O aparecimento de tumores no pescoço é comum. São lesões anormais localizadas sob a mandíbula, acima da clavícula e profundamente sob a pele. Eles podem ser visíveis, palpáveis ​​ou vistos em exames de imagem. A patologia subjacente desses nódulos geralmente não é fácil de identificar.

Os nódulos cervicais podem se desenvolver a partir de processos infecciosos, inflamatórios, congênitos, traumáticos, benignos ou malignos.

Ao contrário das crianças, nas quais a causa mais comum de nódulos cervicais é a infecção, em adultos, a causa mais comum é a malignidade. De fato, existe abundante literatura sugerindo que uma massa cervical persistente em um adulto deve ser considerada maligna até que se prove o contrário.

Como tal, uma investigação mais aprofundada é crítica em adultos porque pode ser a única manifestação de uma malignidade de cabeça e pescoço. A localização da massa, os achados de imagem e a história são importantes no diagnóstico diferencial.

Um exame completo de cabeça e pescoço pode fornecer detalhes adicionais sobre a causa. Os principais componentes incluem?

> Características do tumor

- Tamanho

- Localização

- Qualidade

- Mobilidade (móvel, hipomóvel ou imóvel)

- Sensibilidade

> Alterações cutâneas: eritema cutâneo, fixo à pele

> Exame da cabeça e pescoço.

•​ Pele: avaliar a face e o couro cabeludo quanto a lesões, ulcerações, eritema.

•​ Cavidade oral e orofaringe: examinar as amígdalas, palato, faringe posterior, língua, mobilidade da língua, mucosa bucal e gengiva (retirar dentaduras ou outras próteses). Leve em consideração eritema, ulceração, diminuição do movimento ou assimetrias. A palpação dessas estruturas pode revelar lesões ocultas.

•​ Nariz: examinar a parte externa do nariz, a mucosa nasal, o septo e os cornetos. Avaliar a sensibilidade dos seios paranasais.

•​ Orelha: avaliar a presença de perda auditiva e efusões através de exame otoscópico.

•​ Laringe: a palpação durante a deglutição e a avaliação da crepitação laríngea podem revelar patologia subjacente.

•​ Nervos cranianos

Solicitar estudos de imagem para pacientes com massa cervical considerados de risco aumentado de malignidade. As duas principais modalidades de imagem recomendadas são a tomografia computadorizada (TC) com contraste ou a ressonância magnética (RM):

• TC: É a modalidade de imagem mais amplamente utilizada para a região craniocervical e é o teste diagnóstico inicial de escolha para pacientes com tumor persistente no pescoço. A TC tem várias vantagens, incluindo sua ampla disponibilidade, rápida aquisição e baixo custo. É um excelente exame de imagem inicial pela capacidade de caracterizar a massa em relação a outras estruturas da cabeça e pescoço e avaliar o envolvimento dos espaços cervicais profundos. Embora a TC use radiação ionizante, ela é considerada aceitável na população adulta.
• RM: Permite a visualização da localização precisa da massa e pode caracterizar com precisão os tumores e a inflamação. Embora ambos os estudos sejam eficazes para avaliação oncológica, a RM forneceu uma visualização superior dos tecidos moles e possível extensão perineural. Suas vantagens incluem a falta de exposição à radiação e a qualidade da imagem, que é preservada em pacientes com trabalhos odontológicos como coroas ou implantes. No entanto, a ressonância magnética é mais cara, difícil para pacientes claustrofóbicos, leva mais tempo (aproximadamente 30 minutos) e é contraindicada em pacientes com certos dispositivos médicos implantáveis, como marca-passos.

Independentemente da modalidade de imagem selecionada, o uso de contraste é essencial, a menos que haja contraindicação, como alergia ao contraste ou insuficiência renal. Raramente há algum benefício adicional em solicitar um exame sem contraste e, portanto, deve ser evitado. O contraste melhora a caracterização do nódulo, mapeia as bordas e pode identificar melhor a relação do nódulo do colo com os vasos principais.

A outra modalidade de diagnóstico por imagem comumente usada é a ultrassonografia, que é a técnica de imagem menos invasiva e pode fornecer avaliação em tempo real da massa e amostragem guiada por imagem. A ultrassonografia pode caracterizar adequadamente lesões benignas, vasculares, inflamatórias e malignas e é o padrão ouro para avaliação da tireoide. No entanto, existem várias desvantagens em usar essa ferramenta.

Uma limitação é a avaliação de 'espaços profundos do pescoço', e é altamente dependente do operador. Portanto, não é recomendado como primeira opção. As poucas exceções a isso são o atraso na obtenção da TC/RM, a contraindicação do uso de contraste ou sua necessidade como adjuvante para agilizar uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

Em casos de diagnóstico incerto, uma biópsia é indicada. PAAF representa o padrão ouro e deve ser o teste inicial para avaliação histológica. É um procedimento pelo qual uma agulha de pequeno calibre (25 ou 27) é inserida na massa para obter uma pequena amostra.

A PAAF não expõe os pacientes aos riscos da anestesia. Pode ser feito com e sem orientação de imagem usando ultrassom ou TC. É altamente preciso, seguro, econômico e fornece diagnóstico oportuno com menos morbidade em comparação com a biópsia aberta.

Embora a FAAP de nódulos cervicais seja altamente precisa, alguns resultados podem não fornecer uma resposta definitiva; que pode ocorrer por não haver material suficiente da lesão para o patologista fazer o diagnóstico, o que geralmente é descrito como uma amostra inadequada. A outra razão pela qual isso pode acontecer é quando há amostra suficiente, mas as células obtidas dela não fornecem um diagnóstico específico. Em ambos os casos, se o paciente apresentar sinais e sintomas preocupantes de malignidade ou nódulo cervical persistente, deve-se tentar a repetição da PAAF antes de recorrer à biópsia aberta.

Se os resultados da PAAF forem inadequados ou indeterminados para fornecer um diagnóstico, pode-se considerar uma biópsia com agulha grossa. Em geral, essa biópsia é realizada sob anestesia local, utilizando-se uma agulha de calibre maior que a PAAF (14-18) para a extração dos tecidos. Biópsias com agulha grossa também podem ser usadas quando há suspeita de linfoma, pois permitem uma melhor apreciação da arquitetura do tecido. No entanto, as biópsias com agulha grossa aumentam a possibilidade de trauma devido ao seu maior calibre, além de aumentar o risco de semeadura de tumores, sendo este último o motivo pelo qual são contraindicadas em pacientes com suspeita de carcinoma de células escamosas (CCE).

Por outro lado, a maneira mais definitiva de obter um diagnóstico é a biópsia aberta. Consiste em fazer uma incisão no pescoço e retirar todo ou parte do tumor; que é feito sob anestesia local e muitas vezes em uma sala de cirurgia. Por ser mais invasiva que a FNA, deve ser reservada para os casos em que a FNA não forneceu um diagnóstico ou o patologista requer mais tecido.

Certos exames laboratoriais podem ser úteis e são solicitados de acordo com a suspeita clínica de uma doença específica.

• Congênitos

• Cistos do ducto tireoglosso: são a anomalia congênita mais frequente da região de cabeça e pescoço e, embora sejam mais comuns em crianças, podem estar presentes em 7% da população adulta. Essas malformações podem se desenvolver em qualquer lugar, desde a base da língua até a posição nativa da tireoide no pescoço. Mais comumente, eles se apresentam como cistos na linha média próximos ao osso hioide que se elevam com a protrusão da língua ou deglutição. Esses cistos podem ser observados em sua evolução ou removidos cirurgicamente pelo procedimento de Sistrunk, que consiste na retirada do cisto juntamente com uma porção do osso hioide.

• Cistos de fenda branquial: são uma anomalia congênita que pode surgir da primeira à quarta fenda faríngea. Semelhante aos cistos do ducto tireoglosso, eles geralmente estão presentes no nascimento, mas tornam-se evidentes ou sintomáticos na infância. Raramente, esses cistos podem persistir na idade adulta e são frequentemente descobertos quando se tornam sensíveis, aumentados ou inflamados após uma infecção respiratória superior. Eles também podem ser infectados e causar drenagem purulenta na pele ou faringe. O tratamento consiste na excisão cirúrgica.

• Malformações venolinfáticas

 - Higroma cístico (linfangioma): é uma anomalia congênita benigna do sistema linfático que ocorre mais comumente em crianças. Raramente se apresenta de novo em pacientes adultos. Essas malformações linfáticas podem se apresentar em qualquer região da cabeça e pescoço, com leve dor flutuante e aumento da massa cervical. A causa é desconhecida, mas é provável que se deva a processos adquiridos, como infecção, manipulação cirúrgica ou obstrução linfática. Essas massas podem ser observadas ou tratadas por escleroterapia ou cirurgia.

• Malformações venosas: surgem de canais venosos anormais e ectáticos e frequentemente se apresentam na região da cabeça e pescoço. Semelhante aos hemangiomas, as malformações venosas podem estar presentes ao nascimento; no entanto, tendem a crescer com a idade do paciente, sem resolução espontânea. Dependendo de seu tamanho, arquitetura, localização e taxa de fluxo, podem ser assintomáticos ou causar morbidade significativa (dor, desconforto, sangramento com risco de vida ou comprometimento respiratório). As estratégias terapêuticas atuais são: cirurgia, laserterapia ou escleroterapia.

- Malformações venosas: surgem de canais venosos anormais e ectáticos e frequentemente se apresentam na região da cabeça e pescoço. Semelhante aos hemangiomas, as malformações venosas podem estar presentes ao nascimento; no entanto, tendem a crescer com a idade do paciente, sem resolução espontânea. Dependendo de seu tamanho, arquitetura, localização e taxa de fluxo, podem ser assintomáticos ou causar morbidade significativa (dor, desconforto, sangramento com risco de vida ou comprometimento respiratório). As estratégias terapêuticas atuais são: cirurgia, laserterapia ou escleroterapia.

• Infeccioso

- Infecção viral: vários vírus podem causar linfadenopatia. Os mais comuns que causam infecções do trato respiratório superior são: rinovírus, coronavírus e influenza. A linfadenopatia resultante geralmente desaparece dentro de 3 a 6 semanas após a resolução sintomática.

• Bartonella henselae: é o agente etiológico da doença da arranhadura do gato e, classicamente, esses pacientes se apresentam após uma mordida/arranhão de um gato infectado. Os pacientes podem desenvolver uma lesão bulbosa ou vesicular no local da inoculação, seguida de linfadenopatia ipsilateral na região cervical, inguinal ou axilar. O tratamento usual é um curso de 5 dias de azitromicina.

- Linfadenite cervical tuberculosa: a tuberculose dos linfonodos é uma das manifestações extrapulmonares mais comuns da doença. Pode ser causada por micobactérias tuberculosas ou não tuberculosas e pode ser observada em pacientes imunocomprometidos ou que viajaram recentemente para regiões endêmicas. Geralmente se apresenta como uma massa cervical crônica, indolor, sem sinais aparentes de infecção, como calor ou edema. Esse achado pode ser acompanhado por outros sinais constitucionais de tuberculose, como sudorese noturna, calafrios e perda de peso não intencional.

• Tumor benigno

- Lipomas: são nódulos subcutâneos benignos de origem mesenquimal que podem ocorrer na região de cabeça e pescoço. Geralmente são lisos, móveis e assintomáticos. Eles podem permanecer sob observação ou ser removidos cirurgicamente.

- Nódulos de tireoide: são comuns e podem ser vistos em 65% da população. A maioria é benigna e geralmente é encontrada incidentalmente. O padrão-ouro para avaliar um nódulo tireoidiano é a ultrassonografia. Os resultados são relatados com base na pontuação TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting & Data System). O manejo do nódulo tireoidiano depende do tamanho do nódulo combinado com o escore TI-RADS, que pode ser observação ou indicação de PAAF do nódulo. Os resultados da FNAF são normalmente relatados usando a Classificação Bethesda.

• Neoplasia maligna

-  Neoplasia maligna do trato aerodigestivo superior. As malignidades da cavidade oral, nasofaringe, orofaringe, cavidade nasossinusal, hipofaringe e laringe podem metastatizar para o pescoço, com aspecto nodular. A malignidade mais comum é o CCE, que geralmente é causado pelo álcool, tabagismo e pelo papilomavírus humano. A apresentação do CCE de cabeça e pescoço causada pelo tabagismo e pelo álcool é bastante diferente do causado pelo papilomavírus. O primeiro caso apresenta-se com tumores dolorosos no pescoço e no trato aerodigestivo superior, juntamente com outros sintomas como disfagia, dor de garganta, alterações na voz ou dor de ouvido. Por outro lado, o segundo caso apresenta apenas um tumor indolor no pescoço, e a maioria não apresenta outros sintomas, muitas vezes são diagnosticados erroneamente como um cisto branquial da fenda. O manejo dos cânceres do trato aerodigestivo superior depende da localização e do estágio do câncer.

- Câncer de tireoide: o tipo mais comum de câncer de tireoide é o papilar. Outros cânceres da glândula tireoide incluem os foliculares, medulares e anaplásicos. Em geral, tem um prognóstico muito bom, com exceção do carcinoma anaplásico. O tratamento geralmente envolve uma tireoidectomia e pode incluir radioiodo adjuvante com base na patologia.

-  Câncer de tireoide: o tipo mais comum de câncer de tireoide é o papilar. Outros cânceres da glândula tireoide incluem os foliculares, medulares e anaplásicos. Em geral, tem um prognóstico muito bom, com exceção do carcinoma anaplásico. O tratamento geralmente envolve uma tireoidectomia e pode incluir radioiodo adjuvante com base na patologia.

-  Linfoma: a linfadenopatia cervical é uma das manifestações mais comuns do linfoma. O linfoma é geralmente classificado como linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin. O primeiro geralmente envolve linfonodos no pescoço, enquanto o segundo pode se espalhar para locais extranodais, incluindo as glândulas salivares maiores, seios da face e anel de Waldeyer. Os sinais das imagens não permitem diferenciar estas 2 formas. O tratamento geralmente envolve quimioterapia e, às vezes, a adição de radioterapia.

- Metástase de tumores malignos toracoabdominais: Ocasionalmente, tumores malignos do abdome e tórax podem metastizar para um nódulo supraclavicular, conhecido como nódulo de Virchow. O manejo desses cânceres é baseado na malignidade.

• Doenças sistêmicas

- Síndrome de Sjogren: é uma doença autoimune que ocorre comumente em mulheres idosas. Os pacientes geralmente apresentam olhos e boca secos. Muitos mostram aumento persistente das glândulas submandibulares ou parótidas. Os pacientes podem ter níveis elevados de anticorpos antineutrófilos e fator reumatóide, bem como anticorpos anti-Ro/SS-A ou anti-La/SSB. No entanto, esses anticorpos não são específicos para a síndrome. O tratamento visa controlar os sintomas, incluindo reposição tópica de lágrimas para xeroftalmia e higiene oral para aumentar o fluxo de salivação.

- Sarcoidose: esta síndrome inflamatória é caracterizada pelo desenvolvimento de granulomas, levando a cicatrização permanente ou espessamento do tecido do órgão. Os sinais e sintomas dependem da localização dos granulomas, e até 10-15% dos pacientes podem apresentar manifestações em cabeça e pescoço. Em muitos casos, a sarcoidose se resolverá sozinha; mas existem várias terapias, incluindo esteróides, imunossupressores e drogas antimaláricas, que podem controlar os sintomas e prevenir mais destruição.

- Outras doenças autoimunes: Várias condições, incluindo artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia e vasculite podem ter manifestações na região da cabeça e pescoço e podem ser a única característica de apresentação. Exames laboratoriais são necessários para classificar o tipo específico de doença autoimune, enquanto o manejo depende do tipo de doença.

O manejo de uma massa cervical depende da causa subjacente. Como a causa mais comum de uma massa cervical é a infecção, é razoável prescrever um antibiótico e reavaliar em 2 semanas. Em pacientes que não respondem adequadamente ou apresentam recorrência da massa cervical, uma avaliação mais aprofundada é necessária.

Existem várias causas de nódulos no pescoço e pode ser muito difícil discernir uma causa precisa. O uso de uma abordagem sistemática geralmente resulta em um diagnóstico preciso e orienta o tratamento adequado. Uma história cuidadosa e exame físico podem fornecer pistas importantes para o diagnóstico e ditar a necessidade de acompanhamento e avaliação com imagem, biópsias de tecido e encaminhamentos para especialistas.

A causa mais importante que deve ser descartada é a malignidade.

Nos casos em que o diagnóstico não é obtido, os pacientes devem ser monitorados de perto. Se a massa não resolver ou recorrer, deve-se considerar a repetição do estudo e/ou encaminhamento ao especialista apropriado.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti