A colecistite alitiásica (CA) é uma doença que apresenta alto risco de perfuração e necrose em comparação com a doença calculosa mais típica.

CA é uma forma de colecistite causada por disfunção ou hipocinesia do esvaziamento da vesícula biliar. A condição mais comum é causada pelo bloqueio mecânico da saída da vesícula biliar para o ducto cístico, geralmente por um cálculo biliar. Embora possa se apresentar de forma aguda, a CA geralmente se apresenta de forma mais insidiosa. A condição é mais comum em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI).

Muitos fatores diferentes podem causar disfunção da vesícula biliar. Sua incidência pode aumentar devido a longos períodos de jejum, nutrição parenteral total e perda drástica de peso. No entanto, pode ser devido a condições mais graves. Pacientes admitidos na UTI ou se recuperando de grandes cirurgias ou outras condições graves, como acidente vascular cerebral, ataque cardíaco, sepse, queimaduras graves e trauma extenso, têm risco aumentado de desenvolver CA.

A estase da vesícula biliar secundária à falta de estimulação da vesícula biliar leva à concentração de sais biliares com aumento da pressão dentro da vesícula biliar. Isso leva a isquemia, necrose por pressão e, finalmente, perfuração. Essa condição estática também aumenta a semeadura e o crescimento de patógenos entéricos, como Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas e Enterococcus faecalis.

As pessoas com CA crônica podem ter diminuição da função de esvaziamento da vesícula biliar, discinesia biliar hipocinética. Isso pode ser devido a vários fatores, incluindo aqueles relacionados a hormônios, vasculite e diminuição da inervação nervosa de condições como diabetes. A etiologia exata da CA crônica é muitas vezes desconhecida.

A CA representa 10% de todos os casos de colecistite aguda e 5-10% de todos os casos de colecistite. A predisposição é a mesma em ambos os sexos. No entanto, os homens são mais propensos a desenvolver CA aguda após a cirurgia.

As taxas aumentam em pacientes com HIV e outras condições imunossuprimidas. Esses indivíduos são mais suscetíveis a certas infecções oportunistas, como microsporídios, citomegalovírus (CMV) e Cryptosporidium, que podem se espalhar e florescer na bile dentro da vesícula biliar.

Portadores de Giardia lamblia, Helicobacter pylori e Salmonella typhi também estão associados a um risco maior de desenvolver colecistite.

A estase da vesícula biliar resulta no acúmulo de pressão intraluminal, levando à isquemia e inflamação da parede da vesícula biliar.

Essa estase também pode levar à colonização bacteriana que contribui para a resposta inflamatória. Se a pressão não for aliviada, a parede da vesícula biliar se tornará progressivamente isquêmica, eventualmente levando a gangrena e perfuração, levando a sepse e choque. Esses achados compõem o quadro da colecistite aguda.

A CA crônica geralmente se apresenta de forma mais insidiosa. Os sintomas duram mais e podem ser menos graves. Eles também podem ser mais intermitentes e vagos, embora os pacientes possam apresentar sinais de cólica biliar aguda.

CA apresenta vários graus de inflamação. Os achados são semelhantes aos da colecistite biliar, apenas com a ausência de cálculos biliares. A parede da vesícula biliar será espessada em vários graus e pode haver aderências à superfície serosa. Sinais de hipertrofia da musculatura lisa são encontrados, principalmente em condições crônicas.

Lama biliar ou bile muito viscosa às vezes é observada. Esses achados são precursores comuns de cálculos biliares que se formam a partir do aumento de sais biliares ou estase. As espécies bacterianas que podem estar presentes em 11% a 30% dos casos são várias.

Os seios de Rokitansky-Aschoff são encontrados em 90% das amostras de colecistite. Esta é uma herniação dos seios intraluminais devido ao aumento da pressão, possivelmente associada aos ductos de Luschka.

A mucosa apresenta vários graus de inflamação, desde leve até ulcerações com alterações gangrenosas. Situações extremas podem apresentar lesões gangrenosas totais da vesícula biliar com perfuração.

Em geral, em casos leves de CA, apenas os sintomas de cólica biliar são tratados. Casos de colecistite aguda podem levar a sepse e choque. A bile intraluminal pressurizada da vesícula biliar pode ser suscetível à semeadura bacteriana.

Os antibióticos são frequentemente ineficazes devido ao aumento da pressão intraluminal e comprometimento do suprimento sanguíneo intraluminal.

A ocorrência de uma perfuração causará peritonite biliar e contribuirá para a produção de choque. A liberação de subprodutos inflamatórios também contribui para o choque e suscetibilidade à sepse.

A CA leve pode se apresentar de forma semelhante à colecistite calculosa. Os pacientes podem ter dor abdominal no quadrante superior direito reproduzida na palpação profunda (sinal de Murphy). Náuseas, intolerâncias alimentares, inchaço e arrotos também podem ocorrer. Sinais de CA aguda mostram um início súbito de sintomas de dor intensa no quadrante superior direito.

A vesícula biliar pode estar distendida e palpável. Esses pacientes apresentam-se muito doentes, possivelmente sépticos, e são internados na UTI. Geralmente há leucocitose, mas nem sempre. Muitas vezes, eles estiveram no hospital por outras doenças graves ou estão se recuperando de uma grande cirurgia.

O exame de escolha para CA crônica é a cintilografia biliar com radionuclídeos com administração de colecistoquinina.

O estudo examina a função da vesícula biliar. Após a administração do radionuclídeo, a colecistoquinina é administrada para estimular o esvaziamento da vesícula biliar. Uma fração de ejeção estimada ≤35% pode ser indicativa de função hipocinética da vesícula biliar. A ultrassonografia da vesícula biliar também pode ser útil. Se mostrar uma parede da vesícula biliar espessada > 3,5 mm, pode ser decorrente de colecistite. O exame de sangue não é diagnóstico, mas revelará leucocitose e testes de função hepática anormais.

O diagnóstico de CA aguda muitas vezes pode ser feito com uma ultrassonografia abdominal que mostrará uma parede significativamente espessada com edema e possível líquido pericolecístico. Este diagnóstico também pode ser feito por uma tomografia computadorizada. Se ainda houver dúvidas diagnósticas, uma cintilografia nuclear pode ser realizada. A colecistite aguda impede o enchimento da vesícula biliar com o contraste radionuclídeo.

Os pacientes com CA têm um estado geral muito ruim e precisam ser estabilizados antes que qualquer procedimento possa ser realizado. Em pacientes instáveis, a colocação de um tubo de drenagem da vesícula biliar, por via percutânea ou com a intervenção do radiologista, pode ser considerada. Outra opção é a colocação de stent por meio de colangiiopancreatografia retrógrada, para descomprimir a vesícula biliar.

A CA crônica é tratada da mesma forma que a colecistite biliar. O tratamento de escolha é a colecistectomia laparoscópica. Uma colecistectomia aberta também pode ser realizada, quando há uma contra-indicação para a cirurgia laparoscópica. A colecistite aguda precisa ser tratada com bastante urgência, caso contrário, a progressão e a deterioração podem ocorrer rapidamente. Se o paciente estiver muito instável para se submeter a uma cirurgia de grande porte, a drenagem percutânea é necessária com possível colecistectomia definitiva em uma data posterior.

Antibióticos de amplo espectro são administrados rotineiramente, mas geralmente não são eficazes, pois não penetram na vesícula biliar pressurizada, mas ajudam a tratar qualquer bacteremia sistêmica.

A CA é uma doença grave que apresenta alta morbimortalidade, variando entre 30% e 50% dependendo da condição do paciente. Inclusive aqueles que sobreviveram tiveram uma longa recuperação que pode levar meses.

A maioria dos pacientes se mantém em repouso intestinal até que o estado clínico tenha melhorado. Portanto, é necessária a hidratação intravenosa.

A CA é um trauma potencialmente mortal que pode resultar rapidamente em morte.

A maioria dos pacientes são mais velhos, frágeis e com comorbidades. Devido a complexidade do manejo, a afecção melhora com a participação de uma equipe multidisciplinar que inclua:

Vigilância na UTI de pacientes com CA, que são pacientes muito deteriorados. Os enfermeiros que cuidam desses pacientes devem ter um alto índice de suspeição para o distúrbio, porque os sinais e sintomas de sepse geralmente são vagos. A ingestão e eliminação de líquidos devem ser monitoradas juntamente com o estado respiratório.

Esses pacientes requerem trombose venosa profunda e profilaxia de úlcera péptica e espirometria de incentivo.

Como os pacientes são mantidos sem nutrição oral, uma consulta dietética deve ser solicitada para determinar a necessidade de nutrição intravenosa.

O radiologista deve estar atento à admissão do paciente, pois a drenagem percutânea da vesícula biliar pode ser urgente. O gastroenterologista pode precisar realizar uma endoscopia para colocar um stent na ampola de Vater para descomprimir a vesícula biliar.

Como os pacientes são frágeis, a fisioterapia à beira do leito é necessária para restaurar a força e a função muscular.

Finalmente, o cirurgião geral pode precisar realizar uma colecistectomia urgente em pacientes com gangrena.

O resultado de pacientes com CA é reservado. Ao longo dos anos, a mortalidade diminuiu, mas permanece em torno de 10%, apesar do tratamento ideal. Esses pacientes geralmente desenvolvem sepse fulminante, síndrome do desconforto respiratório agudo e falência de múltiplos órgãos. Eles também têm uma alta incidência de eventos cerebrovasculares adversos.

A maioria dos relatos de casos indica resultados ruins, e mesmo os pacientes sobreviventes têm um longo período de recuperação e nunca atingem a recuperação funcional completa.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta papponetti