei que posso ver você passar por isso'.

À medida que essa frase foi repetida na música, lentamente percebi como essa afirmação é diferente do mais comum 'eu sei que posso ajudá-lo com isso' e a diferença é testemunhar e estar lá quando há pouca ajuda. É uma oferta de companheirismo, solidariedade e uma promessa de não fugir. Faz parte da arte de não fazer nada.

Arthur Kleinman, o antropólogo e psiquiatra americano, disse algo semelhante:

“... o testemunho empático é o compromisso existencial de estar com a pessoa doente e facilitar a construção de uma narrativa de doença que dê sentido e valor à experiência. Eu tomo isso como o núcleo moral do médico e da experiência da doença.”

Charles Rosenberg, professor de História da Medicina em Harvard, perguntou:

“Como administrar a morte, que não é exatamente uma doença, quando as demandas por engenhosidade tecnológica e ativismo são quase sinônimos de expectativas públicas em relação à medicina científica?”

Apontando o excesso do fazer na saúde moderna e talvez a deficiência do testemunho.

Samuel Beckett entendia mais do que ninguém sobre ações inúteis. O crítico literário Christopher Ricks o descreveu como:

“O grande escritor de uma época que criou novas possibilidades e impossibilidades até mesmo em questões de morte. De uma era que esticou a longevidade para ser um pesadelo e uma bênção."

Em "Malone morre", Beckett escreveu:

"E quando eles não conseguem mais engolir, alguém enfia um tubo em sua garganta, ou reto, e os enche de mingau de vitaminas, para que não sejam acusados ​​de assassinato."

Isso foi escrito há mais de 60 anos e é assustador considerar o quanto mais verdadeiro se tornou nos anos seguintes.

'Eu sei que posso ajudá-lo com isso' é o compromisso que os médicos podem assumir com os moribundos quando fazer se tornou inútil e até cruel. Simplesmente estar presente e testemunhar nunca é inútil.

Finalmente, não faça nada e, portanto, evite danos.

A importância disso foi enfatizada em um artigo publicado no Archives of Internal Medicine no início de 2012, que chegou a uma conclusão um tanto inesperada.

Em uma amostra nacionalmente representativa, a maior satisfação do paciente foi associada a menor uso do departamento de emergência, mas maior uso de pacientes internados, maiores despesas gerais com cuidados de saúde e medicamentos prescritos e maior mortalidade.

Comentando este trabalho de pesquisa, Brenda Sirovich, do Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, observou que:

“Os médicos aprenderam com os sistemas de reembolso, o ambiente de responsabilidade médica e os avaliadores de resultados clínicos que serão recompensados ​​pelo excesso e penalizados se arriscarem não fazer o suficiente”.

Ela mencionou um estudo que fez com seus colegas Steve Woloshin e Lisa Schwarz, no qual descobriram que quase metade dos médicos de cuidados primários nos Estados Unidos acreditavam que seus próprios pacientes estavam recebendo cuidados médicos demais.

Isso de alguma forma exemplifica esta declaração de Vladimir Nabokov:

“O belo da humanidade é que às vezes você pode não perceber que está fazendo o bem, mas sempre está ciente de que está fazendo o mal.”

Brenda Sirovich também contou a história de Joseph Epstein, um ensaísta, contista e editor americano. No seu sexagésimo aniversário, sentindo-se perfeitamente bem, prometeu à esposa que faria um check-up médico. Ele se sentia perfeitamente bem, não estava acima do peso, comia uma dieta saudável, exercitava-se regularmente e não fumava há 20 anos. Ele foi fazer o check-up, fez um ECG normal e colheu sangue. Seu colesterol total era normal, mas seu nível de HDL era baixo. Esta foi a única anormalidade. Logo depois, foi encaminhado para teste de esforço, angiografia e revascularização do miocárdio. Ele passou de se sentir perfeitamente bem para ter uma enorme cicatriz, sentindo-se traumatizado, vulnerável e fraco e se perguntando se algum dia recuperaria sua antiga sensação de bem-estar. O que foi realmente notável foi sua conclusão: “A longo prazo, sei que devo me considerar um sortudo”.

Ele expressou gratidão aos seus excelentes médicos. Como observou Sirovich, "a satisfação com os resultados aparentemente adversos de cuidados médicos potencialmente excessivos parece ser a norma". Mas lembre-se de onde começamos: maior satisfação do paciente está correlacionada com maior mortalidade.

Parece que estamos presos em um ciclo de feedback positivo descontrolado com médicos convencidos de que estão fazendo o melhor por seus pacientes e pacientes gratos e satisfeitos que sentem que suas vidas de alguma forma foram salvas. Certamente é hora de dar um passo atrás e reconsiderar as virtudes de não fazer nada antes que os danos se multipliquem e os cuidados de saúde se tornem exponencialmente mais caros do que já são.