Desde 1998 hasta 2013, las hospitalizaciones por celulitis se duplicaron y los costos aumentaron casi 120%. La celulitis puede ser difícil de identificar dado sus numerosos imitadores clínicos y la falta de una prueba diagnóstica estándar de oro. La imposibilidad de confirmar las potenciales causas microbiológicas puede complicar aún más el manejo.

La celulitis es una infección cutánea generalmente precipitada por la entrada de bacterias a través de una fisura en la barrera de la piel. La causa más común de celulitis no purulenta es el Streptococcus pyogenes. Esta celulitis se caracteriza por no presentar pústulas o drenaje purulento.

La celulitis no purulenta no tiene una herida cultivable. El Staphylococcus aureus también puede causar celulitis no purulenta y es la causa más común de celulitis purulenta. La celulitis puede estar causada por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o sensible a la meticilina (MSSA), por sus siglas en inglés), el cual puede ser difícil de distinguir clínicamente sin un cultivo de las heridas y las pruebas de sensibilidad, y tiene implicancias para la selección de antibióticos.

La incidencia de SARM ha ido en aumento en las comunidades, y muchos pacientes con infección por SARM no tienen ningún factor de riesgo. Por otra parte, los factores de riesgo para la colonización de SARM son: uso previo de antibióticos, hospitalización o cirugía recientes, residencia prolongada en un servicio, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas inyectables, encarcelamiento, servicio militar, compartir equipo deportivo y maquinillas de afeitar.

Otros patógenos potenciales son más raros y deben ser considerados en función del contexto clínico. La celulitis en el sitio de mordedura de un perro o gato puede deberse a Pasteurella, Neisseria o Fusobacterium, mientras que los organismos a considerar en las mordeduras humanas son Eikenella corrodens o Veillonello. La celulitis en el contexto de una lesión acuática puede incluir Vibrio, Aeromonas o Mycobacterium.

En pacientes inmunodeprimidos es importante investigar la etiología cuando sea posible, incluidas las causas no bacterianas. Helicobacter cinaedi puede causar celulitis en pacientes con infección por VIH o con antecedentes recientes de quimioterapia. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico son susceptibles a la celulitis por Streptococcus pneumoniae. La historia clínica es importante para dilucidar cuál puede ser el organismo causal de la celulitis infecciosa y para la selección del tratamiento antibiótico.

Los factores que predisponen a la celulitis infecciosa incluyen la edad avanzada, la obesidad, el edema de la pierna y la celulitis infecciosa previa. Particularmente el linfedema puede albergar crecimiento bacteriano.  Un estudio retrospectivo de más de 165.000 ingresos hospitalarios por linfedema o celulitis halló que el 92% de los casos estaban relacionados con celulitis.

El linfedema, la insuficiencia venosa y la enfermedad vascular han demostrado ser predictivos de la recurrencia de la celulitis.

Por otra parte, la interrupción de la función de barrera de la piel debida a heridas crónicas, infección o trauma es un factor de riesgo modificable importante cuyo manejo apropiado mejora los resultados.

La celulitis suele presentarse con eritema mal delimitado, edema, dolor a la palpación y calor de la piel afectada.

Figura 1. Celulitis de las extremidades inferiores. Placa eritematosa brillante, sensible y caliente en la extremidad inferior izquierda sugestiva de celulitis.

La erisipela puede considerarse un tipo de celulitis que afecta la dermis superficial y cursa con eritema bien delimitado. La presentación clínica de la celulitis a menudo se distingue por la presencia o ausencia de purulencia. Puede complicarse con la formación de abscesos cutáneos, una colección de pus cercada en el espacio subcutáneo que puede requerir la intervención quirúrgica.

Otros hallazgos pueden ser linfangitis, linfadenopatías, vesiculación o ampollas. A veces hay fiebre, con una estimación muy amplia de la incidencia desde aproximada 22% a 77%, dependiendo del entorno clínico del estudio realizado.

La celulitis puede afectar cualquier zona del cuerpo aunque las extremidades inferiores son el sitio de infección más frecuente en los adultos.

Un estudio retrospectivo que evaluó específicamente la celulitis de la extremidad inferior desarrolló el puntaje de celulitis ALT-70 y demostró que los factores clínicos de la celulitis unilateral (+3, si es verdadero), edad ≥70 años (+2, si es verdadero), leucocitosis ≥10,000/µl (+1, si es verdadero) y taquicardia ≥9 0 latidos/min (+1, si es verdadero) fueron predictivos de celulitis verdadera.

El puntaje de celulitis ALT-70 tiene un valor predictivo positivo >82% para predecir la celulitis verdadera, si los puntajes calculados son ≥ 5. Esta puede ser una herramienta valiosa para los médicos cuando evalúan la celulitis de las extremidades inferiores.

A menudo, la celulitis no se presenta con características sobresalientes en la evaluación de laboratorio y, en general, no se requieren análisis de sangre cuando se evalúa a los pacientes con celulitis no complicada o sin comorbilidades. Los hallazgos tienden a ser inespecíficos y pueden mostrar leucocitosis en menos del 50% de los pacientes mientras que los marcadores inflamatorios están elevados. Si la celulitis es purulenta, las pautas de 2014 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan una tinción de Gram y cultivo.

No se recomienda el cultivo de heridas en pacientes con celulitis no purulenta dada la falta de una fuente cultivable a partir de muestras de piel desnuda. Por otra parte, la IDSA solo recomienda hemocultivos en pacientes inmunocomprometidos, malignidad, signos de infección sistémica o mordeduras de animales. En pacientes febriles con neutropenia recomienda la adquisición de imágenes radiológicas.

Un estudio retrospectivo de pacientes con celulitis no complicada halló que la mayoría de ellos fueron evaluados mediante radiografías y hemocultivos sin cumplir con los criterios de la IDSA. La evaluación tuvo baja utilidad clínica, rara vez motivó un cambio de tratamiento y generó un costo anual innecesario considerable.

La celulitis tiene muchos imitadores clínicos. La tasa de diagnóstico erróneo de celulitis ha sido estimada en casi 30%, con algunas estimaciones de hasta el 74%. La anamnesis y el examen clínico exhaustivos pueden ayudar a distinguir la celulitis de sus imitadores clínicos. Si los pacientes con celulitis no mejoran con la terapia adecuada o exhiben características que no son las de la celulitis, como hallazgos bilaterales o simétricos, es importante considerar diagnósticos alternativos.

La dermatitis por estasis es una afección inflamatoria de la piel de las extremidades inferiores que ocurre en pacientes con insuficiencia venosa crónica. Es un imitador clínico común de la celulitis que muchas veces se puede descartar dada su presentación bilateral en ausencia de trauma, aunque rara vez puede presentarse unilateralmente según la variación anatómica de la vena o la lesión en la pierna. La mejoría con compresión y elevación de las piernas y el tratamiento con corticoides tópicos favorecen el diagnóstico de dermatitis por estasis descartando el de celulitis.

La dermatitis de contacto es una respuesta inflamatoria de la piel a un irritante o alérgeno; hasta el 80% de los casos tienden a deberse a un irritante. Una característica que distingue la celulitis de la dermatitis de contacto es el síntoma de prurito, aunque en casos severos puede haber dolor. Aunque la celulitis y la dermatitis de contacto pueden presentarse con eritema, la dermatitis de contacto puede distribuirse siguiendo una forma o patrón geométrico debido al agente desencadenante.

La etiología se puede aclarar haciendo una historia exhaustiva que investigue los posibles desencadenantes, como detergentes, jabones, plantas o fragancias. Si la etiología es alergénica, las pruebas de parche pueden aclarar el agente ofensor. Los pilares del manejo son la eliminación del agente desencadenante, el tratamiento de la piel con corticosteroides tópicos, y del prurito con antihistamínicos.

Es importante descartar la infección necrotizante de los tejidos blandos (como la celulitis necrotizante y la fascitis necrotizante) , dada su gravedad y elevada tasa de mortalidad. Los pacientes con signos de toxicidad sistémica, eritema rápidamente progresivo o púrpura, y el dolor desproporcionado en el examen físico requieren evaluación quirúrgica y tratamiento antibiótico inmediatos.

Específicamente, para detectar la fascitis necrotizante cuando la sospecha clínica inicial no es lo suficientemente firme como para justifican una exploración quirúrgica inmediata, el puntaje Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC, por sus siglas en inglés) (Indicador de Riesgo de Laboratorio para la fascitis necrotizante) incorpora los niveles de proteína C reactiva; recuento de leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa. Un metanálisis demostró que un LRINEC ≥ 8 tuvo una especificidad del 94,9% para detectar la fascitis necrotizante.

Durante varias décadas, comúnmente se usó el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) para definir la gravedad de la sepsis y categorizar la gravedad de la celulitis. El puntaje incorpora temperatura >38ºC o <36ºC; frecuencia cardiaca >90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o presión parcial de dióxido de carbono <32 mm Hg, y leucocitos >12.000/mm³, <4000/mm³, o >10% de bandas inmaduras.

La celulitis leve se caracteriza por no presentar signos de infección sistémica. La celulitis moderada se caracteriza por cumplir con 1 o 2 criterios SIRS. La celulitis es grave si cumple con ≥2 criterios SIRS más hipotensión, inmunocompromiso o progresión rápida.

La celulitis leve generalmente se trata con antibióticos orales y la celulitis grave con antibióticos intravenosos. La celulitis moderada se puede tratar con antibióticos orales o intravenosos dependiendo de si cumple con 1 o 2 criterios SIRS. Sin embargo, el puntaje Quick Sequential [sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA) se ha convertido en el nuevo estándar para la evaluación el riesgo de sepsis.

Se puntúa por frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones/min; alteración de la actividad mental, que se puede evaluar con la escala de coma de Glasgow <15; y presión arterial sistólica ≤100 mmHg. Dada la escasa literatura que evalúe los puntajes qSOFA con los resultados de la celulitis, los principios generales para caracterizar la celulitis se basan en las anomalías sostenidas de los signos vitales.

La celulitis leve se puede caracterizar por no cumplir los criterios qSOFA mientras que la celulitis grave está representada por un puntaje qSOFA ≥2, que se asocia con malos resultados de la sepsis.

Además de las anomalías de los signos vitales, el enfoque terapéutico de la celulitis depende de su presentación clínicaꟷno purulenta, purulenta sin absceso cutáneo o purulenta complicada con absceso cutáneo. La celulitis sin absceso cutáneo generalmente se maneja con antibióticos mientras que para el absceso cutáneo el manejo es quirúrgico.

La administración de antimicrobianos consiste en utilizar el espectro más estrecho de actividad antibiótica necesario para tratar la celulitis.

La IDSA recomienda iniciar el tratamiento de la celulitis no complicada con antibióticos orales teniendo en cuenta el agente etiológico más probable. La cobertura antibiótica innecesaria puede promover la resistencia de los organismos a los medicamentos, efectos secundarios y mayores costos. El tratamiento empírico de la celulitis no purulenta explica la presencia de los patógenos más frecuentes, Streptococcus pyogenes y MSSA.

Los pacientes con celulitis leve no purulenta que pueden tolerar la terapia oral y no tienen factores de riesgo de MRSA pueden ser tratados con antibióticos orales como cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico o dicloxacilina.

Los pacientes con alergia verdadera a la penicilina pueden tratarse con clindamicina. Un estudio aleatorizado de 153 pacientes con celulitis sin absceso demostró tasas de curación comparables en los pacientes que recibieron cefalexina para el tratamiento empírico de Streptococcus pyogenes y cubrir el MSSA versus aquellos tratados con cefalexina y trimetoprima- sulfametoxazol para la cobertura empírica adicional del MRSA. De manera similar, un estudio aleatorizado más grande, de 496 pacientes con celulitis no purulenta demostró que el uso de cefalexina y trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) en comparación con cefalexina sola no dio como resultado tasas más elevadas de resolución clínica de la celulitis.

El tratamiento empírico con antibióticos contra la comunidad SARM adquirida en pacientes con celulitis no complicada no parece mejorar los resultados. La celulitis moderada no purulenta sin signos de hipotensión, compromiso inmunológico o deterioro rápido, puede tratarse con cefazolina o ceftriaxona intravenosas, mientras que la celulitis grave no purulenta con cualquiera de esas características requiere una cobertura antibiótica de amplio espectro, como vancomicina y piperacilina-azobactam y, además, considerar una evaluación quirúrgica de la fascitis necrotizante. Dado que la celulitis purulenta sin absceso suele estar causada por S. aureus, se recomienda administrar antibióticos.

La selección depende de la sospecha de MRSA. Aunque un cultivo de las heridas y un antibiograma pueden determinar la causa microbiana, los médicos suelen verse ante la necesidad de hacer un tratamiento empírico, porque los cultivos pueden tardar hasta 5 días en dar un resultado.

La celulitis purulenta leve sin factores de riesgo de MRSA se puede tratar de manera similar a la celulitis no purulenta, con antibióticos orales como cefalexina o dicloxacilina. Los pacientes con sospecha de infección por SARM pueden ser tratados con antibióticos orales, para cubrir MRSA, como trimetoprima- sulfametoxazol o doxiciclina. Aunque la clindamicina oral tiene una eficacia comparable a TMP-SMX para tratar la celulitis, generalmente no se recomienda como agente de primera línea en pacientes sin alergia a la penicilina, dado el riesgo de infección por Clostridioides difficile.

Los principios generales también se aplican para la infección moderada y la celulitis purulenta grave. La celulitis purulenta moderada con baja sospecha de SARM se puede tratar con oxacilina o cefazolina intravenosa. Si la sospecha de infección por MRSA es elevada, es preferible la vancomicina o la clindamicina intravenosas. La celulitis purulenta grave justifica una cobertura amplia de antibióticos intravenosos y una evaluación de la fascitis necrotizante. Cuando aparece la mejoría clínica, se puede estrechar la cobertura antibiótica sobre la base del antibiograma.

La celulitis purulenta con absceso en condiciones de ser drenado se trata mediante la incisión y el drenaje. La ISDA no recomienda antibióticos para los abscesos cutáneos leves caracterizados por la presencia de un único absceso en condiciones de ser drenado, en pacientes sin signos de infección sistémica o inmunocompromiso. No obstante, 2 estudios recientes han sugerido que, además de la incisión y el drenaje, se podrían obtener mayores tasas de curación mediante la antibioticoterapia adyuvante del MRSA.

Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de 1247 pacientes atendidos en el servicio de urgencias y que presentaban un absceso ≥2 cm de diámetro, determinó que el tratamiento adyuvante con TMP-SMX dio como resultado mayores tasas de curación en aproximadamente el 7%, así como tasas más bajas de procedimientos quirúrgicos posteriores en 5,2%, y tasas similares de efectos adversos.

Otro estudio aleatorizado controlado multicéntrico, de 786 pacientes del departamento de emergencias o en un entorno ambulatorio que presentaban un absceso ≤5 cm también demostró que el tratamiento adyuvante con TMP-SMX o clindamicina resultó en tasas de curación más elevadas en un 12,8 % y 14,2 %, respectivamente. En este ensayo, la clindamicina adyuvante también tuvo tasas de infección recurrente más bajas dentro de los 30 días en comparación con el placebo, en un 5,4%. Sin embargo, los pacientes que recibieron clindamicina tuvieron una tasa casi 10 % mayor de efectos adversos, como la diarrea no asociada al C. difficile.

Un metanálisis que investigó estos estudios y 2 ensayos controlados aleatorizados más pequeños que utilizaron TMP-SMX adyuvante, reprodujeron los hallazgos clave. El grupo de antibióticos MRSA adyuvantes tuvo una tasa de curación 7,4 % más elevada y una tasa 4,4 % más elevada de efectos secundarios de los antibióticos, sin secuelas a largo plazo. Estos resultados implican un beneficio moderado del tratamiento de los abscesos no complicados tratados con incisión y drenaje y antibióticos MRSA adyuvantes. La respuesta clínica dicta la duración de la terapia con antibióticos.

Falta evidencia que respalde el uso de antibióticos durante más de 5 días para la celulitis no complicada. Para la celulitis no complicada, los autores recomiendan prescribir un curso inicial de antibióticos durante 5 días con un seguimiento estrecho dentro de los 2-3 días para asegurar una mejoría clínica adecuada. La falta de mejoría puede requerir un cambio en la cobertura antibiótica o la reevaluación de la seudocelulitis. En los pacientes inmunocomprometido, la duración del tratamiento es de 7-10 días aunque se recomienda hacerlo hasta 14 días.

El diagnóstico de celulitis puede ser difícil y la evaluación dermatológica a pasado a ser una consulta útil.

Un ensayo controlado aleatorizado demostró que los dermatólogos identificaron seudocelulitis a una tasa del 30,7% en pacientes con presunta celulitis en comparación con una tasa el 5,7% por el equipo primario. La consulta dermatológica temprana mejoró los resultados en pacientes con sospecha de celulitis mediante la identificación y el manejo de imitadores clínicos, el tratamiento de los factores de riesgo modificables que predisponen a la celulitis y la disminución de la duración del tratamiento antibiótico injustificado.

Otro estudio del Reino Unido demostró que la consulta dermatológica precoz puede ser una intervención rentable al reducir el uso inapropiado de antibióticos y la hospitalización. Se han replicado hallazgos similares en EE. UU. donde, en pacientes con seudocelulitis, la consulta dermatológica redujo las tasas de uso innecesario de antibióticos en un 74,4% y la hospitalización en un 85,0 % lo que limita la exposición a los antibióticos en más de 90,000 pacientes ahorrando más de $210 millones al año.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti