La personalidad se refiere a un conjunto relativamente estable de tendencias en comportamientos, cogniciones y patrones emocionales, que en conjunto constituyen el carácter único de una persona. Una persona puede, por ejemplo, ser descripta como extrovertida, extravagante y dominante, mientras que otra puede ser descripta como introvertida, tímida y sumisa.

Las personas suelen tener una percepción relativamente buena de quiénes son con respecto a estas características. Son conscientes del efecto de su personalidad en los demás y de cómo el entorno les da forma. Esta conciencia ayuda a las personas a tomar decisiones y gestionar sus relaciones. En algunas personas, sin embargo, las tendencias en comportamientos, cogniciones y patrones emocionales son extremas y desadaptativas, indicadas por problemas en la autorregulación y relaciones inestables, con una capacidad comprometida para desempeñarse en el trabajo o en la escuela. Desde un punto de vista psiquiátrico, tales personas pueden tener un trastorno de personalidad.

Existen dos sistemas de clasificación paralelos para los trastornos de la personalidad en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5).¹ La sección II del DSM-5, que contiene criterios diagnósticos y códigos para los trastornos mentales, mantiene la tradición de ediciones anteriores, considerando los trastornos de la personalidad como entidades discretas y categóricas.

Se describen diez categorías de trastornos: trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, borderline, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo. Las características predominantes de cada trastorno de la personalidad se resumen en la Tabla 1. Este sistema ha sido criticado debido a la evidencia de la continuidad entre personalidades normales y anormales, la heterogeneidad dentro de las categorías de trastornos de la personalidad, una alta co-ocurrencia entre los trastornos de la personalidad, una alta prevalencia de trastorno de personalidad no especificado, umbrales de diagnóstico arbitrarios y una capacidad clínica restringida para predecir la eficacia del tratamiento.^2,3

Además, los estudios han cuestionado la validez de las 10 categorías de trastornos de personalidad, lo que lleva a la opinión de que no puede considerarse algo que una persona tiene o no tiene, sino que el funcionamiento de la personalidad puede describirse a lo largo de una gravedad continua.^2-5 Por lo tanto, en la Sección III del DSM-5, se ha propuesto un sistema alternativo para diagnosticar los trastornos de la personalidad aprobado, como se resume en la Tabla 2.

En lugar de ver los trastornos de la personalidad como entidades categóricas, este sistema, denominado modelo alternativo para los trastornos de la personalidad, propone una combinación de enfoques categóricos y “dimensionales”, formando un esquema diagnóstico híbrido.

El enfoque dimensional reconoce las diferencias individuales en la manifestación de los rasgos de personalidad, de leves a moderados y severos, con dimensiones subyacentes (constructos) que explican los altos niveles de superposición entre los trastornos de personalidad. Por ejemplo, las 10 categorías de trastornos de la personalidad implican problemas de autorregulación y mantenimiento de relaciones estables y, por lo tanto, tiene sentido identificar un constructo unificador que permita un diagnóstico más parsimonioso. Sobre la base del modelo alternativo para los trastornos de la personalidad, el médico primero evalúa la dimensión subyacente compartida por todos los trastornos de la personalidad (criterio A): funcionamiento autónomo desadaptativo (lo que significa identidad y autodirección desordenados) y funcionamiento interpersonal (lo que significa empatía e intimidad desordenadas).

A continuación, el clínico evalúa la gravedad de los rasgos de personalidad patológicos en cinco dominios de rasgos desadaptativos (criterio B): afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo. En un tercer paso, el médico tiene la opción de especificar una de las seis categorías discretas de trastornos de la personalidad: esquizotípico, antisocial, límite, narcisista, evitativo y obsesivo-compulsivo. Los otros cuatro trastornos que estaban en la categorización tradicional (trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente) no se mantuvieron en el modelo alternativo para los trastornos de la personalidad debido a la insuficiencia de datos para validarlos como entidades distintas.^6-8

Se proporciona otra perspectiva por el esquema de diagnóstico para el trastorno de personalidad en la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11),^9,10 avalado por la Organización Mundial de la Salud. Este esquema, que también se resume en la Tabla 2, refleja el modelo alternativo para los trastornos de la personalidad en su evaluación inicial de los criterios de funcionamiento autónomo desadaptativo y funcionamiento interpersonal, así como su uso de los dominios de rasgos desadaptativos, pero la CIE-11 descarta todas las categorías tradicionales de trastornos de la personalidad excepto el trastorno límite de la personalidad (TLP). Esta categoría se ha mantenido como especificador con el fin de dar tiempo a los servicios de salud mental para ajustar sus sistemas al modelo dimensional, después de lo cual se espera que se elimine el especificador TLP.

Aunque la transición a un modelo alternativo para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad cuenta con el apoyo de las comunidades clínicas y de investigación,^4,11 la literatura sobre el tratamiento todavía se centra predominantemente en el enfoque categórico. La evidencia de más alta calidad para varios tratamientos se refiere al TLP, que es el trastorno de personalidad diagnosticado con mayor frecuencia en entornos clínicos^12-14 y el trastorno de personalidad más investigado.^15,16

También hay apoyo para la idea de que el TLP representa características de disfunción de la personalidad que se comparten en todas las manifestaciones del trastorno de la personalidad,^17,18 lo que significa que la información sobre el TLP puede ser relevante para todos los demás trastornos de la personalidad. Esta revisión, por lo tanto, se enfoca predominantemente en el TLP, con perspectiva proporcionada al considerar las otras cinco categorías de trastornos que se han retenido en el modelo alternativo.

Un metanálisis ha sugerido que el TLP tiene una prevalencia puntual comunitaria de 0,7 a 2,7 %,¹⁹ que es similar a la prevalencia de otros trastornos de la personalidad en la población general. Una revisión sistemática ha estimado que la prevalencia media del TLP es del 22,4 % entre los pacientes hospitalizados en unidades psiquiátricas y del 11,8 % entre los pacientes en entornos psiquiátricos ambulatorios.²⁰

Algunos estudios han sugerido que las tasas de TLP son más altas que las tasas de otros trastornos de la personalidad. Además, los análisis han sugerido que hasta la mitad de los pacientes psiquiátricos pueden cumplir los criterios de un trastorno de la personalidad.^{21, 22} Se carece de datos sobre la prevalencia de los trastornos de personalidad entre los adolescentes, a excepción del TLP, que se ha informado que tiene una prevalencia del 11 % entre los adolescentes en entornos psiquiátricos ambulatorios.²³ La tasa de TLP entre los adolescentes en entornos psiquiátricos hospitalizados es generalmente más alta que la tasa entre adultos, con dos estudios que muestran prevalencias del 35,6% y 32,8%.^24,25

Se sabe menos sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad en atención primaria porque no se evalúan de forma rutinaria en este ámbito. Un diagnóstico erróneo de trastorno de la personalidad en un entorno de atención primaria puede tener graves consecuencias, dados los riesgos asociados de suicidio (2 a 5 % entre las personas con TLP)²⁶ y deterioro del funcionamiento social²⁰ y la alta carga de sufrimiento personal, costos de atención médica, y pérdida de productividad.^27-29

Los estudios de prevalencia de los trastornos de la personalidad han sugerido que la tasa entre los hombres es similar a la tasa entre las mujeres en la población general,¹⁹ pero en entornos psiquiátricos clínicos, la prevalencia ha sido mayor entre las mujeres, con poca evidencia que sugiere que esto es el resultado de un sesgo de género en la evaluación.³⁰ Aunque la mayoría de los estudios de prevalencia no han mostrado diferencias raciales o étnicas sistemáticas, algunos estudios están abordando este problema.²⁰

Los criterios de diagnóstico para los trastornos de la personalidad se evalúan a través de una entrevista realizada por un médico, que puede complementarse con entrevistas semi estructuradas o medidas informadas por el paciente. Varias de estas medidas también se pueden utilizar para evaluar a los pacientes en busca de otros trastornos de la personalidad. Además, el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud tiene una batería de medidas informadas por pacientes que pueden usarse para evaluar los resultados de los trastornos de la personalidad.³¹

El TLP se caracteriza por un patrón generalizado de regulación emocional inadecuada, un pobre o incoherente sentido de sí mismo y de la identidad, y relaciones interpersonales desordenadas.³²

El trastorno se incluyó por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, publicado en 1980.³³ De acuerdo con la Sección II del DSM-5, el diagnóstico de TLP puede establecerse cuando un adulto o adolescente cumple al menos cinco de los nueve criterios diagnósticos, enumerados en la Tabla 3.

La coexistencia de trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales es frecuente. Por ejemplo, un análisis de datos de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas mostró que entre los pacientes con TLP, la prevalencia de por vida de los trastornos de ansiedad es del 84,5 %, los trastornos del estado de ánimo del 82,7 % y los trastornos por consumo de sustancias del 78,2 %.¹⁴ También se han informado altas tasas de trastorno por estrés postraumático (30,2 %), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (33,7 %), trastorno bipolar I (21,6 %), trastorno bipolar II (37,7 %) y trastornos somáticos entre pacientes con TLP.³²

La superposición del TLP con otros trastornos psiquiátricos y con otros trastornos de la personalidad apoya la idea de que hay características compartidas por todos estos trastornos, incluidas las características del comportamiento de internalización (p. ej., depresión, ansiedad y trastornos relacionados con el estrés) y el comportamiento de externalización (p. ej., uso de sustancias y comportamiento antisocial).³⁴

Durante décadas, se pensó que los trastornos de la personalidad no podían diagnosticarse en la adolescencia. Quienes se oponen al diagnóstico temprano argumentaron que la personalidad aún no era lo suficientemente estable como para justificar cualquier diagnóstico, y sería estigmatizante diagnosticar un trastorno de personalidad en una persona joven. Sin embargo, investigaciones empíricas más recientes sobre el TLP han alterado este punto de vista.³⁵

Existe evidencia de que el TLP en adolescentes es un síndrome coherente,³⁶ que se dispone de medidas válidas y confiables de este síndrome,^37,38 que está separado de otros trastornos en curso y resultado,^39,40 y que es similar al TLP en adultos con respecto a la prevalencia,⁴¹ la estabilidad,⁴² y los factores de riesgo.⁴³ También hay apoyo preliminar para la eficacia del tratamiento del TLP en adolescentes, aunque se necesitan más estudios.⁴⁴

La adolescencia es un período de riesgo para la aparición de trastornos de la personalidad, y los grupos de defensa han logrado avances en la desestigmatización de estos trastornos en adultos y adolescentes, así como en la promoción de la prevención y la intervención temprana.⁴⁵ Dado que la estabilidad de la personalidad aumenta con la edad, puede tener sentido intervenir temprano, cuando la personalidad es más maleable, pero esto no se ha establecido empíricamente.

Los estudios prospectivos de cohortes han mostrado diferentes tasas de estabilidad del diagnóstico de TLP (es decir, la presencia constante de TLP) desde la adolescencia hasta la edad adulta, y la tasa de estabilidad depende de cómo se mida el trastorno.³² Las tasas de estabilidad para el rango categórico de diagnóstico van de 14 a 40%. Estudios de seguimiento naturalista han demostrado que la gravedad del TLP disminuye con el tiempo, con una tasa de remisión media del 60 %.²⁶ Por el contrario, cuando los rasgos del TLP se cuentan dimensionalmente en lugar de categóricamente, la estabilidad promedio del diagnóstico a lo largo del tiempo es mayor, con estimaciones de 39 a 59%.

Cuando se compara la clasificación de una persona en términos del nivel de rasgos del TLP con la clasificación de otras personas de la misma edad, se informa que la estabilidad del TLP ha sido aún mayor (53 a 73%). Las bajas tasas de estabilidad para el diagnóstico categórico, junto con los resultados del tratamiento, han desafiado la noción de que el TLP es un trastorno intratable e intratable. Sin embargo, incluso cuando un paciente ya no cumple con el umbral clínico (es decir, cinco de nueve criterios) para el TLP y se considera que el trastorno está en remisión, el deterioro funcional persiste.

Los estudios en gemelos han sugerido que el TLP es hereditario en aproximadamente un 55 %.⁴⁶ Aunque los datos sobre otros trastornos de la personalidad son escasos, algunos informes han sugerido una heredabilidad moderada.⁴⁷ Los modelos teóricos del desarrollo de los trastornos de la personalidad se basan en la idea de que existen interacciones entre las predisposiciones biológicas y los factores ambientales.^48,49

De acuerdo con estos modelos, los niños que nacen con un temperamento sensible y que se crían en familias en las que los cuidadores luchan por satisfacer las necesidades de los niños, las necesidades emocionales corren un mayor riesgo de desarrollar trastornos de personalidad,^46,50-55 y los estudios prospectivos han demostrado que la crianza dura o insensible, la negligencia emocional, el maltrato físico o sexual y la victimización por intimidación están asociados con el desarrollo de trastornos de personalidad.⁴³ La especificidad de estos factores de riesgo y el papel del temperamento del niño en la evocación de comportamientos de crianza no están claros.

Faltan datos sobre los factores fisiológicos asociados con los trastornos de la personalidad para la mayoría de las condiciones. Sin embargo, los estudios transversales sugieren que existen correlatos del TLP en tres dominios.

Primero, un metanálisis mostró que, en comparación con las personas sanas o deprimidas, las personas con TLP tienen hiperreactividad de la amígdala pronunciada en respuesta a los estímulos emocionales negativos que se han asociado con la desregulación emocional. Sin embargo, las personas con trastorno de estrés postraumático tienen una hiperreactividad de la amígdala aún más pronunciada que aquellas con TLP, ⁵⁶ lo que indica que estos hallazgos pueden no ser específicos. Este metanálisis también mostró que los pacientes con TLP tienen una mayor activación de la circunvolución cingulada medial durante el procesamiento de estímulos emocionales negativos.

En segundo lugar, un metanálisis mostró que, en comparación con los controles sanos y las personas con otros trastornos de la personalidad, las personas con TLP tienen anomalías en las respuestas al estrés, indicadas por una producción continua de cortisol y una respuesta atenuada del cortisol al estrés. Aunque estos estudios han sido generalmente de baja calidad, apuntan a las direcciones para la investigación sobre el funcionamiento del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y el TLP.⁵⁷

En tercer lugar, las personas con TLP tienen hallazgos anormales en las neuroimágenes funcionales en áreas del cerebro asociadas con la cognición social, auto funcionamiento y funcionamiento de la identidad. Tales áreas incluyen regiones de las cortezas órbito-frontal, prefrontal medial y cingulada anterior; regiones del precúneo y la corteza cingulada posterior; regiones cortical y subcortical de los lóbulos temporales, incluida la amígdala; y las cortezas sensoriales del somato.⁵⁸ Estos hallazgos pueden no ser específicos del TLP y requieren replicación.

Se han realizado pocos ensayos aleatorizados de trastornos específicos de tratamiento para los trastornos de la personalidad esquizotípicos, antisociales, narcisistas, evitativos y obsesivo-compulsivos. Sin embargo, se han desarrollado protocolos de tratamiento para el TLP y se han realizado varios ensayos controlados aleatorios para evaluarlos. Aunque los medicamentos psicotrópicos, como los estabilizadores del estado de ánimo, los agentes antidepresivos y los medicamentos antipsicóticos, se recetan de forma rutinaria a las personas con TLP, las agencias reguladoras no han aprobado ningún medicamento para el tratamiento del TLP, y el efecto de los medicamentos es incierto.

La farmacoterapia se ha utilizado para aliviar los síntomas de trastornos coexistentes, como la depresión, la ansiedad, la impulsividad y la psicosis, con poca evidencia de que aborden los síntomas específicos del TLP.³²

Una revisión Cochrane⁵⁹ y las guías nacionales de tratamiento^{60, 61} sugieren que la psicoterapia puede ser un enfoque eficaz para el tratamiento del TLP. La revisión Cochrane incluyó ensayos controlados aleatorios de psicoterapia que reclutaron un total de 4507 pacientes, predominantemente mujeres de 15 a 46 años de edad en entornos ambulatorios, con tratamiento que duró solo hasta 36 meses. En comparación con el tratamiento habitual, la psicoterapia tuvo efectos moderados pero clínicamente relevantes sobre la gravedad de los síntomas, las autolesiones, las tendencias suicidas y el deterioro del funcionamiento psicosocial (enumerados en orden de efectividad aproximadamente decreciente). Aunque se han evaluado aproximadamente 16 tipos diferentes de psicoterapia para el tratamiento del TLP, un tercio de los ensayos han usado terapia conductual dialéctica,⁶² seguida en frecuencia por ensayos de terapia basada en la mentalización.⁶³

La terapia conductual dialéctica tiene como objetivo reducir la desregulación emocional al discutir y construir habilidades de regulación emocional. El objetivo de la terapia basada en la mentalización es ayudar a los pacientes a ver los problemas y sus interpretaciones de las interacciones desde múltiples perspectivas, con el objetivo de mejorar la autorregulación y la calidad de las relaciones interpersonales.

Otros enfoques de tratamiento, con menos ensayos, incluyen un buen manejo psiquiátrico para el TLP, ^64,65 terapia centrada en esquemas, ⁶⁶ psicoterapia centrada en la transferencia, ⁶⁷ y Entrenamiento de Sistemas para la Previsibilidad Emocional y Resolución de Problemas (STEPPS),⁶⁸ todos los cuales tienen adherentes, pero no son tan ampliamente aceptados como la terapia conductual dialéctica y la terapia basada en la mentalización.

Se necesitan tratamientos económicos que requieran menos sesiones de psicoterapia y más cortas impartidas por profesionales de la salud mental menos especializados, ya que los enfoques actuales requieren recursos considerables y la participación del paciente. Aunque los beneficios de la prevención y la intervención temprana son generalmente aceptados, pocos ensayos controlados aleatorios de alta calidad se han centrado en los trastornos de la personalidad en los adolescentes.

El campo está en transición y continúa lidiando con la cuestión de si un sistema categórico de diagnóstico de trastornos de la personalidad o un modelo dimensional es más beneficioso para los pacientes.

La falta de datos sobre los resultados del tratamiento para muchos de los trastornos de la personalidad, así como de datos sobre el modelo alternativo para los trastornos de la personalidad, ha dificultado sacar conclusiones sobre el valor de varios tratamientos. La comprensión de los trastornos de la personalidad continúa evolucionando.