Resumo gráfico

Figura 1: Diferenças sexuais na hipertensão. PA, pressão arterial; CV, cardiovascular; T2D, diabetes tipo 2; OSAS, síndrome da apneia obstrutiva do sono; LVH, hipertrofia ventricular esquerda; LV, ventrículo esquerdo; LA, Átrio esquerdo; HFpEF, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; BB, betabloqueador; CCB, bloqueador dos canais de cálcio; HFrEF, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

A hipertensão, particularmente a pressão arterial sistólica (PA) elevada, continua sendo uma das principais causas de redução da qualidade de vida, morbidade e mortalidade cardiovascular (CV) e mortalidade por todas as causas em todo o mundo. Tanto o desenvolvimento quanto a regulação da PA são influenciados pelos efeitos biológicos dos cromossomos sexuais, hormônios sexuais e eventos reprodutivos. Além disso, a diferença entre os sexos na prevalência de hipertensão tem sido relacionada à etnia, comorbidades, nível socioeconômico, educação e poluição ambiental em adultos de meia-idade e idosos. Publicações anteriores documentaram importantes diferenças sexuais na hipertensão relacionadas aos principais reguladores da pressão arterial, comorbidades, complicações cardiovasculares e efeitos adversos de medicamentos anti-hipertensivos.

No entanto, há uma escassez de relatos de efeitos específicos do sexo de ensaios clínicos em hipertensão. Dados recentes indicaram que o risco de complicações CV começa com níveis de PA mais baixos em mulheres do que em homens, questionando a prática atual de usar o mesmo limiar de PA para identificar hipertensão em ambos os sexos. O escopo do documento foi fornecer uma visão geral do conhecimento atual sobre as diferenças entre os sexos na hipertensão arterial essencial, lesão orgânica associada e doença cardiovascular (DCV) e o manejo da hipertensão (figura 1), bem como a identificação de lacunas de conhecimento que impedem o desenvolvimento do manejo da hipertensão baseado no sexo e no gênero.

• Mulheres jovens saudáveis ​​apresentam PA mais baixa do que os homens na mesma idade, mas experimentam um aumento mais pronunciado da PA a partir da terceira década de vida.
   
• Uma melhor compreensão dos mecanismos subjacentes ao aumento da PA na meia-idade pode fornecer alvos para melhorar a prevenção da hipertensão em ambos os sexos.

A regulação da função vascular e da PA diferiu entre mulheres e homens, principalmente devido a diferenças sexuais relacionadas ao sistema nervoso autônomo, sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), bradicinina, óxido nítrico, peptídeos natriuréticos cerebrais e mecanismos humorais relacionados aos cromossomos sexuais, hormônios sexuais e outros hormônios.

• A atividade dos reguladores autonômicos e endócrinos da PA difere entre os sexos e pode influenciar a eficácia da droga e os efeitos adversos.

• A prevalência e a influência dos fatores de risco tradicionais de DCV variam entre mulheres e homens. Fatores de risco CV específicos do sexo são documentados em ambos os sexos. Uma melhor integração dessas diferenças nas ferramentas de avaliação de risco melhorará a prevenção de DCV.
   

Importantes fatores de risco CV específicos do sexo foram identificados. Nos homens, a disfunção erétil e a alopecia androgênica estão associadas a um risco aumentado de hipertensão e DCV. As mulheres experimentam grandes mudanças nos hormônios sexuais ao longo de suas vidas que afetam o risco CV. Os distúrbios hipertensivos relacionados à gravidez aumentam o risco de hipertensão crônica e DCV, mesmo antes da transição da menopausa. Recentemente, foram publicadas recomendações europeias detalhadas sobre o manejo da hipertensão periparto. Mulheres com SOP têm risco aumentado de hipertensão, incluindo distúrbios hipertensivos na gravidez. Em populações transgênero, foram relatados dados insuficientes sobre os efeitos da terapia hormonal de afirmação de gênero na incidência de hipertensão.

Distúrbios inflamatórios e autoimunes estão associados a um risco aumentado de hipertensão e DCV, e tanto o sistema imune inato quanto o adaptativo são influenciados pelos hormônios sexuais.⁴⁹ Enquanto a progesterona e os andrógenos são considerados imunossupressores, os estrogênios são considerados imunoestimuladores, contribuindo para a prevalência observada da maioria doenças autoimunes em mulheres.

• Lesões orgânicas causadas pela hipertensão, como cardiopatia hipertensiva e disfunção arterial, exibem incidência específica do sexo, valores de limiar e sucesso do tratamento e podem se desenvolver apesar do tratamento.

• Identificar os mecanismos subjacentes para tal desenvolvimento em mulheres e homens pode fornecer alvos para reduzir fenótipos de alto risco e progressão para DCV.

Diferenças sexuais na estrutura e função microvascular e macrovascular foram documentadas. Foram publicados valores limiares específicos de sexo e idade para o diagnóstico de disfunção arterial em grandes artérias por rigidez arterial e espessura íntima-média, e em pequenas artérias pela razão de lúmen mediano e vasodilatação mediada por fluxo. As mulheres têm dimensões da raiz aórtica menores do que os homens, mesmo após o ajuste para o tamanho do corpo. A pressão de aumento e a taxa de aumento são maiores em mulheres de todas as idades, enquanto a velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOP) não difere por sexo. Aumentos mais pronunciados na VOP carótida-femoral e resistência vascular periférica são observados com o envelhecimento e hipertensão no sexo feminino em comparação com o sexo masculino.

• As mulheres com hipertensão desenvolvem mais frequentemente fibrilação atrial e ICFEp, enquanto os homens desenvolvem mais frequentemente IAM e ICFEr.
   
• O risco CV aumenta em um nível de PA mais baixo em mulheres do que em homens. Pesquisas futuras devem explorar se diferentes valores de limiar de PA de diagnóstico ou objetivos de tratamento em mulheres e homens com hipertensão podem melhorar a prevenção de DCV.

O relatório do estudo Global Burden of Disease de 2019 confirmou que a pressão arterial sistólica elevada foi o principal fator de risco para mortalidade em mulheres em todo o mundo, perdendo apenas para o tabagismo em homens. A maioria dessas mortes é causada por DCV. A hipertensão na meia-idade parece ser mais prejudicial em mulheres do que em homens de idade semelhante, sendo essa um fator de risco mais importante para infarto do miocárdio, declínio cognitivo e demência.

O registro ambulatorial da PA tem documentado aumento da pressão arterial do sono em homens em estudos populacionais, mas uma diminuição semelhante do dia para a noite (imersão) e prevalência de não imersão em ambos os sexos. A PA sistólica durante o sono é um preditor mais forte de mortalidade por todas as causas e DCV em mulheres do que em homens. Em um estudo no distrito italiano de Umbria, a hipertensão não submersa foi associada a um risco aumentado de DCV apenas em mulheres.

Vários estudos já documentaram que o risco de DCV é aumentado em um nível de PA mais baixo em mulheres do que em homens, incluindo o risco de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. Um estudo caso-controle de fatores de risco associados ao infarto do miocárdio em 52 países descobriu que a hipertensão estava associada a um risco maior de infarto do miocárdio em mulheres mais velhas do que em homens. Além disso, o Tromso Study baseado na comunidade descobriu que a pressão arterial mais alta é um fator de risco mais forte para infarto do miocárdio em mulheres do que em homens.

• As diferenças entre os sexos na eficácia e nos efeitos adversos dos anti-hipertensivos estão bem descritas. Essas diferenças precisam ser melhor comunicadas aos profissionais de saúde para promover a terapia medicamentosa anti-hipertensiva ideal.
   
• Em geral, os homens tratados para hipertensão atingem melhor controle da PA do que as mulheres. Pesquisas futuras devem se concentrar nas causas subjacentes dessa diferença, incluindo fatores relacionados ao paciente, fatores relacionados à saúde, fatores sociodemográficos e fatores relacionados à medicação para fornecer aconselhamento específico de gênero para otimização do tratamento.

A atual compreensão das diferenças sexuais na hipertensão avançou substancialmente nas últimas décadas, mas muito desse conhecimento aguarda adoção clínica. Uma melhor implementação das diferenças de sexo no desenvolvimento da PA, regulação e fatores de risco CV em ferramentas de prevenção provavelmente melhorará a prevenção de DCV, particularmente em mulheres. Uma melhor comunicação das diferenças sexuais conhecidas na eficácia e efeitos adversos dos medicamentos anti-hipertensivos aos profissionais de saúde pode otimizar o tratamento e melhorar a adesão do paciente.

No entanto, lacunas significativas de conhecimento permanecem relacionadas à prevenção de danos em órgãos e doenças cardiovasculares na hipertensão. A lesão de órgãos mediada por hipertensão mostra incidência específica do sexo, valor limiar e sucesso do tratamento. A identificação dos mecanismos subjacentes ao desenvolvimento de danos nos órgãos CV em mulheres e homens pode fornecer novas estratégias para a prevenção de fenótipos de alto risco e progressão para DCV. Finalmente, futuros estudos clínicos devem explorar se o uso de valores de limiar de PA específicos para sexo e alvos de tratamento na hipertensão podem melhorar a prevenção de DCV.