Concussão cerebral é definida como “o evento neurofisiológico agudo relacionado a um impacto contundente ou outra energia mecânica aplicada à cabeça, pescoço ou corpo que resulta em comprometimento transitório da função neurológica”. Este termo é frequentemente definido de forma intercambiável com lesão cerebral traumática leve (mTBI, sua sigla em inglês) na literatura médica. 

Embora as pessoas frequentemente associem concussões a acidentes esportivos, isso representa apenas 20 a 30% dos eventos em geral. As pessoas mais jovens correm o maior risco. 

As pessoas com suspeita de concussão geralmente procuram um check-up imediato em um departamento de emergência. No entanto, outros se apresentarão inicialmente ao clínico geral local, às vezes vários dias ou semanas após a lesão, principalmente se apresentarem sintomas leves ou tardios. 
As concussões podem ser difíceis de reconhecer, pois os sintomas e sinais geralmente são sutis, inespecíficos e a combinação de sinais e sintomas pode variar substancialmente. Em geral, os sintomas/sinais de concussão podem ser divididos em três categorias principais: físicos, cognitivos e comportamentais/emocionais (Tabela 1). No entanto, nenhuma característica isolada ou combinada é específica, e muitas se sobrepõem àquelas observadas em outras condições ou contextos, por exemplo, hipoglicemia, intoxicação por álcool ou drogas. 

Tabela 1: Sintomas associados com a concussão cerebral 

> Investigando mais as suspeitas

Se houver suspeita de concussão, é necessário estabelecer um mecanismo plausível de lesão. 

Os pacientes devem ser solicitados a descrever qualquer acidente ou lesão recente com o máximo de detalhes possível, incluindo quando/onde ocorreu e o que aconteceu imediatamente após até o momento da consulta. 

Como a confusão e o comprometimento da memória de curto prazo são características comuns da concussão, essas informações podem ser derivadas de uma testemunha ocular do evento, por meio de um cuidador ou de um vídeo. 

Nenhum teste único é validado para avaliar pacientes com suspeita de concussão na ausência de uma pontuação inicial; em vez disso, uma variedade de testes geralmente faz parte da avaliação de triagem para identificar quaisquer déficits clínicos adicionais. Os exemplos incluem o Exame Motor Ocular Vestibular (VOMS; inclui testes de equilíbrio, visão e movimento) e a Avaliação Padronizada de Concussão (SACO; inclui questões relacionadas à memória e à função cognitiva). 

> Sinalizadores de alerta para avaliação de emergência 

Um exame clínico específico deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de concussão na atenção primária, incluindo avaliação de: 

Anormalidades neurológicas: procurando principalmente déficits motores ou sensoriais marcados associados aos nervos cranianos C1 - C8. 

Sensibilidade da coluna cervical à palpação e avaliação da amplitude de movimento. 

Fratura de crânio: um paciente com uma lesão óbvia no couro cabeludo geralmente já procurou atendimento médico; no entanto, considere a palpação para fraturas de crânio, particularmente fraturas deprimidas. 

> A apresentação pode ser atrasada em alguns pacientes 

Um equívoco comum em relação à concussão é que ela sempre tem um início agudo ou precoce, com sintomas surgindo minutos a horas após o evento causador. No entanto, a concussão às vezes pode se apresentar como uma lesão em evolução com características clínicas que mudam com o tempo, por exemplo, os sintomas podem ser mais sutis ou ausentes no início, mas se desenvolvem ou pioram após 48 a 72 horas. 

O consenso internacional atual é que a concussão ocorre como resultado de distúrbios funcionais e não de danos macroestruturais, por exemplo, hematomas, hemorragias, inchaços. Como resultado, a imagem não é necessária para diagnosticar uma concussão e só deve ser solicitada se houver suspeita de lesão cerebral traumática mais grave. 

Forças biomecânicas associadas (por exemplo, rápida aceleração/desaceleração, forças rotacionais) rompem a membrana celular e a integridade axonal, desencadeando uma cascata aguda de alterações neurometabólicas significativas. 

A força limite mínima necessária para causar uma concussão é desconhecida e difícil de quantificar, pois a lesão depende de variáveis de confusão; por exemplo, se a pessoa conseguiu ficar de pé antes do impacto ou se já teve concussões anteriores. 

O tempo pode ser um grande fator limitante em uma consulta de atenção primária. O BIST é uma ferramenta de triagem de concussão desenvolvida por um grupo de especialistas clínicos para uso em pessoas de oito anos de idade ou mais quando se apresentam para a atenção médica. A ferramenta leva em torno de seis minutos para ser concluída e abrange: detalhes do paciente, contexto da lesão, questões-chave de prognóstico, uma lista de verificação da gravidade dos sintomas e uma avaliação do impacto geral da lesão na qualidade de vida do paciente. 

Por que usar o BIST em vez de outras ferramentas como SCAT-5 e RPQ? Antes do desenvolvimento do BIST, as ferramentas de avaliação clínica mais amplamente utilizadas na atenção primária incluíam o SCAT-5 e o RPQ. Ambos cobrem pontuação de sintomas, avaliações neurocognitivas e físicas e questões de alerta. No entanto, nenhuma das ferramentas fornece orientação sobre a tomada de decisões sobre o caminho da atenção médica. 

> Diagnosticar uma concussão cerebral com base no julgamento clínico

Avaliações como o BIST devem ser aplicadas como ferramentas de apoio; eles não substituem o julgamento clínico e devem, idealmente, ser usados em conjunto com outras questões relevantes e avaliações neurocognitivas ou físicas (conforme necessário). Depois de descartar lesões cerebrais ou estruturais mais graves, um diagnóstico de concussão pode ser feito clinicamente, apoiado por evidências de um mecanismo plausível de lesão e sintomas/sinais relacionados ao comprometimento da função cerebral. 

Uma vez feito o diagnóstico, os médicos devem fornecer educação aos pacientes ou pais/responsáveis usando linguagem e exemplos que sejam compreensíveis para seu nível de alfabetização em saúde e culturalmente apropriados, incluindo: uma explicação do que é uma concussão, como isso deve ser tratado, expectativas para tempo de recuperação e metas funcionais realistas, além de garantia e informações sobre a próxima etapa de acompanhamento. 

Dados de ensaios clínicos randomizados (RCTs) mostraram que os pacientes que fazem repouso prolongado e estrito por cinco dias após uma concussão se recuperam mais lentamente do que aqueles que praticam qualquer forma de atividade física após 24 a 48 horas. 

A participação progressiva no exercício após um período inicial de descanso é proposta para auxiliar na recuperação por meio de vários mecanismos, como melhorar o fluxo sanguíneo cerebral e promover a produção de fator neurotrófico derivado do cérebro. 

> Gestão de sintomas específicos

Dor de cabeça ou outra dor: deve-se esperar que os sintomas de concussão desapareçam sem intervenção farmacológica. Se for necessária analgesia, prescreva paracetamol para alívio de curto prazo, mas alerte os pacientes de que o uso excessivo de analgésicos pode prolongar ou piorar as dores de cabeça associadas à concussão. 

Distúrbios do sono: As recomendações de primeira linha incluem, por exemplo, estabelecer uma hora regular para dormir, evitar longos cochilos durante o dia e não consumir alimentos ou bebidas com efeitos estimulantes antes de dormir. 

Os dados coletados mostraram que cerca de metade das pessoas se recupera dentro de duas semanas após a lesão e quase todas se recuperam dentro de dois meses. A boa adesão aos conselhos de gerenciamento e a educação eficaz sobre concussão melhoram o tempo de recuperação. 

Em um ambiente de clínica geral, a recuperação clínica da concussão pode ser definida como o paciente apresentando: sintomas mínimos não agravados pela atividade, resolução de quaisquer achados anormais no exame clínico, tolerância ao exercício e reintegração às atividades “normais”. 

Fatores de risco associados à recuperação prolongada: carga inicial de sintomas, concussões anteriores, condições de saúde mental pré-existentes, sexo feminino, sintomas semelhantes ou histórico de enxaqueca, faixas etárias mais jovens e mais velhas, pessoas com problemas de abuso de álcool e substâncias e predominância de sintomas vestibulares. 

Após o diagnóstico da concussão e o estabelecimento de um plano de recuperação, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados na atenção primária dentro de 7 a 10 dias para reavaliar seu estado clínico e ajustar seu protocolo de reabilitação. 

Uma das principais prioridades ao considerar um retorno ao trabalho, educação, esporte ou independência em geral é evitar novos eventos de lesão cerebral; qualquer retorno seguro ao “normal” deve envolver restrições e limitações apropriadas, que são eliminadas gradualmente com base na melhora sintomática documentada. 

> Volta ao trabalho

Um retorno precoce a alguma forma de compromisso vocacional após o período de descanso obrigatório de 24 a 48 horas deve ser uma prioridade para a maioria das pessoas empregadas que sofrem de concussão, assumindo que o ambiente de trabalho ou tarefas não os colocam ou outros em risco de lesões. 

> Volta à escola

Embora o esforço mental precoce possa piorar os sintomas em pessoas com concussão e potencialmente prolongar a recuperação, o retorno aos estudos não deve ser adiado por muito tempo. A maioria dos alunos deve poder voltar a estudar dentro de dois a quatro dias. 

> Volta ao esporte

Eles devem completar um período de 24 a 48 horas de descanso físico e mental antes de iniciar um retorno gradual ao esporte. A maioria recomenda evitar esportes de contato por pelo menos duas a três semanas, e alguns recomendam uma duração maior, por exemplo, no rugby. 

> Sintomas de concussão persistentes podem ocorrer em um pequeno número de pessoas.

A recuperação total pode ser esperada na maioria dos pacientes com concussão, no entanto, um pequeno número relatou sintomas persistentes que afetam seu funcionamento diário e qualidade de vida. 

Historicamente, a persistência dos sintomas por mais de três meses era chamada de "síndrome pós-concussão". No entanto, o uso desse termo é controverso porque os sintomas nem sempre se agrupam em um padrão previsível, não são específicos e o termo implica dano neuronal persistente (não suportado pela literatura). 

> Concussões recorrentes e risco de futuros déficits cognitivos ou neuropsicológicos

Embora tradicionalmente se pense que as concussões causam apenas mudanças comportamentais limitadas e transitórias, há evidências crescentes de uma associação entre sofrer múltiplas concussões e ter déficits cognitivos ou neuropsicológicos mais tarde na vida. Quando ocorrem alterações neurodegenerativas em um padrão progressivo específico, é chamado de encefalopatia traumática crônica (CTE). 

A pesquisa está em andamento sobre a relação entre múltiplas concussões e déficits cognitivos ou neuropsicológicos mais tarde na vida. 

Em jogadores de futebol profissional aposentados, aqueles que sofreram mais de três concussões apresentaram uma prevalência cinco vezes maior de comprometimento cognitivo leve diagnosticado e uma prevalência três vezes maior de problemas de memória significativos relatados em comparação com aqueles sem histórico de concussão. 

Uma análise prospectiva de veteranos militares dos EUA mostrou que aqueles que sofreram uma ou mais concussões (com ou sem inconsciência) tiveram mais que o dobro do risco de serem diagnosticados com demência. O risco foi maior naqueles que sofreram múltiplas concussões. 

Apesar dessas referências, atualmente não há evidências suficientes para definir uma relação causal entre múltiplas concussões e CTE. Esta entidade só pode ser diagnosticada de acordo com critérios patológicos específicos detectados em cérebros autopsiados; não há critérios clínicos validados para diagnosticá-la em uma pessoa viva.