| Transfusão de hemácias na terapia intensiva |
Mais da metade de todos os pacientes internados em terapia intensiva são anêmicos e 30% deles têm Hb basal < 90 g/L.
A anemia precoce após a admissão é causada principalmente por hemorragia, hemodiluição e amostragem frequente.
Mais tarde, a produção reduzida de hemácias devido à inflamação torna-se um fator importante, e 80% dos pacientes apresentam Hb <90 g/L após 7 dias. Cerca de 80% dessas transfusões são feitas para corrigir a baixa Hb, em vez de tratar o sangramento ativo. A perda de sangue por flebotomia pode ser reduzida através do uso de dispositivos de amostragem de conservação de sangue e tubos pediátricos de amostra de sangue.
O gerenciamento da transfusão foi fortemente influenciado pelo estudo Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC), que randomizou pacientes para uma "transfusão de gatilho" de Hb de 100 g/L (liberal) ou 70 g/L (restritiva).
Houve uma tendência de menor mortalidade em pacientes randomizados para uma política restritiva (30% dos quais não receberam transfusões). Isso foi estatisticamente significativo em pacientes mais jovens (<55 anos) e naqueles com doença menos grave. Uma política transfusional restritiva foi associada a taxas mais baixas de falência de novos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo. Ensaios clínicos randomizados em terapia intensiva pediátrica, cirurgia cardíaca, pacientes idosos submetidos a cirurgia de quadril de "alto risco" e sangramento gastrointestinal não mostraram nenhuma vantagem para uma política liberal de transfusão.
Um gatilho de transfusão mais alto pode ser benéfico em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico, lesão cerebral traumática com isquemia cerebral, síndrome coronariana aguda (SCA) ou nos estágios iniciais de sepse grave. Não há evidências atuais para apoiar o uso de glóbulos vermelhos "frescos" em vez dos armazenados em pacientes gravemente enfermos ou o uso rotineiro de agentes estimuladores da eritropoiese.
| Transfusão de plaquetas na terapia intensiva |
Trombocitopenia moderada (>50×109/L) é comum em pacientes de terapia intensiva, frequentemente associada a sepse ou coagulação intravascular disseminada (CID). A transfusão de plaquetas “profilática” em pacientes sem sangramento não é indicada, embora esse seja o motivo mais comum para transfusão identificado em auditorias clínicas (seguido de “cobertura” para procedimentos invasivos). Não há ensaios clínicos randomizados de alta qualidade para orientar a prática clínica e uma diretriz está atualmente em desenvolvimento.
O risco de sangramento em pacientes trombocitopênicos pode ser reduzido evitando ou suspendendo os agentes antiplaquetários (por exemplo, aspirina, clopidogrel ou antiinflamatórios não esteroides) e o uso de antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico.
A Tabela 1 resume as diretrizes baseadas em estudos observacionais e opinião de especialistas.
|
Indicação |
Limiar ou alvo de transfusão |
|
Pacientes sem sangramento sem sepse grave ou anormalidades hemostáticas |
Não indicado |
|
Profilaxia em pacientes sem sangramento com sepse grave ou anormalidades hemostáticas |
Limiar 20×109/L |
|
CID com sangramento |
Manter >50×109/L |
|
Disfunção plaquetária com sangramento não corrigível cirurgicamente (por exemplo, após circulação extracorpórea ou medicamentos antiplaquetários potentes) |
A pessoa pode sangrar apesar de uma contagem normal de plaquetas. Transfusão de uma dose terapêutica para adultos e repetir de acordo com a resposta clínica. |
|
Hemorragia maior e transfusão maciça |
Manter >75×109/L (>100×109/L se houver politrauma ou trauma no sistema nervoso central ou no interior do olho) |
Tabela 1: Indicações sugeridas para transfusão de plaquetas em terapia intensiva adulto.
| Transfusão de componentes do plasma na terapia intensiva |
Um estudo das unidades de terapia intensiva do Reino Unido mostrou que 13% dos pacientes receberam transfusões de plasma fresco congelado (PFC). Cerca de 40% dessas transfusões foram dadas a pacientes sem sangramento com testes de coagulação normais ou apenas levemente anormais, e muitas doses foram subterapêuticas. O crioprecipitado é usado como uma fonte concentrada de fibrinogênio. Mais pesquisas são necessárias para definir as melhores práticas, mas as seguintes diretrizes pragmáticas são sugeridas:
> Plasma fresco congelado:
-Indicado para o tratamento de sangramento em pacientes com coagulação prejudicada devido à deficiência de múltiplos fatores de coagulação (por exemplo, DIC).
-Dose mínima 12-15 mL/kg (equivalente a quatro unidades em um adulto médio).
-Não indicado para profilaxia em pacientes sem sangramento com testes de coagulação anormais.
-Não indicado para reversão imediata da varfarina (deve-se usar Concentrado de Complexo de Protrombina).
-Na doença hepática, não há benefício para transfusões de FFP em pacientes com INR inferior a 1,7.
> Crioprecipitado:
-A dose para adultos é de duas unidades combinadas (dez unidades doadoras: aproximadamente 3 g de fibrinogênio).
-Indicações incluem:
- CID aguda com sangramento e fibrinogênio <1,5 g/L
- Doença hepática grave com sangramento
- Profilaxia para cirurgia quando fibrinogênio <1,5 g/L
- Hipofibrinogenemia maciça associada à transfusão (manter >1,5 g/L).