A colite ulcerativa (CU) é uma doença inflamatória intestinal (DII) recorrente e remitente caracterizada por inflamação da mucosa que começa distalmente e pode se estender proximalmente para envolver todo o cólon.

A CU tem distribuição etária bimodal com pico de incidência na segunda ou terceira décadas e um segundo pico entre 50 e 80 anos. A etiologia envolve interações entre o ambiente, o sistema imunológico, o microbioma intestinal e uma predisposição genética. Esta doença apresenta diarreia sanguinolenta, frequência urinária, dor abdominal, fadiga e incontinência fecal.

A classificação de Montreal agrupou os pacientes com CU, de acordo com a extensão máxima da doença em:

• E1 ou proctite ulcerativa (doença limitada ao reto).
• E2 ou colite ulcerativa esquerda (distal à flexura esplênica).
• E3 ou colite extensa (a doença se estende proximalmente à flexura esplênica).

Pacientes com colite ulcerativa esquerda ou extensa estão associados a riscos aumentados de uso de medicamentos, colectomia e câncer colorretal.

Outras manifestações extraintestinais da CU incluem anemia, artropatia (axial ou periférica), manifestações cutâneas (eritema nodoso ou pioderma gangrenoso) e oculares (uveíte anterior ou episclerite), a maioria das quais reflete a atividade da doença, exceto espondilite anquilosante e poliartrite periférica.

A gravidade da doença é medida pela avaliação de parâmetros clínicos e bioquímicos, conforme demonstrado pelos critérios modificados de Truelove e Witts (Tabela 1). Endoscopicamente, o escore de Mayo é comumente utilizado na prática clínica devido à sua simplicidade de aplicação.

Tabela 1. Critérios de Truelove e Witts Modificados

PCR = proteína C reactiva.

Fármacos de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) representam o tratamento padrão para pacientes com atividade leve a moderada da doença.

Em pacientes com proctite de CU leve a moderada, supositórios de 5-ASA são considerados terapia de primeira linha, em vez de monoterapia oral de 5-ASA e corticosteróides retais. Em caso de resposta abaixo do ideal, o próximo passo deve ser a adição de terapia oral com 5-ASA. Se a resposta permanecer incompleta, recomenda-se adicionar um supositório de corticosteroide e/ou otimizar a dosagem oral de 5-ASA.

Esses fármacos são bem tolerados. A insuficiência renal é um evento adverso raro e imprevisível, portanto, a função renal deve ser monitorada periodicamente após o início do tratamento.

A prednisolona deve ser restrita a pacientes com CU moderada a grave de qualquer extensão da doença ou aqueles que não respondem à terapia padrão. Alternativamente, para casos de CU leve a moderada, a budesonida pode ser indicada.

Tiopurinas, como azatioprina e mercaptopurina, têm sido usadas para manter a remissão sem esteróides. Os efeitos adversos relatados incluem náusea (8%), hepatotoxicidade (4%), mielotoxicidade (4%), pancreatite (4%), câncer de pele não melanoma e linfomas.

Os biológicos mudaram progressivamente o cenário terapêutico da UC. Os medicamentos antifator de necrose tumoral (TNF) incluem infliximabe intravenoso e biossimilares, adalimumabe subcutâneo e biossimilares e golimumabe subcutâneo. Esses medicamentos são preferidos em pacientes com manifestações extraintestinais de DII, como artropatia associada à DII tipo 1, espondilite anquilosante e pioderma gangrenoso.

O vedolizumab inibe a integrina α4β7, que diminui a migração de leucócitos da circulação para a parede intestinal. Essa via intestinal seletiva pode explicar a relativa segurança a longo prazo da droga.

O ustekinumab inibe a subunidade p40 da interleucina 12 e 23; um estudo mostrou que 15,5% que receberam ustekinumab alcançaram remissão clínica em 8 semanas em comparação com 5,3% que receberam placebo.

O tofacitinibe é um inibidor oral da Janus quinase (JAK) que apresentou melhora nos resultados clínicos/endoscópicos. Os eventos adversos incluem um risco aumentado de infecção por herpes zoster (que justifica a vacinação adequada) e um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV).

Os parâmetros clínicos devem ser reavaliados a cada 3 meses durante a fase ativa. Após a resolução dos sintomas, as revisões clínicas devem ser realizadas a cada 6 a 12 meses. As colonoscopias devem ser realizadas a cada 1 a 5 anos para investigar suspeitas de surtos e garantir a vigilância da displasia colorretal.

No caso de colite ulcerativa aguda grave (de acordo com Truelove e Witts), a base do tratamento são os esteróides intravenosos. Para aqueles que não respondem, ciclosporina ou infliximabe podem ser usados ​​como terapia de resgate, com estudos que não mostram diferença na eficácia.

O momento da intervenção cirúrgica em um paciente com CU é multifatorial e deve levar em consideração a gravidade da doença e a qualidade de vida. Em termos de colite ulcerativa grave aguda que não respondeu ao tratamento médico, uma colectomia pode ser um procedimento que salva vidas. Para esses pacientes que recebem cirurgia, a colectomia subtotal é a operação de escolha.

Há uma série de alvos terapêuticos sendo explorados no tratamento da UC em várias fases clínicas para incluir moduladores do receptor de esfingosina-1-fosfato (como ozanimod e etrasimod), inibidores de JAK (como upadacitinib), integrinas antileucocitárias (como como etrolizumab e abrilumab), anticorpos monoclonais (como mirikizumab) e transplante de microbiota fecal.

À medida que obtivermos uma melhor compreensão dos mecanismos biológicos que impulsionam essa patologia, será possível encontrar o medicamento certo para a pessoa certa no momento certo, garantindo que os objetivos mais amplos do paciente sejam atendidos.