Introducción

El dolor lumbar es la segunda razón sintomática más común para las visitas al consultorio médico y los costos de atención médica asociados están aumentando rápidamente. Una de las razones de este aumento es el uso inapropiado de imágenes avanzadas, particularmente imágenes de resonancia magnética (RM), para el dolor lumbar no específico no complicado. El uso rutinario de resonancias magnéticas en casos de dolor lumbar es común, con 16 a 21 % de pacientes con dolor lumbar en planes comerciales de atención médica y 12 % de pacientes de Medicare que reciben una resonancia magnética. Las guías clínicas recomiendan que los nuevos episodios de dolor lumbar inespecífico que no se compliquen con condiciones de bandera roja deben tratarse con terapia conservadora y que la RMN no esté indicada en las primeras 6 semanas de aparición. Sin embargo, los estudios han encontrado que del 26 al 44 % de las resonancias magnéticas de la columna vertebral no concuerdan con las pautas.

Cada vez hay más pruebas de que las consecuencias de las imágenes inadecuadas para el dolor lumbar no específico no complicado se extienden más allá de los costos directos de una resonancia magnética. Las posibles consecuencias posteriores incluyen derivaciones posteriores e intervenciones realizadas como resultado de la imagenología. Las tasas de procedimientos de la columna lumbar, incluida la cirugía, las inyecciones epidurales de esteroides y las inyecciones en las articulaciones facetarias, también están aumentando y son parte de los costos más altos asociados con las imágenes inadecuadas.

No hay evidencia de que estos procedimientos adicionales conduzcan a mejores resultados, e incluso pueden resultar en más daño que beneficio.

Los efectos posteriores de la resonancia magnética temprana de la columna lumbar sobre los costos, los procedimientos y el uso de opioides siguen estando poco explorados en la literatura, mientras que los efectos sobre los resultados del dolor aún no se han estudiado. Este estudio llena estos vacíos, explorando la asociación entre la resonancia magnética temprana y la cirugía, el uso de opioides, el costo y el curso del dolor del paciente.

Antecedentes

Contrariamente a las pautas, la resonancia magnética nuclear (RM) a menudo se ordena en las primeras 6 semanas de nuevos episodios de dolor lumbar inespecífico sin complicaciones.

Objetivo

Determinar las consecuencias posteriores de las imágenes tempranas.

Diseño

Estudio retrospectivo de cohortes emparejadas utilizando datos de registros de salud electrónicos de clínicas de atención primaria del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

Participantes

Pacientes que buscan atención primaria por dolor lumbar inespecífico sin una condición de bandera roja o un encuentro por dolor lumbar en los 6 meses anteriores ( N = 405,965).

Exposición

Resonancia magnética de la columna lumbar dentro de las 6 semanas posteriores a la visita inicial de atención primaria.

Principales Medidas

Las covariables incluyeron la demografía del paciente, el historial de salud en el año anterior y el dolor inicial. Los resultados fueron cirugía lumbar, uso de opioides recetados, costos agudos de atención médica y la última puntuación de dolor registrada dentro del año anterior a la visita índice.

Resultados clave

La RM temprana se asoció con más cirugía de espalda (1,48 % frente a 0,12 % en episodios sin RM temprana), mayor uso de opioides recetados (35,1 % frente a 28,6 %), una puntuación final de dolor más alta (3,99 frente a 3,87) y mayor costos de atención aguda ($8082 vs. $5560), p < 0,001 para todas las comparaciones.

Limitaciones

La confianza en los datos recopilados en la atención clínica normal y la posibilidad de confusión residual a pesar del uso de ponderaciones de coincidencia exacta gruesa para ajustar las diferencias de referencia.

Conclusiones

La asociación entre imágenes tempranas y una mayor utilización fue evidente incluso en un entorno en gran medida no afectado por los incentivos de la atención de pago por servicio. El costo reducido de las imágenes es solo una parte de la motivación para mejorar el cumplimiento de las pautas para el uso de la resonancia magnética. Las exploraciones tempranas se asocian con un exceso de cirugía, costos más altos para otros cuidados y peores resultados, incluidos los daños potenciales de los opioides recetados.

Discusión

Este estudio encontró que una resonancia magnética de la columna lumbar proporcionada temprano en los episodios de dolor lumbar inespecífico se asoció con más cirugías, mayores costos de atención, mayor uso de opioides recetados y peor dolor en el seguimiento. La cirugía lumbar fue 13 veces más probable en el grupo con resonancia magnética temprana en comparación con aquellos sin una exploración temprana (1,48 % frente a 0,09 %). Esto es consistente con otros estudios observacionales, donde la cirugía fue de 5 a 20 veces más probable entre aquellos que recibieron una resonancia magnética temprana. Sin embargo, las tasas absolutas de cirugía en este estudio fueron mucho más bajas que en estos otros estudios. En esos estudios, se brindó cirugía lumbar en 14 a 22 % de aquellos con una exploración temprana y en 1 a 3 % sin una exploración temprana. Estos estudios tuvieron aproximadamente 10 veces la tasa de cirugía lumbar que observamos en VA.

A pesar de las cirugías adicionales y las tasas y dosis más altas de prescripciones de opiáceos, los receptores de exploraciones tempranas tuvieron peor dolor en el seguimiento en relación con el grupo de comparación. Este resultado fue consistente con los estudios que no encontraron ningún beneficio para la salud de la resonancia magnética temprana. Este estudio encontró que los costos de atención aguda incurridos en el período de seguimiento fueron 1,4 veces mayores en el grupo de exploración temprana ($ 8082 frente a $ 5560). Esto fue menor que en otros estudios, donde el grupo de MRI tuvo de 3 a 8 veces el costo del grupo de comparación.

El hallazgo de que la resonancia magnética temprana se asoció con un mayor uso de opioides durante el período de seguimiento parece ser una contribución única de este estudio, que es especialmente importante dadas las preocupaciones sobre los riesgos que resultan de la prescripción excesiva de opioides para el dolor. Encontramos solo un ensayo clínico que consideró este resultado y no encontró una asociación significativa entre la resonancia magnética temprana y el uso de opioides recetados. 29 Otros estudios no consideraron este resultado.

Se proporcionó una resonancia magnética temprana al 2,46 % de esta cohorte. Esta es una tasa más baja que en otros estudios en los que el denominador fueron las resonancias magnéticas en lugar de las visitas de atención primaria por dolor lumbar. También puede ser más bajo de lo esperado porque los proveedores de VA son asalariados y no se ven afectados por los incentivos financieros presentes en los entornos de pago por servicio. La autorreferencia impulsa parte del alto uso de LS-MRI en pacientes patrocinados por Medicare, aunque los estatutos federales sobre la autorreferencia pueden haber reducido esta práctica. Además, es posible que los proveedores de VA sean menos propensos a practicar la "medicina defensiva", ya que la responsabilidad por mala práctica en el sistema de VA es responsabilidad del gobierno federal.

Este estudio utilizó registros de salud electrónicos para reunir la cohorte más grande utilizada para estimar las consecuencias posteriores de la resonancia magnética temprana. El tamaño de esta cohorte (N = 405.965) fue más de 10 veces el tamaño de otros estudios observacionales y más de 400 veces el tamaño de los ensayos clínicos que abordaron este tema. Si bien los estudios de cohortes grandes tienen la ventaja de recopilar evidencia de la experiencia generalizada del mundo real, deben abordar el problema del sesgo de selección: los pacientes no fueron aleatorizados para recibir una exploración temprana. Métodos más antiguos, incluido el ajuste de covariable simple y la inclusión de una puntuación de propensión como covariable, ahora han sido reemplazados por métodos más avanzados de emparejamiento.