O Surviving Sepsis Campaign (SSC) International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock forneceu orientações sobre o cuidado de pacientes adultos hospitalizados com (ou em risco de) sepse com base em resumo sistemático. Caso deseje ler as diretrizes completas, acesse aqui.

O SSC criou performance das ações implementadas da sepse (4) (um conjunto selecionado de intervenções ou processos de cuidado baseados em evidências) com objetivo de facilitar a melhoria da qualidade e a implementação das recomendações das diretrizes. No entanto, foram desenvolvidos por meio de um processo separado e publicados separadamente das diretrizes.

As diretrizes reconheceram a sepse como uma disfunção orgânica com risco de vida secundária a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.

No total, foram 93 declarações, que abordaram triagem e ressuscitação inicial (n = 10), infecção (n = 21), hemodinâmica (n = 14), ventilação (n = 12), terapias adicionais (n = 16) e metas de cuidados e resultados a longo prazo (n = 20). Das 93 afirmações, 15 foram fortes (16%) e 54 fracas (58%), 15 foram declarações de melhores práticas (16%) e 9 foram declarações que declaram “sem recomendação” (10%). Das 15 recomendações fortes, todas foram baseadas em evidências de qualidade moderada ou alta. As recomendações selecionadas que foram novas ou revisadas das diretrizes de 2016 estão resumidas na Tabela 1.

TABELA 1. Recomendações novas e/ou revisadas na the 2021 Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock. Adaptada de Evans e colaboradores (2021).

As diretrizes recomendaram que os hospitais usem um programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo triagem de pacientes de alto risco. Também reconheceram a sepse como uma emergência médica e recomendaram que o tratamento e a reanimação sejam iniciados imediatamente. Para ressuscitação inicial em pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, as diretrizes sugeriram a administração de, pelo menos, 30mL/kg de solução cristalóide. Esta recomendação foi rebaixada de forte para fraca baseada na baixa qualidade de evidência. Além disso, sugeriram que a ressuscitação seja guiada por medidas dinâmicas em vez de estáticas, visando a diminuição no lactato sérico e a utilização do teste de reenchimento capilar como medida adjunta de perfusão. Por fim, recomendaram contra o escore derivado do SOFA (Sequential Organ Failure Assesment), o quick SOFA (qSOFA) como a única ferramenta de triagem e sugeriram que os pacientes que precisem de cuidados intensivos, devem ser internados na UTI em até 6 horas.

Assim como nas diretrizes de 2016, as de 2021 recomendaram a administração de antimicrobianos o mais rápido possível, idealmente dentro de 1 hora após o reconhecimento da sepse. A atualização de 2021 forneceu orientações adicionais sobre o início da administração dos antimicrobianos, reconhecendo o desafio diagnóstico. As novas orientações estratificaram as recomendações de tempo de administração do antimicrobiano com base na probabilidade de sepse e na presença de choque (Figura 1).

Figura 1. 2021 Recomendações para o início de antimicrobianos. Figura adaptada de Evans e colaboradores (2021).

Para pacientes com provável sepse ou com choque resultante de possível ou provável sepse, as diretrizes recomendaram a administração imediata de antimicrobianos, idealmente dentro de 1 hora após o reconhecimento. Para pacientes com possível sepse, mas sem choque, recomendou-se uma avaliação rápida da probabilidade de infecção versus doença não infecciosa. Se a preocupação com a infecção persistir, então os antimicrobianos devem ser administrados dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi reconhecida. Finalmente, para pacientes com baixa probabilidade de infecção e sem choque, sugeriu-se adiar a administração dos antimicrobianos enquanto acompanham o paciente.

Além disso, várias recomendações em relação à terapia antimicrobiana para sepse foram adicionadas. Dada a heterogeneidade dos patógenos infecciosos, os locais de infecção, gravidade da doença, padrões de resistência local e outros fatores contextuais e do paciente, as recomendações de tratamento estão além do escopo das orientações. No entanto, fornecem uma estrutura para abordagem da terapia antimicrobiana. Sugeriram que o que o uso de cobertura empírica para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), cobertura dupla para patógenos gram-negativos e cobertura empírica para patógenos fúngicos devem ser determinadas com base em fatores de risco do paciente e contextuais.

As diretrizes recomendaram que os fluidos cristaloides são a primeira linha para ressuscitação, inclusive sobre a solução salina normal. Para pacientes com choque séptico, sugeriu-se a administração norepinefrina como vasopressor de primeira linha e que essa deva ser iniciada perifericamente para evitar atrasos na administração na ausência de acesso venoso central. Além disso, assim como nas diretrizes de 2016, a albumina foi sugerida para pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides.

As diretrizes recomendaram uma estratégia de ventilação de baixo volume corrente com limitação da pressão de platô para pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) associada à sepse e o uso da posição prona na SDRA moderada a grave, e sugeriram uma abordagem de baixo volume corrente para todos os pacientes com insuficiência respiratória induzida por sepse. As diretrizes sugeriram o uso de manobras de recrutamento tradicionais, mas recomendaram contra uma estratégia de pressão expiratória final positiva incremental.

Em contraste com as diretrizes de 2016, as de 2021 sugeriram o uso de corticosteróides IV para pacientes com necessidade contínua de terapia vasopressora. Além disso, não recomendaram o uso de vitamina C IV para sepse ou choque séptico com base em ensaios clínicos randomizados recentes e uma metanálise atualizada que não mostrou impacto na mortalidade.

À medida que a sobrevida aguda da sepse melhorou, diversos sobrevivestes experimentaram um risco aumentado para eventos adversos à saúde, incluindo mortalidade em meses e anos após a sepse. De fato, a resolução de 2017 da Organização Mundial da Saúde sobre sepse apelou para melhorar os resultados desses sobreviventes e abordar sobre a reabilitação para esses pacientes.

Dada a carga de morbidade e mortalidade de longo prazo decorrentes da sepse, as diretrizes incluíram uma seção dedicada à recuperação de longo prazo da sepse. Para melhorar a recuperação recomendaram a triagem de apoio econômico e social para paciente e seus familiares, os envolvendo na tomada de decisão compartilhada sobre o planejamento de alta, tirar suas dúvidas referente a sepse, esclarecer a importância de cada medicamento e seu horário e realizar avaliação física, cognitiva e emocional após a alta hospitalar.

Além disso, sugeriram a criação de um programa de transição de cuidados intensivos durante a permanência na UTI, oferecendo orientações verbais e educacionais e o encaminhamento dos pacientes para programas de acompanhamento de doenças pós-críticas (se disponíveis) e programas de reabilitação pós-hospitalar.

O sumário executivo destacou os mais novos aspectos da Surviving Sepsis Campaign (SSC) International Guidelines for the Management of Sepsis and Sptic Shock que os médicos e as partes interessadas devem considerar ao cuidar de pacientes adultos com (ou em risco para) sepse. Os fundamentos da recomendação, informados por avaliação rigorosa de dados, discussão pelos médicos responsáveis pelas diretrizes, e contribuições dos pacientes, fornecem uma visão mais profunda cada recomendação. Acredita-se que as orientações irão promover a entrega de melhores práticas para avaliação e manejo da sepse.