> Qual é a carga da endometriose?

Estima-se que a endometriose afete aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva. Séries de casos identificaram endometriose em 40-50% das mulheres e adolescentes com dor pélvica persistente e em 30-40% com infertilidade. A condição pode causar dismenorreia grave, dispareunia profunda e dor pélvica crônica, bem como sintomas intestinais e vesicais e fadiga.

A gravidade dos sintomas não se correlaciona com a extensão da endometriose; pacientes com doença significativa podem ser assintomáticos, aumentando o mistério dessa condição.

A endometriose pode envolver múltiplos sistemas de órgãos e os sintomas geralmente são crônicos, o que pode afetar a produtividade no trabalho e afetar significativamente a vida social, os relacionamentos íntimos e a saúde mental. Seus custos sociais são substanciais. A endometriose também afeta a fertilidade, alterando o ambiente peritoneal ou distorcendo a anatomia pélvica. Cerca de 30% das pacientes com endometriose têm dificuldade em conceber.

> Qual é a causa da endometriose?

Muitas teorias foram propostas para explicar o desenvolvimento da doença, mas nenhuma é definitiva. A mais aceita é que as células endometriais atingem a cavidade peritoneal por meio da menstruação retrógrada.

Em geral, essas células são rompidas e eliminadas. Acredita-se que a endometriose que se desenvolve a partir da alteração desse processo favorecida por fatores como adesão e proliferação celular, mutações somáticas, inflamação, esteroidogênese localizada, neurogênese e desregulação imunológica.

Células semelhantes ao endométrio podem se implantar fora do útero e responder à estimulação estrogênica dos ovários e das próprias células, levando à inflamação e consequente formação de cicatrizes e aderências.

Outras teorias incluem a metaplasia celômica, em que o tecido peritoneal normal (ou seja, mesotélio) é transformado em tecido semelhante ao endométrio devido à transição metaplásica ectópica. Postula-se que a endometriose extrapélvica se deve à disseminação hematogênica ou linfática.

> Quais fatores de risco conhecidos da endometriose?

Os fatores de risco para endometriose incluem baixo peso ao nascer, anomalias Müllerianas, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, aumento do fluxo menstrual, baixo índice de massa corporal e nuliparidade.

Pessoas com endometriose podem ter uma predisposição genética. Estudos com gêmeos mostraram uma hereditariedade de 50%, enquanto estudos epidemiológicos confirmaram um risco aumentado de doença de 3 a 15 vezes em parentes de primeiro grau de pacientes com endometriose.

Diferentes prevalências raciais e étnicas de endometriose diagnosticada foram relatadas. Uma revisão sistemática descobriu que as mulheres asiáticas tinham maior risco e as mulheres negras tinham menor risco de endometriose do que as mulheres brancas, mas essas estimativas podem refletir o viés relacionado ao acesso aos cuidados.

> Quais são os subtipos de endometriose e suas manifestações clínicas?

É importante reconhecer 3 subtipos de endometriose pélvica, pois podem afetar a apresentação dos sintomas e o método de diagnóstico. O subtipo mais comum é a endometriose peritoneal superficial, que consiste em lesões multicoloridas localizadas na superfície do peritônio. A endometriose ovariana é caracterizada pela presença de cistos espessos na região externa do ovário que pode, inclusive, causar alteração anatômica do órgão.

A endometriose profunda (anteriormente chamada de endometriose infiltrativa profunda) é identificada por lesões que se estendem além do peritônio. Essas lesões geralmente são nodulares e fibróticas e têm a capacidade de invadir órgãos pélvicos adjacentes, como retossigmoide, ureter ou bexiga.

Os subtipos podem se sobrepor; alguns pacientes podem ter mais de uma manifestação da doença ao mesmo tempo. A coexistência da endometriose ovariana e endometriose profunda é frequente; o achado de um endometrioma na ultrassonografia justifica uma investigação mais aprofundada, especialmente se a paciente relatar dor intensa.

A endometriose profunda tem a capacidade de causar danos aos órgãos-alvo, como insuficiência renal (devido à obstrução ureteral) ou obstrução intestinal, portanto, o diagnóstico e o tratamento oportunos são importantes. A apresentação clínica da endometriose extrapélvica é menos comum e pode ocorrer em locais como diafragma, caixa torácica e cicatrizes cirúrgicas.

Os sintomas da endometriose podem variar e mudar ao longo do tempo. A endometriose às vezes é diagnosticada incidentalmente durante cirurgias realizadas por outras indicações, em pacientes assintomáticas, independentemente do subtipo.

A maioria (90%) das pacientes sintomáticas apresenta dismenorreia secundária, que pode ser incapacitante e geralmente é o problema atual.

Isso pode ser diferenciado da dismenorreia primária, que geralmente é de duração mais curta e responde bem aos anti-inflamatórios não esteroides.

Dispareunia profunda (dor aguda na parte superior da vagina durante a relação sexual), dor pélvica crônica e infertilidade também são sintomas comuns e podem coexistir com a dismenorreia. Menos comumente, qualquer um desses 3 sintomas pode ser o principal problema de apresentação na ausência de dismenorréia.

A endometriose profunda que invade órgãos adjacentes pode causar sintomas no momento da menstruação, como disquezia, hematoquezia, disúria ou hematúria. Os implantes diafragmáticos ou torácicos podem causar dispneia cíclica, dor torácica, hemoptise e pneumotórax. Outros sintomas menos específicos, porém frequentes, são: dor e distensão abdominal, sangramento uterino anormal, lombalgia e fadiga. Dada a heterogeneidade dessa sintomatologia, é importante que os provedores tenham um alto índice de suspeita de endometriose.

> Qual é a história natural e o prognóstico da endometriose?

A história natural da doença foi observada por laparoscopia, repetida em 6-12 meses, em pacientes inscritos no grupo sem tratamento de 2 estudos randomizados que avaliaram o tratamento cirúrgico de pacientes com doença mínima a moderada.

A endometriose progrediu em 29% a 45% das pacientes, permaneceu inalterada em 33% a 42% e regrediu em 22% a 29%. Esta informação mudou a crença de longa data de que a endometriose é sempre progressiva.

A maioria das pacientes relata que seus sintomas começaram na adolescência e melhoraram na menopausa, embora algumas continuem a sentir dor após a menopausa. É provável que a melhora na menopausa se deva à falta de estimulação estrogênica.

Embora as terapias médicas e cirúrgicas atuais não sejam curativas, elas fornecem alívio considerável dos sintomas para muitas pacientes. No entanto, algumas pessoas com endometriose desenvolvem dor persistente mais complexa (apesar do tratamento completo).

Os mecanismos de sensibilização central na endometriose incluem redução da modulação dos sinais periféricos e sensibilização cruzada, levando a sintomas viscerais e estruturas somáticas.

O desenvolvimento de sensibilização central pode explicar a evolução da dor cíclica para dor pélvica e o desenvolvimento de outras condições. Em 2015, o National Institutes of Health reconheceu a entidade que se sobrepõe às condições de dor crônica como um grupo de condições de dor que frequentemente coexistem, ocorrem predominantemente em mulheres e provavelmente compartilham mecanismos imunológicos, neurais e endócrinos comuns.

A endometriose era uma dessas condições, juntamente com condições comumente coexistentes, como vulvodinia, síndrome do intestino irritável e síndrome da bexiga dolorosa. Outras condições de dor crônica sobrepostas incluem enxaqueca crônica, dor lombar, encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e distúrbios temporomandibulares.

Pacientes que não respondem ou que têm apenas uma resposta de curto prazo aos tratamentos de endometriose direcionados com condições de dor coexistentes podem ter desenvolvido uma sensibilização central ou processo de dor nociplástica. Evidências sugeriram que o tratamento precoce da endometriose e da dor associada pode diminuir o risco de desenvolver dor crônica, reforçando ainda mais a importância da avaliação e intervenção precoces.

> Como a endometriose é diagnosticada?

Apesar da pesquisa sobre biomarcadores, nenhum exame de sangue diagnostica com segurança a endometriose.

Por muito tempo se considerou que o padrão-ouro do diagnóstico após a visualização das lesões por laparoscopia é a confirmação histológica. No entanto, diretrizes recentes recomendaram um diagnóstico não cirúrgico (clínico) com base nos sintomas e nos achados do exame físico e de imagem. Essa mudança é resultado do reconhecimento de que a cirurgia não é considerada curativa e traz riscos, e que confiar na cirurgia para fazer o diagnóstico pode levar a um atraso inaceitavelmente longo (até 11 anos) entre o início dos sintomas e o início do tratamento adequado tratamento.

Outros fatores que contribuem para o atraso no diagnóstico, incluindo a variabilidade dos sintomas, a prestação de cuidados de saúde abaixo do ideal, a conscientização do paciente e o conhecimento dessa condição, o estigma em torno da discussão dos sintomas ginecológicos e a normalização social da dor nas mulheres. Para superar alguns desses fatores, os médicos rotineiramente perguntam sobre o ciclo menstrual e os sintomas associados à endometriose e seu impacto na qualidade de vida. O diagnóstico em adolescentes pode ser particularmente difícil, pois a dor acíclica é mais comum nessa população.

A história e o exame físico são essenciais para o diagnóstico da endometriose. Um estudo de caso-controle no Reino Unido com mais de 5.000 pacientes com endometriose descobriu que as pacientes eram mais propensas a ter dismenorreia, dispareunia ou sangramento pós-coito, dor abdominopélvica, menorragia e história de subfertilidade do que os controles.

Um exame pélvico pode ser muito desconfortável para um paciente com sintomas de dor pélvica e, em algumas circunstâncias, pode não ser possível. Deve ser realizado com consentimento informado e realizado gradualmente dependendo da tolerância em cada etapa (um dígito, depois bimanual, depois espéculo), com check-ups frequentes com o paciente.

Em pacientes com endometriose ovariana, o exame pode revelar massas anexiais ou um útero retrovertido fixo ou, em pacientes com endometriose profunda, um nódulo firme e palpável do fórnice vaginal posterior (correspondente ao fórnice pélvico posterior). Nódulos de fórnice vaginal posterior às vezes podem ser visualizados no exame especular, muitas vezes com coloração azulada. Em pacientes afetadas pela endometriose, a sensibilidade pode ser encontrada no fórnice vaginal posterior (correspondente aos ligamentos útero-sacros) ou no fórnice vaginal lateral (correspondente aos anexos).

O exame clínico tem baixa acurácia diagnóstica, portanto um exame normal não descarta a endometriose.

O exame pode ajudar a detectar outras possíveis causas de dor pélvica, como sensibilidade no assoalho pélvico (mialgia do assoalho pélvico) ou na base da bexiga (síndrome da bexiga dolorosa).

A imagem transvaginal é uma modalidade importante para o diagnóstico não cirúrgico. A investigação de primeira linha é a ultrassonografia, um exame barato e de fácil acesso. A ultrassonografia transvaginal básica, como realizada na maioria das unidades de ultrassom, pode ser usada para diagnosticar endometriose ovariana com alta precisão e também descartar outras patologias pélvicas.

Revisões sistemáticas demonstraram que a Ultrassonografia transvaginal avançada detecta endometriose profunda. Esse tipo de ultrassom é realizado por ultrassonografistas, radiologistas ou ginecologistas com interesse e treinamento especiais em imagens de endometriose.

Critérios para realizar e relatar ultrassonografia transvaginal para pacientes com suspeita de endometriose foram publicados e espera-se que sejam adotados por todos os ultrassonografistas. Se um exame pélvico ou ultrassom transvaginal não for possível ou aceitável para o paciente, um ultrassom transabdominal ou transretal pode ser realizado.

A ressonância magnética também pode ser utilizada para o diagnóstico de endometriose, pois apresenta sensibilidade e especificidade (>90%) semelhantes à ultrassonografia transvaginal avançada, embora sua acurácia seja afetada pelos protocolos utilizados e pela experiência do leitor. Ambas as modalidades são excelentes para detectar adenomiose, uma condição que comumente ocorre junto com a endometriose e também causa dismenorréia grave.

Os profissionais de saúde podem precisar entrar em contato com o radiologista local para descobrir qual modalidade de imagem está mais disponível em sua região para a detecção de endometriose profunda. Nenhuma modalidade de imagem pode detectar com segurança a endometriose peritoneal superficial; pode-se suspeitar com base em sintomas sugestivos de endometriose e sensibilidade do fórnice vaginal no exame pélvico. O diagnóstico definitivo só pode ser feito na cirurgia, mas as diretrizes recomendaram que o diagnóstico não seja baseado apenas na laparoscopia.

A recomendação atual de fornecer um diagnóstico clínico de endometriose com base em sintomas, sinais e imagens, sem a necessidade de confirmação patológica, é importante porque essa abordagem facilita a validação dos sintomas, capacita os médicos a iniciar o tratamento precocemente e fornece informações às pacientes sobre sua saúde, permitindo-lhes tomar decisões mais informadas sobre o seu tratamento. Fornecer tratamento de primeira linha com base em um diagnóstico clínico também reduz atrasos no tratamento e, portanto, diminui a probabilidade de sequelas de longo prazo.

> Como a endometriose deve ser tratada?

As opções de tratamento para pacientes com endometriose sintomática são terapias hormonais que suprimem a ovulação e a menstruação, cirurgia ou uma combinação de ambos. Modificações na dieta e no estilo de vida também podem ser úteis, mas não foram bem estudadas. As dietas que visam condições concomitantes, como a síndrome do intestino irritável e a síndrome da bexiga dolorosa, têm mais utilidade.

Profissionais de saúde não especializados devem se sentir capacitados para diagnosticar a endometriose e iniciar o tratamento. Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser uma primeira linha útil de tratamento para os sintomas da dismenorreia, mas nenhuma evidência sugere que melhorem os sintomas não menstruais.

Existem muitos hormônios que podem ser usados ​​para tratar a endometriose; todos têm eficácia comparável, de 60% a 80%, e são recomendados por diretrizes de prática clínica. No entanto, eles têm custos variáveis ​​e efeitos adversos. O objetivo da terapia hormonal é suprimir o ciclo menstrual, induzir amenorréia e, preferencialmente, interromper a ovulação quando dolorida.

As terapias hormonais são contraceptivas e, portanto, não são apropriadas para pacientes que estão tentando engravidar.

Terapias médicas não hormonais direcionadas às vias inflamatórias ou angiogênicas estão atualmente sendo exploradas, mas ainda não há nenhuma disponível.

A supressão hormonal pode ser obtida com contraceptivos combinados de estrogênio-progestogênio (cíclicos ou contínuos) ou medicamentos apenas com progestogênio (oral, injetável, implantes subcutâneos ou dispositivo intrauterino). As evidências apoiam sua eficácia nos sintomas da endometriose, e as diretrizes atuais os consideram opções aceitáveis ​​de primeira linha.

Duas revisões sistemáticas e uma revisão Cochrane (incluindo 5 ensaios clínicos randomizados) concluíram que a terapia hormonal combinada com contracepção reduz a dor associada à endometriose, incluindo dismenorreia, dor pélvica não cíclica e dispareunia, com melhora na qualidade de vida, em comparação com placebo. No entanto, essas revisões também observaram que os estudos eram de baixa qualidade, com alto risco de viés e curta duração de acompanhamento (3-11 meses).

A eficácia de vários progestágenos foi avaliada em uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática com foco no dienogest. Os progestágenos contínuos têm se mostrado eficazes para o tratamento da dor associada à endometriose, com efeitos adversos variáveis, não havendo evidência de maior eficácia de um progestágeno oral do que outro. Uma revisão sistemática comparando levonorgestrel combinado com um sistema intrauterino que libera agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) incluiu 5 estudos randomizados mostrando eficácia semelhante para alívio da dor associada à endometriose.

É necessário focar na paciente e escolher entre os tratamentos. As discussões devem incluir informações sobre fatores de risco individuais e preferências do paciente. Vários tratamentos podem ser necessários antes que seja encontrado um que forneça supressão do ciclo, com efeitos colaterais aceitáveis. Uma vez encontrado um medicamento eficaz de primeira linha, ele pode ser continuado por muitos anos.

As terapias de segunda linha incluem agonistas e antagonistas de GnRH, bem como inibidores de aromatase. Os agonistas de GnRH e, em doses mais altas, os antagonistas de GnRHb requerem terapia de reposição hormonal adicional para neutralizar os efeitos adversos do hipoestrogenismo grave. O uso de danazol oral, um andrógeno sintético, não é suportado atualmente devido a seus efeitos adversos.

As opções de tratamento de segunda linha geralmente são iniciadas por um ginecologista, especialmente quando a endometriose é confirmada por imagem ou cirurgia. O uso prolongado de agentes de segunda linha às vezes é necessário e, portanto, a administração contínua pode ser fornecida pelo prestador de cuidados primários.

O tratamento cirúrgico é indicado quando as terapias farmacológicas são contraindicadas (por exemplo, se a paciente planeja engravidar) ou não foram toleradas ou falharam em fornecer alívio adequado. A maioria das diretrizes internacionais considera que a melhor prática é uma abordagem minimamente invasiva com tratamento completo da doença.

Alguns pacientes podem escolher a cirurgia como primeira opção após serem informados sobre seus benefícios (incluindo benefícios de fertilidade, que são afetados por fatores como idade) e seus riscos e limitações, incluindo recorrência e persistência da doença, dor por outras causas. Para pacientes nas quais a endometriose causou obstrução ureteral ou intestinal, a única opção de tratamento pode ser a cirurgia.

A classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) distingue endometriose mínima, leve, moderada ou grave (estágios I-IV). Este sistema reflete a extensão da doença e distorção anatômica e se correlaciona com a complexidade cirúrgica. Em vez disso, está mal correlacionado com a intensidade da dor e a fertilidade.

O Endometriosis Fertility Index, uma ferramenta que combina o histórico da paciente, o estadiamento ASRM revisado e o estado anatômico dos anexos no final da cirurgia, provou ser confiável na previsão da probabilidade de conceber sem fertilização in vitro após a cirurgia.

No cenário de infertilidade, a cirurgia para endometriose peritoneal superficial ou endometriose ovariana pode melhorar a chance de concepção natural, mas deve ser equilibrada com outras opções, como tecnologias de reprodução assistida.

Uma revisão sistemática Cochrane concluiu que a cirurgia foi eficaz para os sintomas de dor, mas incluiu apenas 3 pequenos estudos randomizados com acompanhamento de 6 a 12 meses. Outras revisões sistemáticas mostraram uma taxa de persistência ou recorrência de 22% em 2 anos e 40-50% em 5 anos após a cirurgia.

O tratamento de pacientes com controle hormonal pós-operatório pode diminuir a taxa e a velocidade de recorrência dos sintomas de dor. Devido à complexidade cirúrgica e aos maiores riscos associados à cirurgia de endometriose profunda, a sua detecção em imagens permite um melhor planejamento da cirurgia e encaminhamento oportuno a cirurgiões ou centros especializados.

A histerectomia laparoscópica, com ou sem remoção de um ou ambos os ovários, também pode ser uma opção para pacientes selecionadas, como aquelas com dismenorreia contínua ou menstruação intensa, adenomiose ou recorrência da doença e que não desejam engravidar no futuro - após tratamento adequado aconselhamento sobre os benefícios e riscos.

A histerectomia com tratamento concomitante da endometriose tem melhores resultados no alívio da dor do que a cirurgia conservadora isolada, mas ainda não é curativa. A remoção de ambos os ovários causa menopausa cirúrgica prematura, com possíveis efeitos adversos na saúde dos ossos e do coração (baixa adesão à terapia de reposição hormonal) e fornece pouco alívio adicional da dor em comparação com a histerectomia isolada.

Em pacientes com dor complexa, o tratamento multidisciplinar da dor, baseado nas diretrizes atuais para o tratamento da dor pélvica crônica, pode melhorar a qualidade de vida. Isso pode incluir educação sobre dor, fisioterapia pélvica, terapia psicológica (como terapia cognitivo-comportamental, terapia de aceitação e compromisso ou terapia de atenção plena) e intervenções específicas para outros contribuintes da dor.

Foi reconhecido que a melhor prática para a dor crônica é ter um centro multidisciplinar, multimodal e focado na paciente. Os prestadores de cuidados primários muitas vezes desempenham um papel central na coordenação deste cuidado ou encaminhamento para um centro especializado.

> Quais pacientes devem ser encaminhadas a um ginecologista?

Se uma paciente apresentar sintomas e sinais de endometriose profunda ou se as investigações revelarem uma endometriose ovariana, ela deve ser encaminhada a um ginecologista para avaliação, que provavelmente solicitará exames de imagem adicionais, incluindo ressonância magnética pélvica ou ultrassonografia transvaginal avançada.

Dependendo do tempo de espera para consulta especializada ou resultados de imagem, pode ser apropriado solicitar os dois ao mesmo tempo e iniciar a terapia médica de primeira linha.

Pacientes com suspeita de endometriose peritoneal superficial que não respondem, têm contraindicações ou recusam opções terapêuticas de primeira linha para tratamento médico, e aquelas que estão tentando ativamente conceber ou têm infertilidade, também se beneficiariam da avaliação e tratamento ginecológico.

A endometriose é uma condição comum e complexa que pode causar sofrimento considerável e levar ao desenvolvimento de dor pélvica crônica, infertilidade ou lesão de órgãos-alvo. Seu reconhecimento e diagnóstico precoce são fundamentais para o tratamento oportuno.

Os prestadores de cuidados primários podem fazer um diagnóstico clínico de endometriose e iniciar o tratamento médico de primeira linha. Nos casos indicados, é importante encaminhar a um ginecologista para terapia hormonal de segunda linha ou cirurgia.

Tratamentos hormonais ou cirúrgicos podem proporcionar alívio dos sintomas e fazem parte de um plano de tratamento de longo prazo para esta condição crônica. Cuidados multidisciplinares podem ser necessários para tratar a dor persistente complexa.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti