Uma nova declaração científica da American Heart Association apontou que as avaliações atuais de risco de doença cardiovascular (DCV) são insuficientes para mulheres de outras raças e etnias que não as brancas.

Resumo

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em mulheres, mas existem diferenças entre certos grupos raciais e étnicos. Além dos fatores de risco tradicionais, fatores comportamentais e ambientais e determinantes sociais da saúde afetam a saúde cardiovascular (CV) e o risco em mulheres. Barreiras linguísticas, discriminação, aculturação e acesso a cuidados de saúde afetam desproporcionalmente mulheres de raças e etnias sub-representadas. Esses fatores resultaram em maior prevalência de doenças cardiovasculares e desafios significativos no diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares. A comunidade culturalmente sensível e a educação de profissionais de saúde liderada por pares é uma etapa necessária na prevenção de doenças cardiovasculares.

O acesso equitativo a cuidados preventivos cardiovasculares baseados em evidências deve estar disponível para todas as mulheres, independentemente de raça e etnia; no entanto, essas diretrizes não são igualmente incorporadas à prática clínica. Por isso, a declaração científica analisou as evidências atuais sobre diferenças raciais e étnicas em fatores de risco cardiovascular e terapias preventivas cardiovasculares atuais para mulheres nos Estados Unidos.

É importante incluir fatores não biológicos e determinantes sociais da saúde na avaliação de risco de doenças cardiovasculares (DCV) para mulheres, particularmente aquelas de diversas raças e etnias que não são brancas, de acordo com uma nova declaração científica da American Heart Association publicada no Circulation, o principal jornal profissional revisado por pares da Associação.

Comentários

“A avaliação de risco é o primeiro passo na prevenção de doenças cardiovasculares, mas há muitas limitações para os fatores de risco tradicionais e sua capacidade de estimar o risco de forma abrangente em mulheres”, disse Jennifer H. Mieres, M.D., FAHA, vice-presidente do Comitê de redação de declarações científicas e Professor de Cardiologia na Zucker School of Medicine em Hofstra Northwell em Hempstead, N.Y. É importante observar que os grandes registros de dados de pacientes usados ​​para desenvolver fórmulas ou algoritmos de avaliação de risco cardiovascular carecem de diversidade racial e étnica e, portanto, podem não refletir com precisão o risco para mulheres em grupos sub-representados.

Um comunicado presidencial da American Heart Association de 2022 chamou a compreensão do impacto da raça e da etnia nos fatores de risco cardiovascular como fundamental para incorporar esses riscos específicos nos planos de prevenção e reduzir a alta carga de doenças cardiovasculares entre as mulheres de diversas origens.

O que as fórmulas tradicionais de risco sobre as mulheres em geral omitem

As fórmulas tradicionais para determinar o risco de doença cardiovascular incluem diabetes tipo 2, pressão arterial, colesterol, histórico familiar, tabagismo, nível de atividade física, dieta e peso. Essas fórmulas não levam em consideração as influências biológicas específicas do sexo no risco cardiovascular ou medicamentos e condições que são mais comuns entre as mulheres do que entre os homens.

“A prestação de cuidados de saúde cardiovascular equitativos para as mulheres depende da melhoria do conhecimento e da conscientização de todos os membros da equipe de saúde sobre todo o espectro de fatores de risco cardiovascular, incluindo os fatores de risco predominantes e específicos das mulheres”, disse Mieres, que também é Diretor de Diversidade e Inclusão da Northwell Health.

Fatores de risco não tradicionais e específicos do sexo

Na medicina, sempre houve muito debate sobre a utilidade de incorporar fatores de risco não tradicionais em ferramentas de avaliação de risco padrão. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA concluiu em 2018 que não havia evidências suficientes para dizer se adicionar fatores de risco não tradicionais, como proteína C reativa de alta sensibilidade ou escore de cálcio da artéria coronária, às ferramentas Métodos tradicionais de avaliação de risco beneficiariam pacientes que não apresentar sintomas de DCV.

No entanto, há muito a considerar ao examinar fatores específicos de gênero e seu impacto no risco de DCV. Por exemplo, fatores de risco relacionados à gravidez, como pré-eclâmpsia e eclâmpsia, demonstram disparidades raciais e étnicas marcantes, com a maior prevalência ajustada por idade observada em mulheres negras não hispânicas em comparação com mulheres hispânicas/latinas e brancas não hispânicas. Isso coloca a mãe em risco de morbidade grave e aumenta o risco cardiovascular futuro. As mulheres asiáticas podem estar em maior risco de desenvolver complicações cardiovasculares de pré-eclâmpsia. Nos Estados Unidos, 2 em cada 3 mulheres que sofrem de pré-eclâmpsia morrem de doença cardíaca. Além disso, o impacto dos fatores de risco relacionados à gravidez se estende aos filhos de mulheres com pré-eclâmpsia e aumenta sua probabilidade de ter hipertensão e obesidade, colocando-os em maior risco de DCV, particularmente doenças cardíacas e AVC. Em particular, quase um terço dos adultos jovens com hipertensão nasceram de mães que tiveram hipertensão durante a gravidez.

A história do ciclo menstrual, incluindo a idade de início da menarca e da menopausa, é outra avaliação não tradicional de fatores de risco específicos do sexo que devem ser considerados ao avaliar mulheres quanto ao risco de DCV. A menarca precoce está associada à adiposidade e à síndrome metabólica, o que se sugere ser atribuído, em parte, ao aumento da exposição ao longo da vida aos estrogênios. Além disso, também tem sido associada ao aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas. Tanto a menarca precoce quanto a tardia têm sido associadas ao risco aumentado de doenças cardiovasculares, com a sugestão de que os biomarcadores inflamatórios estão envolvidos no desenvolvimento da doença coronariana angiográfica e podem desempenhar um papel na mediação da desestabilização da placa aterosclerótica.

Em relação à menopausa, é imprescindível afirmar que a mesma é uma parte natural do ciclo de vida da mulher, e as mudanças que ocorrem nessa fase da vida podem afetar a saúde do coração. A prevalência da síndrome metabólica aumenta com a menopausa. Além disso, a diminuição dos níveis de estrogênio leva a alterações no perfil lipídico, reduzindo a lipoproteína de alta densidade protetora e elevando os níveis de apolipoproteína B e triglicerídeos, aumentando assim o risco de DCV. Os níveis de estrogênio também foram associados ao aumento da deposição de colesterol intra-arterial e ao aumento da gordura visceral, que estão associados ao aumento dos triglicerídeos e à resistência à insulina. A idade reprodutiva que também tem efeitos deletérios sobre o perfil de risco cardiovascular.

Devido aos muitos distúrbios clínicos associados à SOP, como hipertensão, metabolismo prejudicado de lipídios e glicose, lesão vascular e inflamação sistêmica, a doença foi previamente recomendada para consideração como fator de risco cardiovascular.

Aqueles com distúrbios autoimunes, dos quais aproximadamente 80% são mulheres, têm maior risco de desenvolver DCV e DCV prematura.

As doenças autoimunes apresentam claro viés sexual com maior prevalência entre as mulheres, apresentando-se na proporção de 2:1, sendo algumas desordens genéticas e outras esporádicas. Independentemente do mecanismo de manifestação, os pacientes com doença autoimune estão predispostos a aterosclerose acelerada, aumento do risco de DCV e pior desfecho de eventos cardiovasculares como resultado da disfunção endotelial mediada por inflamação e aterosclerose acelerada.

Importância dos determinantes sociais da saúde para avaliação de riscos

Os determinantes sociais da saúde desempenham um papel importante no desenvolvimento de DCV entre as mulheres, com efeitos desproporcionais em mulheres de diversas origens raciais e étnicas. Esses determinantes incluem estabilidade econômica, segurança do bairro, condições de trabalho, riscos ambientais (como exposição à poluição do ar), nível educacional e acesso a cuidados de saúde de qualidade. O impacto dos fatores sociais é reconhecido na forma como afetam os fatores de risco comportamentais, como tabagismo, atividade física, dieta e uso adequado de medicamentos.

“É fundamental que a avaliação de risco seja expandida para incluir os determinantes sociais da saúde como fatores de risco, se quisermos melhorar os resultados de saúde para todas as mulheres”, disse Laxmi S. Mehta, M.D., FAHA, presidente do grupo de redação e diretora de cardiologia preventiva e mulheres Saúde Cardiovascular no Wexner Medical Center da Ohio State University em Columbus, Ohio. "Por outro lado, é importante que a equipe de saúde considere os determinantes sociais da saúde ao trabalhar com mulheres em decisões compartilhadas sobre a prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares."

Diferenças no risco de doenças cardiovasculares em mulheres por raça e etnia

Embora a doença cardiovascular seja a principal causa de morte em mulheres, a declaração destacou diferenças raciais e étnicas significativas nos perfis de risco cardiovascular:

Mulheres negras não hispânicas (um termo genérico que abrange mulheres afro-americanas, africanas e caribenhas) nos EUA têm a maior prevalência de pressão alta no mundo, acima de 50%. Elas também são mais propensas a desenvolver diabetes tipo 2; a serem obesas ou extremamente obesas; e perdem a vida por doenças relacionadas ao fumo. São desproporcionalmente afetadas por fatores de risco tradicionais e apresentam DCV em idades mais jovens. Os determinantes sociais da saúde são um dos principais impulsionadores dessa disparidade, conforme detalhado na Atualização de Estatísticas de Doenças Cardiovasculares de 2022 da AHA.

Mulheres hispânicas/latinas (referindo-se a mulheres de qualquer origem racial e étnica cujos ancestrais são do México, América Central, América do Sul, Caribe ou outros países de língua espanhola) têm uma taxa mais alta de obesidade em comparação com homens hispânicos/latinos. Além disso, as nascidas nos EUA também têm taxas mais altas de tabagismo do que aquelas que nasceram em outro país e imigraram para os EUA. Paradoxalmente, apesar das taxas mais altas de diabetes tipo 2, obesidade e síndrome metabólica, as taxas de mortalidade por DCV são de 15 a 20% menor em mulheres hispânicas/latinas do que em mulheres brancas não hispânicas. Esse “paradoxo hispânico” pode ser devido ao agrupamento de várias subculturas hispânicas em dados de pesquisa, que não levam em consideração os diferentes níveis de risco entre os subgrupos hispânicos/latinos individuais, ou o potencial para viés de imigrantes.

As mulheres indígenas americanas e nativas do Alasca (uma população diversificada que inclui centenas de tribos reconhecidas pelo governo federal e não reconhecidas nos EUA) representam uma taxa mais alta de uso de tabaco do que outros grupos, com 1 em cada 3 mulheres que atualmente fuma O diabetes tipo 2 é o principal fator de risco para doenças cardíacas entre as mulheres nativas americanas; no entanto, as taxas variam de acordo com a região, com prevalência de até 72% entre as mulheres desse grupo no Arizona e pouco mais de 40% entre as de Oklahoma, Dakota do Norte e Dakota do Sul. Infelizmente, entender a saúde cardiovascular dos índios americanos/nativos do Alasca é um desafio devido ao pequeno tamanho das amostras nos dados nacionais, erros de classificação racial ou étnica ou outros fatores.

Mulheres asiático-americanas (com origens no Extremo Oriente, Sudeste Asiático ou subcontinente indiano) têm taxas variadas de risco de DCV dentro dos subgrupos asiáticos: as taxas de hipertensão arterial são 30% entre as mulheres chinesas e 53% entre as filipinas; as taxas de colesterol HDL (bom) baixo e triglicerídeos altos são mais altas entre mulheres indígenas asiáticas e filipinas; e a prevalência de diabetes tipo 2 é maior entre as mulheres no Sudeste Asiático. O nível de IMC para aumento do risco de diabetes tipo 2 é menor para os asiáticos do que para outros grupos raciais. Os asiático-americanos têm menos probabilidade de ter excesso de peso ou obesidade em comparação com outros grupos raciais; no entanto, com o mesmo IMC, eles têm taxas mais altas de pressão alta, doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2. Níveis mais altos de gordura corporal e a distribuição da gordura corporal podem explicar essas diferenças. Pesquisas recentes revelaram que os asiáticos geralmente têm uma maior porcentagem de gordura corporal do que pessoas brancas não hispânicas da mesma idade, sexo e índice de massa corporal. Além disso, estudos mostraram que chineses, filipinos e indianos asiáticos têm mais gordura abdominal em comparação com negros e brancos não hispânicos.

“Ao personalizar as estratégias de prevenção e tratamento de DCV para melhorar a saúde cardiovascular das mulheres, é improvável que uma abordagem de tamanho único seja bem-sucedida”, disse Mieres. “Devemos estar cientes da complexa interação de gênero, raça e etnia, bem como dos determinantes sociais da saúde e de como eles afetam o risco de doenças cardiovasculares e os resultados adversos para prevenir a futura morbidade e mortalidade por DCV”.

Diretrizes futuras de prevenção de doenças cardiovasculares podem ser fortalecidas pelo estabelecimento de recomendações de estilo de vida culturalmente específicas, adaptadas às normas e expectativas culturais que influenciam comportamentos, crenças e atitudes sobre dieta, atividade física e peso saudável, de acordo com a declaração. O Comitê de Redação pede iniciativas da comunidade, associações comunitárias religiosas e apoio de pares para promover um estilo de vida saudável para melhorar a prevenção primária de doenças cardiovasculares entre mulheres de grupos sub-representados. A declaração também recomendou mais pesquisas para abordar as lacunas em nosso conhecimento sobre os fatores de risco entre as mulheres, incluindo a coleta de dados específicos do subgrupo para cada raça e etnia.

Conclusão

A avaliação do risco de DCV em mulheres é multifacetada, indo além dos fatores de risco tradicionais para incluir fatores de risco biológicos específicos do sexo e incorporando raça e etnia e fatores não biológicos. O aumento do foco na abordagem dos níveis adversos de todos os fatores de risco de DCV entre mulheres de raças e etnias sub-representadas é necessário para prevenir a futura morbidade e morte por DCV.

Fatores sociais adversos, como acesso a cuidados de saúde, status de imigração, barreiras linguísticas, discriminação, aculturação e racismo ambiental (o impacto desproporcional dos riscos ambientais sobre pessoas de cor) são comuns em comunidades de raças e etnias sub-representadas e representam um problema significativo e desafio no diagnóstico de DCV e na aplicação de modalidades de tratamento.

Comunidade culturalmente sensível e educação de profissionais de saúde liderada por pares é uma etapa necessária na prevenção de DCV. O acesso equitativo a cuidados preventivos cardiovasculares baseados em evidências e aprovados por diretrizes deve estar disponível para todas as mulheres, independentemente de raça e etnia. Apesar dessa consciência, essas diretrizes não são igualmente incorporadas à prática, destacando um apelo à ação.

Leia a publicação na integra aqui (em inglês).