Estima-se que em 2025-2030, a população com 60 anos ou mais crescerá 3,5 vezes mais rápido do que a população em geral. Como seus pares mais jovens, os idosos com transtornos mentais graves, como o transtorno bipolar (TB), vivenciam o estigma e o estresse de lidar com uma condição psiquiátrica crônica, muitas vezes complicada por problemas relacionados à idade, como mobilidade, dor crônica limitada, fragilidade ou outros problemas mentais ou físicos.

O transtorno bipolar da velhice (OABD, sua sigla em inglês), foi definido por muitos relatos como TB em indivíduos ≥60 anos, representa até 25% da população com TB. Além disso, a OABD representa um grupo altamente heterogêneo que inclui indivíduos com idades variáveis ​​de início da primeira apresentação maníaca, o que pode representar patogênese, curso clínico e necessidades de cuidados potencialmente diferentes.

O principal objetivo da revisão foi fornecer uma breve visão geral das publicações mais recentes (nos últimos 3 anos) focadas na mania em OABD. Embora a base de evidências ainda seja limitada, uma literatura crescente reflete a necessidade urgente de entender melhor a patologia, a apresentação e o curso da doença e as necessidades de tratamento da mania geriátrica.

Esta revisão se concentrará especificamente na epidemiologia e diagnóstico diferencial, bem como atualizações sobre os tratamentos disponíveis, incluindo lítio, outros tratamentos medicamentosos e abordagens não medicamentosas para mania geriátrica.

Os limites de idade para definir OABD variam de 50 a 65 anos. A apresentação clínica da OABD e o curso da doença são altamente variáveis, geralmente caracterizados por recorrência de episódios de humor, comorbidade médica, déficits cognitivos e funcionamento prejudicado. Existem poucos dados de farmacoterapia sobre mania em OABD. O lítio e o valproato foram testados em apenas um estudo randomizado controlado e há dados de qualidade mais limitada com outros compostos.

A apresentação clínica e o curso da doença na OABD são variáveis, sugerindo uma natureza heterogênea.

Estudos sobre características clínicas comparando OABD de início tardio com OABD de início precoce sugeriram que o primeiro tem níveis mais altos de déficit funcional psicossocial pré-mórbido, psicopatologia menos grave e mais comprometimento cognitivo, enquanto o último tem uma história familiar mais forte, mais episódios depressivos e mistos e mais uso de substâncias.

As características clínicas da OABD em geral incluem comprometimento cognitivo mais frequente e grave, mais condições médicas comórbidas, menos ansiedade, menos transtorno por uso de substâncias e menos hipersexualidade.

Uma amostra comunitária multilocal de 71 indivíduos com 55 anos ou mais e 147 indivíduos com menos de 55 anos no Registro de Cuidados Clínicos (CCR) da Rede Nacional de Centros de Depressão (NNDC) em 15 centros médicos nos EUA encontrou taxas mais altas de uso de antidepressivos em OABD (71,9%) em comparação com a coorte mais jovem (50,0%) e menor gravidade dos sintomas depressivos e um grau semelhante de sintomas maníacos. Esses achados sugeriram considerar a possibilidade de que o OABD possa ter melhorado a resposta antidepressiva e menores taxas de mudança para estados maníacos ou mistos em comparação com coortes mais jovens.

A mania em OABD parece qualitativamente semelhante à mania na coorte mais jovem. Hiperatividade, agressividade, insônia e autonegligência representam riscos para si e para os outros, como em pacientes mais jovens. Existem algumas evidências que sugerem uma associação negativa entre a idade e a gravidade geral da mania.

Psicose (isto é, delírios, alucinações) pode estar presente, embora a psicose seja menos comum em pacientes idosos em comparação com pacientes bipolares mais jovens. Déficits cognitivos ocorrem em aproximadamente 40-50% dos OABDs eutímicos, principalmente nos domínios da atenção, flexibilidade cognitiva (troca de tarefas), memória, fluência semântica (geração de palavras pertencentes a categorias particulares) e fluência verbal (geração de palavras que começam com especial). OABD pode desenvolver distúrbios neurocognitivos em uma taxa maior do que o esperado.

A comorbidade ocorre com frequência na OABD, com uma média de 3-4 condições médicas comórbidas. As doenças mais comuns são artrite (20%), doenças cardiovasculares (10-50%), diabetes mellitus (20-30%), endocrinopatias (20%), hipertensão (45-70%) e síndrome metabólica (até 50%).

Sugere-se que, apesar das altas taxas de comorbidade médica, a doença cardiovascular não tenha sido adequadamente reconhecida e tratada na OABD. Transtornos por uso de substâncias e transtornos de ansiedade são as duas comorbidades psiquiátricas mais comuns em OABD, embora sejam menos prevalentes do que em coortes mais jovens.

Historicamente, a mania sempre foi definida pela presença de pelo menos dois sintomas (humor elevado e grandiosidade) e quatro sinais (hiperatividade, fala forçada, irritabilidade e novas atividades com consequências dolorosas).

No DSM-5, os principais critérios para mania foram ligeiramente modificados: "Um período definido de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia anormal e persistentemente aumentada", introduzindo o último critério. Isso pode diminuir a prevalência de episódios maníacos.

A mania pode ocorrer em pacientes idosos com bipolaridade estabelecida, como uma condição de início recente em pacientes idosos com história prévia de depressão recorrente, no contexto de transtorno esquizoafetivo (mania primária) ou devido a uma causa médica específica (mania secundária) bem como parte de uma ilusão ou insanidade.

A mania na velhice e a saúde física estão intimamente relacionadas e diferentes hipóteses foram propostas. Em geral, as comorbidades médicas são frequentes na OABD e ainda mais em pacientes idosos admitidos por um episódio maníaco.

Fatores somáticos podem ser uma verdadeira causa de mania (mania secundária), ou podem desencadear a mania como primeira manifestação de TB em uma pessoa com vulnerabilidade latente, com ou sem história de episódios depressivos. No entanto, a comorbidade somática também pode estar presente sem qualquer relação causal com a mania.

Evidências de tratamentos para mania no transtorno bipolar em idosos.

Há relativamente poucos dados examinando a farmacoterapia da mania em OABD.

O lítio tem uma longa história de uso; no entanto, sua eficácia em pacientes geriátricos baseia-se principalmente em pequenos estudos abertos e retrospectivos.

O valproato também tem sido usado para mania aguda, com dados geriátricos de estudos não controlados.

Muitos antipsicóticos atípicos têm evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs, sua sigla em inglês) em mania em adultos, e há evidências geriátricas para a quetiapina (dados agrupados de ECRs em adultos de idades variadas), bem como ensaios abertos de aripiprazol e asenapina e séries de casos de risperidona e clozapina.

Existem também séries de casos para gabapentina e carbamazepina, bem como consenso de especialistas para o uso de eletroconvulsoterapia em casos refratários.

Em geral, estudos observacionais abertos descobrem que medicamentos eficazes em adultos com TB também serão eficazes em OABD, com relatórios menores frequentemente examinando e encontrando melhora clínica nos sintomas de mania e depressão.

Um estudo financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) descobriu que, embora os pacientes mais velhos fossem frequentemente tratados com doses mais baixas de medicamentos para BD para otimizar a tolerabilidade e prevenir eventos adversos, alguns idosos com BD exigiam níveis séricos semelhantes para remissão como os mais jovens homólogos.

Os últimos 3 anos (2014–2016) produziram alguns novos relatórios encorajadores. O primeiro foi um grande RCT de 3 semanas de valproato versus lítio para mania e hipomania (n > 200), o único RCT em OABD. Os autores descobriram que tanto o lítio quanto o valproato são eficazes na mania/hipomania aguda, com tolerabilidade de curto prazo geralmente semelhante.

Houve também um estudo aberto de 12 semanas de asenapina no tratamento de OABD (n=15). O estudo encontrou melhorias em uma variedade de escalas de sintomas psiquiátricos, incluindo a Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica, depressão de impressão global clínica e subescalas de mania.

Finalmente, houve um RCT de 12 meses de treinamento de habilidades psicossociais e intervenção preventiva de saúde em idosos com doença mental grave, que incluiu 36 pacientes com tuberculose. Esta intervenção melhorou o funcionamento e reduziu os sintomas psiquiátricos.

Com base na literatura geriátrica disponível e na experiência clínica, algumas recomendações de medicamentos podem ser feitas. A monoterapia com lítio ou valproato pode ser tentada primeiro. Se isso não for eficaz ou for mal tolerado, antipsicóticos atípicos como quetiapina, asenapina, aripiprazol ou risperidona podem ser usados ​​e/ou adicionados se houver uma resposta parcial. A carbamazepina e a gabapentina podem então ser consideradas opções de tratamento adicionais.

Para episódios maníacos refratários a outros medicamentos, a clozapina e a ECT podem ser tentadas. Caso os episódios sejam refratários mesmo a esses medicamentos, sugestões adicionais baseadas na literatura para adultos podem ser encontradas nas diretrizes internacionais de BD. Como a depressão, os sintomas subsindrômicos e a eutimia geralmente predominam na OABD, é útil uma abordagem terapêutica que favoreça os medicamentos que também tenham efeitos protetores contra a depressão (por exemplo, lítio, valproato, lurasidona, quetiapina, aripiprazol) a longo prazo para estes pacientes.

A prescrição é um desafio na OABD. Em geral, doses baixas devem ser iniciadas para a maioria dos agentes terapêuticos (p. –0,8 mmol/L para o lítio, sendo 0,4–0,6 mmol/L mesmo potencialmente útil em pacientes maníacos com mais de 80 anos). A dose pode então ser titulada com base na eficácia e tolerabilidade.

Vale a pena notar que alguns OABD exigirão doses padrão para adultos para remissão. Há também um potencial significativo para problemas farmacocinéticos, como metabolismo reduzido e eliminação de muitos medicamentos para BD, interações medicamentosas e eventos adversos na OABD, exigindo monitoramento contínuo para tratamento de efeitos adversos.

Dada a alta prevalência de obesidade no TB e a associação especialmente de antipsicóticos e valproato com síndrome metabólica, o monitoramento regular para ganho de peso, síndrome metabólica, diabetes, hipertensão e hipercolesterolemia é útil. Testes laboratoriais hepáticos, hematológicos e endócrinos também podem ser úteis para certos medicamentos. Idealmente, o nível de lítio e o monitoramento renal devem ser realizados pelo menos a cada 3 a 6 meses, bem como 5 a 7 dias após um ajuste da dose de lítio ou ajuste de certos medicamentos anti-inflamatórios ou anti-hipertensivos concomitantes.

Os tratamentos farmacológicos devem ser combinados com uma abordagem de tratamento integral para OABD: treinamento de habilidades psicossociais, intervenção preventiva de saúde e psicoeducação em grupo, o que pode ajudar a reduzir a carga de sintomas a longo prazo. Trabalhar em estreita colaboração com as famílias e assistentes sociais pode aumentar o apoio social e melhorar os resultados clínicos desses pacientes.

Dada a ocorrência comum de comprometimento cognitivo em OABD, a avaliação cognitiva anual pode ser útil.

O uso de um modelo colaborativo de atendimento com cuidados primários e médicos especialistas, incluindo monitoramento regular de efeitos adversos de medicamentos, promoção de exercícios regulares e dieta adequada, pode otimizar a saúde física.

A mania geriátrica é qualitativamente semelhante à mania em coortes mais jovens, embora haja alguma evidência que sugira que a gravidade geral da mania diminui na OABD.

A apresentação clínica e o curso da doença na OABD são altamente variáveis, mas muitas vezes são caracterizados por episódios de humor recorrentes, alta comorbidade médica, déficits cognitivos e funcionamento prejudicado e sobrecarga para os cuidadores familiares.

A mania pode ocorrer em pacientes idosos com TB estabelecida, como uma condição de início recente em pacientes idosos com história prévia de depressão recorrente, no contexto de transtorno esquizoafetivo (mania primária) ou devido a uma causa médica específica (mania secundária) bem como parte de uma ilusão ou insanidade.

A mania na velhice e a saúde física, especialmente as condições neurológicas, estão intimamente relacionadas. Uma possível ligação entre demência frontotemporal (FTD) e BD foi sugerida por vários relatos de casos de pacientes apresentando sintomas maníacos como primeira manifestação de FTD e de pacientes com diagnóstico de BD ao longo da vida que progridem para uma variante comportamental de FTD (Tabela 3).

Há poucos dados examinando a farmacoterapia da mania em OABD. O lítio e o valproato foram testados em um único estudo randomizado controlado, e há dados de qualidade mais limitada para outros compostos, incluindo antipsicóticos atípicos. Dada a mudança demográfica que projeta números maiores de OABDs constituindo uma proporção crescente da população que lida com bipolaridade, é importante que o campo e os dados acompanhem a demanda clínica.

As lacunas de evidências incluem a necessidade de dados sobre o prognóstico e a trajetória de pessoas com vários tipos de comorbidade, incluindo condições neurodegenerativas clássicas, como a demência.

Grande parte do tratamento existente e dados epidemiológicos dizem respeito a pessoas “jovens e velhas” com TB na faixa dos 60 anos, e mais informações são necessárias sobre como as pessoas na faixa dos 70 e 80 anos apresentam e respondem ao tratamento.

São necessários ensaios clínicos randomizados prospectivos com foco específico em OABD, mas, salvo a disponibilidade iminente de tais esforços trabalhosos (e caros), a investigação de grandes bancos de dados observacionais pode ajudar a melhorar nossa compreensão sobre a melhor forma de escolher e usar medicamentos para OABD. Finalmente, os métodos ideais para fornecer abordagens psicossociais e cuidados de saúde integrados para pacientes e famílias que enfrentam extensa comorbidade em OABD precisam ser mais investigados.