As causas dos sintomas do trato urinário inferior (STUI) são multifatoriais e podem ser sistêmicas, neurológicas, farmacológicas e urológicas. Portanto, o termo "sintomas do trato urinário inferior" é preferível a outros termos usados ​​no passado, como "prostatismo" ou "hiperplasia prostática benigna clínica (HPB)", pois não pressupõe um diagnóstico.

Os STUI podem ser subdivididos em sintomas de armazenamento, miccional e pós-miccional. Embora os primeiros sejam mais comuns, são os que menos afligem os pacientes, dentre eles, os mais incômodos são urgência urinária e noctúria. No entanto, é raro que os pacientes apresentem um grupo de sintomas isoladamente; a maioria tem sintomas mistos. Embora os STUIs geralmente não causem doenças, eles podem reduzir significativamente a qualidade de vida dos homens e podem indicar uma patologia grave do trato urinário. O estudo Epidemiology of STUI (EpiLUTS) foi uma investigação de mais de 14.000 homens, 71% dos quais se queixaram de sintomas do trato urinário inferior, mostrando que a maioria tinha STUIs misto.

O último guia do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2015 e atualizado em 2019 permite que o clínico geral faça a avaliação inicial, antes de encaminhar o paciente ao urologista (para exames específicos, ou se o caso for complicado ou após falha de tratamento médico).

Para homens com STUIs, deve-se:

• Fazer uma anamnese e exame físico completos, incluindo toque retal e avaliação do meato uretral.
• Utilizar tiras reativas de urina para verificar sangue, glicose, proteína, leucócitos e nitritos.
• Usar uma pontuação de sintomas validado (por exemplo, o International Prostate Symptom Score (IPSS).
• Fazer um gráfico de volume/frequência urinária (VFU).

A diretriz do NICE de 2015 sugeriu testes de antígeno prostático específico (PSA) para homens com STUIs sugestivos de aumento da próstata; têm uma próstata anormal no exame de toque retal, ou estão particularmente preocupados com câncer de próstata. No entanto, há evidências de que o PSA também pode ser um bom indicador de risco de progressão. Marberger et al. (2000), mostraram que, em homens com STUI, uma medida de PSA > 104 mg/ml foi associada a um aumento de 9 vezes no risco de retenção urinária aguda. Os pacientes devem ser totalmente informados e aconselhados antes de realizar o teste de PSA.

> Testes de função renal (creatinina sérica, taxa de filtração glomerular estimada): indicados (de acordo com a última diretriz do NICE) somente quando houver suspeita clínica de insuficiência renal com base na história clínica, por exemplo, pacientes com enurese noturna, bexiga palpável, micção recorrente infecções do trato urinário ou pedras na árvore urinária. A função renal também deve ser avaliada na presença de hidronefrose ou quando o tratamento cirúrgico estiver sendo considerado; isso é recomendado pela Associação Europeia de Urologia de 2018.

> Gráficos de Volume/Frequência Urinário e Diários Bexigais: Úteis para fazer um diagnóstico e monitorar a resposta ao tratamento. Também identificar frequência urinária, poliúria noturna e poliúria causada por ingestão excessiva de líquidos. Os gráficos registram o tempo e o volume de cada esvaziamento, enquanto o diário da bexiga também inclui a medição da ingestão de líquidos. No entanto, não são padronizados, com algumas capturas de informações adicionais, como o uso do absorvente ou a sensação da bexiga. O consenso é registrar por pelo menos 3 dias completos, para que sejam precisos o suficiente para diagnóstico ou acompanhamento.

> International Prostate Symptom Score: é um questionário de avaliação de STUIs de 9 itens que permite estratificar a gravidade dos sintomas em leve (1-7), moderado (8-19) ou grave (20+). É particularmente valioso se usado novamente após o tratamento, para medir sua eficácia. A qualidade de vida é avaliada na oitava questão; essa questão é a mais valiosa na prática e também é sensível às mudanças geradas pelo tratamento.

> Testes de velocidade de fluxo, volume residual pós-miccional (PRV) e testes urodinâmicos: testes de fluxo e medição residual pós-miccional não são indicados no tratamento de primeira linha de STUI (de acordo com as últimas diretrizes NICE). Os volumes de fluxo podem dar uma probabilidade de obstrução, mas não podem discriminar entre função detrusora ruim e obstrução da saída da bexiga. O teste de volume de fluxo é recomendado para avaliação especializada de STUI em conjunto com a medição de PRV, que também tem uma correlação fraca com obstrução.

A avaliação mais precisa da obstrução é feita pelo teste urodinâmico (teste pressão-fluxo). Esta é a única maneira precisa de discriminar entre obstrução da saída da bexiga, hiperatividade do detrusor e redução da contratilidade do detrusor, mas é um estudo invasivo. Deve ser considerada em pacientes muito idosos (e mais jovens), naqueles com doença neurológica coexistente ou uma combinação de sintomas incomuns, ou quando o tratamento cirúrgico anterior falhou.

> Imagem do trato superior e cistoscopia

Imagens do trato superior ou cistoscopia não são recomendadas na avaliação inicial de STUI não complicados, mas podem ter lugar no tratamento especializado.

Vários fatores motivam a decisão de tratar. Estes incluem a gravidade dos sintomas e seu impacto na qualidade de vida, risco de progressão da doença, comorbidades e outras complicações da doença. STUIs associados a qualquer um dos seguintes "sinais de alerta" devem levar ao encaminhamento a um urologista:

• Toque retal sugestivo de câncer de próstata.
• PSA elevado relacionado à idade.
• Disfunção renal.
• Hematúria.
• Dor na bexiga.
• Infecção recorrente.
• Bexiga palpável ou percussível.
• Sintomas graves.

Em vez disso, muitos pacientes podem ser tranquilizados e/ou tratados de forma conservadora com modificações no estilo de vida, como evitar bebidas com cafeína e álcool em excesso ou limitar a ingestão de líquidos. Pacientes com STUIs não problemáticos podem ficar calmos após estudos de linha de base e se a progressão e o desenvolvimento de complicações forem relativamente baixos.

O estudo Terapia de Sintomas Prostáticos (MTOPS) identificou as seguintes características basais como fatores de risco para progressão para retenção urinária aguda, necessidade de cirurgia ou aumento de pelo menos 4 pontos no IPSS:

• Idade (risco 8 vezes maior em pessoas de 70 a 79 anos em comparação com pessoas de 40 a 49 anos).
• Gravidade de STUIs na linha de base (3 vezes o risco se os sintomas forem moderados/graves em vez de leves).
• Volume da próstata (3 vezes o risco se o volume da próstata for >30 cm³).
• Nível de PSA (risco aumentado em 9 vezes se o PSA for > 1,4 ng/mL).
• Pico de fluxo (4 vezes o risco se <12 mL/segundo).
• PRV (3 vezes o risco se for > 50 ml).
• Inflamação prostática.

Também demonstraram três variáveis dinâmicas que predizem a progressão dos STUIs:

• Episódios de retenção intercorrentes.
• Aumento do PRV ao longo do tempo.
• Aumento do desconforto ou agravamento dos sintomas durante o tratamento.

A estratificação de risco em pacientes com STUI pode ajudar a planejar o tratamento.

A retenção urinária aguda é um diagnóstico clínico bastante simples e geralmente desencadeia uma intervenção urgente com cateterismo e encaminhamento para especialista. Um diagnóstico mais insidioso e difícil é o de retenção crônica, quando um paciente retém persistentemente quantidades substanciais de urina após a micção. Pacientes com retenção crônica podem ser assintomáticos ou sofrer de enurese noturna. Alguns deles têm bexigas altamente complacentes com baixas pressões detrusoras, uma condição conhecida como retenção crônica de baixa pressão. Outros têm retenção crônica de alta pressão, com altas pressões finais de esvaziamento. Isso progride para hidronefrose e insuficiência renal, exigindo encaminhamento urgente a um neurologista.

A síndrome metabólica é definida pela presença de obesidade e 2 dos seguintes:

• Triglicerídeos elevados.
• Colesterol de lipoproteína de alta densidade reduzido.
• Hipertensão e hiperglicemia de jejum. É aceito como um forte preditor de doença cardiovascular e mortalidade geral, e também parece estar associado ao desenvolvimento e progressão de STUI. Novas evidências histopatológicas sugeriram que homens com síndrome metabólica apresentam inflamação da próstata, fator chave na patogênese da HPB nesse grupo.

Outros dois mecanismos possíveis são: a ação direta da insulina na indução do crescimento da próstata devido à sua semelhança estrutural com o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-I), e o aumento de sua biodisponibilidade pela redução da proteína de ligação ao IGF-I 1; e resistência à insulina ligada à ativação simpática, que pode aumentar o tônus ​​do músculo liso tanto na bexiga quanto na próstata. Fortes evidências de que a síndrome metabólica está associada ao aumento do tamanho da próstata suporta o envolvimento de distúrbios metabólicos no desenvolvimento e progressão da HBP. Há também novas evidências de que a dislipidemia representa um fator de risco independente associado a STUIs. Descobriu-se recentemente que níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade aumentam a secreção de fatores de crescimento (por exemplo, fator de crescimento de fibroblastos ß-básico) e fatores pró-inflamatórios (interleucina-6 (IL-6), IL-8, IL-7) por células estromais BPH isoladas. Portanto, pode-se especular que a dislipidemia poderia induzir o desenvolvimento de uma resposta inflamatória dentro da próstata, levando à progressão da HBP e STUI.

São utilizadas várias classes de medicamentos, e a escolha particular de cada um, ou sua combinação, depende muito do tipo de sintomas experimentados pelo paciente e do risco de progressão.

Bloqueadores seletivos de receptores α-adrenérgicos, como tansulosina, doxazosina e alfuzosina, atuam nos receptores α1 no colo da bexiga e na uretra prostática, causando relaxamento da musculatura lisa e melhora do fluxo urinário. Eles agem de forma relativamente rápida (dentro de alguns dias) e são particularmente eficazes no tratamento dos sintomas miccionais, mas em alguns pacientes podem causar hipotensão postural e ejaculação anormal. Eles são recomendados para o tratamento de primeira linha de STUI moderado a grave.

Os inibidores da 5α-redutase, como a finasterida e a dutasterida, bloqueiam a conversão da testosterona em um andrógeno mais potente, a diidrotestosterona, reduzindo assim o tamanho da próstata e melhorando os sintomas de micção. Eles levam 6 meses para atingir sua maior eficácia e podem causar diminuição da libido, disfunção erétil e ginecomastia. Reduzem o risco de progressão de STUI, retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia. Portanto, seu uso é recomendado em homens com risco aumentado de progressão e em homens com próstata aumentada (> 40 cm³). Pacientes com sintomas incômodos e risco aumentado de progressão requerem terapia combinada com um bloqueador de α-adrenoceptor e um inibidor de 5α-redutase. Essa combinação proporciona uma melhora muito maior nos sintomas e na qualidade de vida do que a monoterapia, além de reduzir o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.

Antimuscarínicos, como oxibutinina, tolterodina, solifenacina festoteridina e traspiro, são úteis no tratamento de sintomas de armazenamento. Atuam nos receptores muscarínicos do músculo retardado e inibem a contração involuntária; eles também aumentam a capacidade de armazenamento da bexiga. Os efeitos adversos incluem olhos secos, boca e secura gastrointestinal. Eles podem ser usados ​​efetivamente em pacientes com sintomas mistos de armazenamento e esvaziamento, em combinação com bloqueadores de α-adrenoceptores, mas não devem ser usados ​​em pacientes com PRVs elevados.

O agonista seletivo do adrenoceptor ß3 mirabegrom pode ser usado quando os antimuscarínicos são ineficazes, contraindicados ou não tolerados para o tratamento dos sintomas de armazenamento. Mirabegron ativa os ß3-adrenoceptores na bexiga, melhorando seu relaxamento e aumentando sua capacidade de armazenamento. Os efeitos adversos mais comumente relatados são infecções do trato urinário e taquicardia.

Os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I), como sildenafil, tadalafil e vardenafil, são amplamente utilizados para tratar a disfunção erétil, mas também podem ter um papel no tratamento de STUI. As evidências atuais sugeriram que eles melhoram significativamente os STUI em homens com ou sem disfunção erétil, enquanto o efeito no volume de fluxo é menor. Vários mecanismos de ação foram propostos, incluindo alterações no tônus ​​da próstata e colo vesical, mediadas pelo óxido nítrico, e um relaxamento concomitante do músculo detrusor, talvez compensando quaisquer alterações no fluxo urinário. PDE5-Is pode ser uma opção para homens com STUIs, principalmente se tiverem disfunção erétil concomitante. Como essas condições frequentemente coexistem e provavelmente estão relacionados, uma melhora significativa na qualidade de vida geral pode ser alcançada. As últimas diretrizes do NICE não recomendam iniciar inibidores de PDE5-I em pacientes sem disfunção erétil.

Alguns pacientes se beneficiam de combinações dos medicamentos acima mencionados. O efeito do tratamento nos sintomas, qualidade de vida e efeitos adversos deve ser acompanhado em 4-6 semanas e depois a cada 6-12 meses. Os pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou ao tratamento farmacológico podem ser encaminhados a urologistas para avaliação e consideração de cirurgia urológica.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti