Introducción

La craniectomía descompresiva es un procedimiento quirúrgico en el que se extrae una gran sección del cráneo y se abre ampliamente la duramadre subyacente. Se ha demostrado que el procedimiento reduce la mortalidad cuando se usa como tratamiento de último nivel para la hipertensión intracraneal postraumática pero se asocia con un mayor riesgo de resultados desfavorables cuando se usa como tratamiento de segundo nivel. Sin embargo, la indicación más común para una craniectomía descompresiva es un hematoma subdural traumático.

Debido a que los hematomas subdurales agudos a menudo se asocian con una lesión cerebral parenquimatosa subyacente, se puede encontrar inflamación cerebral intraoperatoria o posoperatoria. Por lo tanto, a menudo se realiza una craniectomía descompresiva primaria al momento de evacuar un hematoma subdural agudo, ya sea debido a la inflamación del cerebro que no permite el reemplazo del colgajo óseo sin comprimir el cerebro o de forma preventiva en previsión de la inflamación en el subsiguiente días según el juicio clínico. En la primera situación, el colgajo óseo debe quedar fuera. Sin embargo, existe evidencia limitada con respecto al valor agregado de realizar una craniectomía descompresiva de manera preventiva en este contexto.

No se ha estudiado adecuadamente la eficacia de una craniectomía descompresiva primaria (sin colgajo óseo) en comparación con una craneotomía (reemplazo del colgajo óseo) para la evacuación de hematomas subdurales agudos. Es importante abordar esta elección en un ensayo, particularmente porque la craniectomía requiere una operación posterior para reconstruir el cráneo (denominada craneoplastia) que tiene riesgos. Realizamos un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado para comparar los resultados de la craneotomía y la craneotomía descompresiva en pacientes adultos con hematoma subdural agudo traumático.

Antecedentes

Los hematomas subdurales agudos traumáticos justifican con frecuencia la evacuación quirúrgica por medio de una craneotomía (reemplazo del colgajo óseo) o craniectomía descompresiva (sin reemplazo del colgajo óseo). La craniectomía puede prevenir la hipertensión intracraneal, pero no está claro si se asocia con mejores resultados.

Métodos

Realizamos un ensayo en el que los pacientes sometidos a cirugía por hematoma subdural agudo traumático se asignaron al azar para someterse a craneotomía o craniectomía descompresiva. Un criterio de inclusión fue un colgajo óseo con un diámetro anteroposterior de 11 cm o más.

El resultado primario fue la calificación en la Escala de resultados de Glasgow extendida (GOSE) (una escala de 8 puntos, que va desde la muerte hasta "buena recuperación superior" [sin problemas relacionados con lesiones]) a los 12 meses.

Los resultados secundarios incluyeron la calificación GOSE a los 6 meses y la calidad de vida evaluada por el cuestionario EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L).

Resultados

Un total de 228 pacientes fueron asignados al grupo de craneotomía y 222 al grupo de craniectomía descompresiva. La mediana del diámetro del colgajo óseo fue de 13 cm (rango intercuartílico, 12 a 14) en ambos grupos.

El cociente de probabilidades común para las diferencias entre las calificaciones de GOSE a los 12 meses fue de 0,85 (intervalo de confianza del 95 %, 0,60 a 1,18; P = 0,32). Los resultados fueron similares a los 6 meses.

A los 12 meses, la muerte había ocurrido en el 30,2% de los pacientes del grupo de craneotomía y en el 32,2% de los del grupo de craneotomía; se presentó estado vegetativo en 2,3% y 2,8%, respectivamente, y buena recuperación menor o mayor en 25,6% y 19,9%.

Las puntuaciones de EQ-5D-5L fueron similares en los dos grupos a los 12 meses. Se realizó cirugía craneal adicional dentro de las 2 semanas posteriores a la aleatorización en el 14,6 % del grupo de craneotomía y en el 6,9 % del grupo de craniectomía.

Figura: Resultados de la escala de resultados de Glasgow extendido (GOSE) a los 6 y 12 meses.

Discusión

En este ensayo que involucró a pacientes adultos con hematomas subdurales agudos traumáticos que justificaron la evacuación quirúrgica, no encontramos diferencias significativas en los resultados de GOSE entre el grupo de craneotomía (reemplazo del colgajo óseo) y el grupo de craniectomía descompresiva (reemplazo del colgajo óseo) a los 12 meses, y los resultados para la mayoría de los resultados secundarios fueron similares en los dos grupos.

Faltan criterios uniformemente aceptados para predecir el desarrollo de inflamación cerebral posoperatoria y presión intracraneal elevada en este contexto y para informar la elección de craneotomía o craniectomía descompresiva para la evacuación del hematoma. Las revisiones sistemáticas de la literatura no han identificado ensayos aleatorios que aborden el tema que condujo a este ensayo; en estudios no aleatorizados, las conclusiones han sido limitadas debido a la confusión por indicación. Por lo tanto, el papel de una craniectomía descompresiva preventiva en este contexto no se conoce y se ha identificado como una prioridad de investigación.

Aunque el presente ensayo no mostró diferencias significativas en la mortalidad o los resultados de GOSE entre el grupo de craneotomía y el grupo de craniectomía descompresiva, las operaciones craneales adicionales dentro de las 2 semanas posteriores a la aleatorización se realizaron con mayor frecuencia en el grupo de craneotomía y la mayoría de ellas fueron craniectomías descompresivas por inflamación cerebral. Sin embargo, los pacientes en el grupo de craniectomía descompresiva tuvieron más complicaciones relacionadas con la herida e infecciones del sitio quirúrgico. Aunque la discapacidad y otros resultados fueron similares en los dos grupos, el ensayo puede tener implicaciones prácticas. Si el colgajo óseo se puede reemplazar sin comprimir el cerebro, los cirujanos pueden considerar hacerlo, en lugar de realizar una craniectomía descompresiva preventiva. Estos hallazgos pueden no ser relevantes para entornos militares o con recursos limitados.

En este ensayo en el que participaron pacientes adultos sometidos a evacuación de un hematoma subdural agudo traumático, la craniectomía descompresiva y la craneotomía arrojaron resultados similares con respecto a los resultados generales a los 12 meses. Se realizaron craniectomías adicionales con mayor frecuencia en el grupo de craneotomía, pero las complicaciones de la herida y las infecciones del sitio quirúrgico ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de craniectomía descompresiva.

(Financiado por el Instituto Nacional para la Investigación de la Salud y la Atención; RESCUE-ASDH Número de registro ISRCTN, ISRCTN87370545. se abre en una pestaña nueva.)