A medida que las tecnologías evolucionan y las imágenes se vuelven más fáciles de obtener, el uso de la RNM en el DE va en aumento.

A menudo se piensa que esta modalidad de prueba ha sido infrautilizada debido a su disponibilidad limitada.

Datos recientes sugieren que EE. UU. tiene la mayor utilización de RNM en el mundo y el segundo mayor número de escáneres de RNM per cápita, después de Japón.

Con la continua mejora esperada de la tecnología de la RNM, es esencial comprender cuándo es apropiado su uso dentro del DE.

> Accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio

Al elegir una modalidad de diagnóstico por imágenes ante la sospecha de un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico (ACVI), el viejo adagio "el tiempo es cerebro" debe determinar qué modalidad de imagen se selecciona.

La sensibilidad media de la RNM para detectar una lesión isquémica aguda es del 93% mientras que la sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) dentro de las 12 horas posteriores al inicio es del 73-87%. La TC de cráneo sin contraste tiene una sensibilidad del 12% para el ACVI de menos de 3 horas de evolución.

La angiografía por TC tiene una sensibilidad del 83,2% y una especificidad del 95% en la evaluación del ACVI agudo. Respecto del ACVI agudo, la perfusión por TC tiene una sensibilidad del 82% y ninguna diferencia significativa entre los pacientes que fueron así estudiados dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas en comparación con los que se hicieron el estudio después de las 6 horas del inicio. Esto la convierte en una herramienta invaluable en el estudio de los ACV. Al decidir entre estas modalidades de imágenes en un escenario sensible al tiempo, son muchos los factores que deben guiar la toma de decisiones, incluida la facilidad de acceso y el tiempo que tardan en obtenerse los resultados de las imágenes.

En la mayoría de los casos, es probable que la RNM para un paciente con ACV se obtenga durante la hospitalización del paciente y no debe retrasar el manejo y la intervención en el DE.

> Trombosis del seno venoso cerebral (TSVC)

La TSVC se produce por un trombo que obstruye el flujo sanguíneo de las venas cerebrales y/o el seno dural. Esta falta de flujo sanguíneo puede conducir a un infarto cerebral. La oclusión del seno dural puede provocar una disminución de la absorción de líquido cefalorraquídeo y, por lo tanto, un aumento de la presión intracraneal.

Cuando la TSVC genera dudas, la utilización combinada de la RNM y la venografía por RNM es el método de evaluación preferido que ha reemplazado a la arteriografía endovascular más invasiva y a la angiografía por sustracción digital

venosa. Si bien la RNM venosa es la modalidad de imagen de elección, no está universalmente disponible. La venografía por TC está más disponible y brinda resultados comparables, con una sensibilidad del 95-100%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los datos están basados en estudios con muestras pequeñas. La sensibilidad de la RNNM venosa con imágenes ponderadas en T2 es del 90%.

La elección de la modalidad de imagen para la TSVC probablemente dependerá de la disponibilidad tanto de. Los equipos diagnósticos como del tiempo.

> Compresión no infecciosa de la médula espinal

La compresión de la médula espinal puede presentarse de varias formas, desde lesiones traumáticas con la compresión de fragmentos óseos hasta la compresión por tumores o hematomas. Cuando se sospecha una compresión neoplásica de la columna, la RNM puede identificar metástasis espinales en pacientes en los que las radiografías, las TC y las gammagrafías óseas no han sido reveladoras.

Los síntomas que pueden indicar la necesidad de una RNM incluyen dolor de espalda de inicio agudo o empeoramiento del dolor de espalda crónico combinado con signos de alarma, como debilidad en las extremidades, signo de Lhermitte, hiperreflexia e incontinencia intestinal o vesical.

La imagen estándar de oro para el diagnóstico de mielopatía espondilótica y compresión metastásica de a médula espinal es la RNM contrastada con gadolinio, que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%.

El estudio inicial de elección ante la sospecha de lesiones óseas en la columna vertebral es la TC sin contraste. Las reglas de decisión clínica, como la regla canadiense C-spine Rule o el National Emergency X-Radiography Utilization Study pueden ayudar a informar la decisión de obtener imágenes de la columna cervical. Si las imágenes en el contexto de un trauma están clínicamente indicadas, la TC sin contraste es la modalidad de primera línea, ya que es altamente sensible para identificar lesiones óseas.

La TC de columna cervical tiene una sensibilidad del 90,9% y una especificidad del 100%. Para la columna toracolumbar, la TC tiene una sensibilidad global del 98% y una especificidad del 97%.

La RNM es menos sensible y específica para las lesiones óseas por traumatismos agudos, con una sensibilidad del 76% para las líneas de fractura. El tiempo que lleva la obtención de la RNM también impide su uso en situaciones traumáticas agudas. Su utilidad en el trauma de la columna radica en la evaluación de las lesiones de los tejidos blandos que no se evalúan bien con las imágenes de la TC.

La RNM también es una herramienta valiosa para los pacientes con déficits neurológicos que no se explican por los hallazgos de la radiografía simple o la TC. La lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica se refiere a pacientes con signos clínicos (dolor, entumecimiento, parestesia) de una lesión postraumática de la médula espinal, sin evidencia radiográfica de fractura o desalineación en la radiografía o la TC.

La lesión de la médula espinal sin anormalidades radiográficas es más común en pacientes pediátricos debido a la laxitud de los ligamentos, pero también se observa en adultos. La afectación de la columna cervical es más común, pero la columna toracolumbar también puede verse afectada. En los pacientes con sospecha de lesión espinal traumática que tienen radiografías y TC negativas, la RNM es una herramienta valiosa para una evaluación adicional.

El SCE se produce debido a la compresión de las raíces nerviosas sacra y lumbar dentro del canal vertebral inferior, lo que provoca isquemia o infarto del tejido nervioso. Con frecuencia, esta condición se presenta con disfunción intestinal o vesical y anestesia en silla de montar. Es un diagnóstico clínico pero se debe realizar una RNM de emergencia con contraste, que es la prueba diagnóstica de elección para evaluar las posibles causas subyacentes del síndrome, ya que se trata de una emergencia quirúrgica.

En última instancia, si la obtención de la RNM provocara un retraso en la atención, es prudente discutir el plan de tratamiento con neurocirugía mientras se espera el resultado de la imagen.

Al evaluar la estenosis espinal, que es una causa posible del SCE, la sensibilidad de la RM es del 81-97% y la sensibilidad de la mielografía es del 67-78%. Si el paciente no puede someterse a la RNM (debido a intolerancia, dispositivos metálicos implantados, etc.), una alternativa es la mielografía por TC. Si la mielografía por RNM o TC pueden originar un retraso en la atención, se puede recurrir a la TC (aunque su sensibilidad y especificidad son limitadas para identificar las causas del SCE).

Para identificar la hernia discal, la TC tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 75%. Para la estenosis del canal espinal, la sensibilidad de la TC es del 87% con una especificidad del 75%. Si bien no es la modalidad ideal, una imagen de TC de rápida puede proporcionar al neurocirujano consultor una información vital mientras se espera una modalidad más definitiva.

La mielografía por TC generalmente la realiza un radiólogo e implica la inyección de material de contraste en el canal medular durante la toma de imágenes. Es probable que sea realizada en pacientes hospitalizados, ya que es un examen que requiere coordinación entre el personal especializado y el radiólogo. Si la toma de imágenes puede provocar un retraso en la atención, se debe solicitar la evaluación del cirujano de columna.

Las imágenes de rayos X tienen sensibilidad y especificidad bajas, de 43-75% y 75-83%, respectivamente. Durante las 2 primeras semanas tras el inicio de la infección, hasta el 80% de los pacientes con osteomielitis tienen radiografías normales. La sensibilidad y especificidad de la TC con contraste para la osteomielitis es del 67% y del 50%, respectivamente.

Si bien la RNM es más costosa que la TC, un estudio reciente halló que el uso de protocolos de RNM rápida para el ACVI agudo en el DE, dio como resultado la reducción de 18,7% en el costo directo total y una reducción del 17% en la duración de la internación hospitalaria.

Las consideraciones logísticas a tener en cuenta para determinar si se debe realizar una RNM en el DE incluyen el tiempo necesario para obtener el estudio y el hecho de que la RNM puede requerir que el paciente abandone el departamento, lo que puede no ser recomendable si el paciente está inestable, y puede acentuar las limitaciones del personal del DE. También se debe considerar la capacidad del paciente para tolerar el estudio.

La claustrofobia puede aumentar su ansiedad, lo que dificulta la obtención de las imágenes. Mientras los pacientes se someten a la RNM pueden requerir sedación, analgesia, ansiolíticos e incluso anestesia. Esto a menudo no es práctico en el entorno de urgencias. Otra consideración es la constitución corporal del paciente, ya que el tamaño de la abertura de la RNM normalmente oscila entre 60 y 80 cm de ancho y el peso máximo del paciente para la mesa de RNM suele oscilar entre los 250 y 300 kg.

Los implantes, como las articulaciones artificiales, las bombas de insulina o los neuroestimuladores, pueden impedir el uso de la RNM. Se destaca que los implantes fabricados en las últimas 3 décadas están hechos con material no ferromagnético, y generalmente están etiquetados como "seguros para IRM" o "condicionales para RNM". Esto significa que, para obtener la imagen, se deben cumplir condiciones de examen específicas.

La mayoría de las veces se debe a la presencia de un componente del implante débilmente ferromagnético. Estos escenarios requieren la coordinación con el departamento de radiología, los consultores y los fabricantes. A pesar de las etiquetas de seguridad o condicionales para la RNM, el calentamiento del metal durante la RNM aún puede causar lesiones, incluyendo quemaduras y dolor.

En los pacientes con un nivel de conciencia alterado o que no responden, se recomienda que antes de hacer la RNM se obtenga una radiografía simple para descartar la presencia de cuerpos extraños metálicos, implantes u otros dispositivos.

Las guías de práctica actuales para la RNM sin contraste no recomiendan consideraciones especiales durante el embarazo, ya que ninguna literatura actual ha demostrado efectos negativos en el desarrollo fetal.

Sin embargo, se recomienda que durante el embarazo solo sea obtenida en las siguientes situaciones: la información que se espera de la RMM; no puede ser obtenida mediante una ecografía; los resultados del estudio pueden afectar la atención de la paciente o del feto y el médico remitente no considera apropiado esperar a realizar el estudio hasta después del embarazo.

La RNM con contraste de gadolinio durante el embarazo se ha asociado con mayor riesgo de afecciones cutáneas, reumatológicas, inflamatorias o infiltrativas en el recién nacido, así como con mortinatalidad y muerte neonatal. En comparación, la TC durante el embarazo da como resultado mayor riesgo de cáncer para el feto debido a los efectos teratogénicos de la radiación ionizante.

La obtención de imágenes en embarazadas con sospecha de patología potencialmente mortal no debe ser retrasada ni suspendida por causa de su embarazo. La RNM es la modalidad de prueba más sensible para la identificación de cuerpos extraños metálicos. Sin embargo, según el material, la RM corre el riesgo de calentar y desplazar el material durante la exploración.

La RNM no debe ser realizada si hay confirmación o sospecha de un cuerpo extraño metálico, especialmente si se desconoce su composición.

Esto es muy importante si el cuerpo extraño está cerca de estructuras críticas, incluidos los ojos, el cerebro, la médula espinal, los nervios o los vasos grandes. Si el riesgo de calentamiento y migración durante la exploración se considera bajo, el beneficio clínico puede ser mayor al riesgo.

En la evaluación específica de un cuerpo extraño, la RNM no debe ser el examen inicial. Las imágenes de rayos X convencionales están ampliamente disponibles y proporcionan una elevada sensibilidad, mostrando hasta el 80% de todos los cuerpos extraños y hasta el 98% de cuerpos radiopacos, lo que convierte a la radiografía en una excelente evaluación de primera línea.

En caso de radiografías negativas y elevada sospecha clínica de cuerpo extraño, se debe considerar la TC o la ecografía. La TC es 15 veces más sensible que los rayos X y es la mejor modalidad para visualizar plástico, vidrio y piedra. Sin embargo, la TC es menos sensible que la ecografía para evaluar cuerpos extraños superficiales pequeños. La ecografía tiene una sensibilidad general del 72% y una especificidad del 92% para cuerpos extraños y es la mejor modalidad para visualizar cuerpos extraños de madera, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 96,7%.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti