A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é uma condição da pele com risco de vida que se manifesta em um espectro de gravidade. Começa com um pródromo de febre alta, sintomas semelhantes aos da gripe, sensibilidade na pele e bolhas.

A erupção característica é comumente descrita como macular eritematosa confluente com bolhas e centros purpúricos descamativos. A SSJ envolve pelo menos 10% da área de superfície corporal. A necrólise epidérmica tóxica (NET) é diagnosticada se a erupção envolver pelo menos 30% da superfície do corpo.

O envolvimento característico da mucosa pode causar sintomas como prurido conjuntival e dor ao engolir. A erupção geralmente começa no tronco e no rosto e se espalha para o resto do corpo, geralmente poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. Esta erupção tem um sinal de Nikolsky positivo, no qual a pressão lateral sobre a pele intacta causa a descamação da epiderme.

Esta é uma característica distintiva importante na diferenciação de SSJ/NET de outras erupções cutâneas com risco de vida discutidas abaixo. Desses pacientes, 70% a 100% apresentam envolvimento da mucosa e até 80% apresentam envolvimento ocular com conjuntivite e corrimento. Diante desse fato, é importante realizar um exame oftalmológico e ginecológico minucioso.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de SSJ/NET incluem pacientes com câncer ativo, HIV, mulheres e uso de muitos medicamentos. Os mais comumente envolvidos incluem trimetoprim-sulfametoxazol, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina, paracetamol e agentes quimioterápicos.

As penicilinas são citadas como o agente antibiótico mais comum para causar SSJ/NET. Não está claro se isso se deve à frequência com que as penicilinas são prescritas ou se o antibiótico estava sendo usado para tratar uma manifestação precoce da SSJ na pele, como uma infecção bacteriana. Portanto, uma história e cronologia cuidadosas devem ser tomadas para avaliar o verdadeiro gatilho.

A base do tratamento da SSJ/NET é o tratamento de suporte.

Primeiro, interrompa o agente causador. Cuidados locais com feridas, controle da dor e administração de fluidos intravenosos devem ser continuados durante todo o curso da doença, assim como você faria com um paciente queimado.

Uma análise retrospectiva em 2010 recomendou um volume inicial de fluido intravenoso de 2 mL/kg de peso corporal multiplicado pela % de área de superfície corporal com descolamento epidérmico nas primeiras 24 horas.

Eles têm uma alta suspeita clínica de infecções secundárias que são mais comumente causadas por S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. Embora os antibióticos profiláticos não sejam recomendados, as culturas de pele podem ajudar a orientar a terapia.

Uma ferramenta de decisão útil para determinar o cenário clínico mais apropriado para o tratamento de seu paciente é a escala SCORTEN (veja abaixo), que pode avaliar a gravidade da doença; aqueles com pontuação maior ou igual a 2 são recomendados para internação em UTI ou unidade de queimados.

Como a SSJ/NET tem uma ampla variedade de apresentações e uma taxa de mortalidade potencialmente alta, é importante distingui-la de outras erupções cutâneas que se apresentam de maneira semelhante. De fato, quando o termo NET foi sugerido pela primeira vez em 1956, o estudo incluiu pacientes que agora seriam diferenciados em erupções medicamentosas fixas e Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SPES). Vários “imitadores” de SSJ/NET que têm diferentes prognósticos, causas e manejos são discutidos abaixo.

> Pustulose exantemática generalizada aguda

A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é uma reação cutânea rara, mas grave, muitas vezes confundida com SSJ/NET. É uma reação farmacológica que se apresenta com pústulas estéreis não foliculares sobre base eritematosa e edematosa. É mais comum em superfícies flexurais e é frequentemente visto primeiro em áreas intertriginosas que se estendem até o tronco.

Geralmente se desenvolve rapidamente e ocorre dentro de 24 a 48 horas após o início da medicação, ao contrário da SSJ, que pode começar dias ou semanas após a ingestão da medicação. O envolvimento da mucosa oral é visto em 25%, ao contrário do envolvimento da maioria das pessoas com SSJ.

Convenientemente, o manejo é muito semelhante ao da SSJ/NET, consistindo principalmente na descontinuação do agente causador e cuidados de suporte que geralmente levam à resolução do exantema em 2 semanas. Os esteróides tópicos são úteis, mas, os sistêmicos não têm benefício claro.

> Eritema multiforme

O eritema multiforme (EM) é uma condição imunomediada que se apresenta com lesões alvo distintas com ou sem envolvimento da mucosa.

As lesões-alvo são clássicas, mas o exantema tem uma apresentação variada que evolui ao longo da doença. Uma distinção significativa entre EM e SSJ é que as lesões da primeira tendem a ser papulares, enquanto das segundas maculares.

Quando essas lesões acometem áreas mucosas, geralmente é chamado de eritema multiforme maior. Quando há pouco ou nenhum envolvimento da mucosa, pode ser descrito como eritema multiforme menor. As lesões geralmente se desenvolvem em 3 a 5 dias e desaparecem em 2 semanas.

Há uma variedade de fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da EM, incluindo, mas não se limitando a, infecções, drogas, malignidades e doenças autoimunes. No entanto, as infecções representam aproximadamente 90% dos casos, sendo o vírus herpes simples (HSV) mais comum em adultos e micoplasma em crianças.

O tratamento do eritema multiforme é tipicamente sintomático, com esteroides tópicos e anti-histamínicos. Se houver envolvimento da mucosa, esteroides intravenosos ou orais devem ser considerados.

O envolvimento grave das membranas mucosas, como o multiforme major, pode exigir hospitalização, e a consulta oftalmológica deve ser considerada se houver envolvimento ocular. É importante notar que o tratamento de uma infecção causadora subjacente não afeta a gravidade ou a duração da EM.

> Erupção à droga com eosinofilia e sintomas sistêmico (DRESS)

Como o nome sugere, é outra reação grave induzida por drogas que pode ser difícil de diferenciar.

Esta síndrome apresenta-se com febre, eosinofilia ou elevação de linfócitos atípicos, linfadenopatia, edema facial e mal-estar geral.

Essa erupção geralmente não aparece até 2 a 8 semanas após a exposição ao medicamento e pode continuar ou até piorar após a retirada do agente agressor. É necessário solicitar exames laboratoriais que incluam a função hepática, pois o envolvimento de órgãos geralmente está presente; na maioria das vezes o fígado, pulmões ou rins.

Alguns dos medicamentos mais comuns que causam DRESS incluem anticonvulsivantes aromáticos (por exemplo, fenitoína, carbamazepina e fenobarbital), sulfonamidas, alopurinol e vancomicina. A DRESS geralmente se apresenta com uma erupção morbiliforme começando no tronco e extremidades superiores.

A erupção torna-se edematosa causando edema periorbital na face. Pode assumir várias formas e apresentar-se com pústulas, foliculite ou descamação ou mesmo uma forma rara com envolvimento da mucosa. Portanto, pode ser muito difícil diagnosticar e diferenciar de outras erupções cutâneas e requer um alto índice de suspeita.

O tratamento envolve esteróides tópicos. Os esteróides sistêmicos diminuídos ao longo de 6 a 8 semanas são indicados para pacientes com sinais sistêmicos, como hepatite, pleurisia, pneumonia e lesão renal.

> Pênfigo vulgar

O pênfigo vulgar é uma doença autoimune crônica caracterizada por acantólise. A destruição do desmossomo na epiderme resulta em perda de adesão entre os queratinócitos, resultando em bolhas dolorosas. Essas bolhas são um sinal positivo de Nikolsky.

As diferenças importantes dessa erupção cutânea das demais discutidas anteriormente é que o prurido geralmente está ausente e o envolvimento da mucosa, principalmente a mucosa bucal, está quase sempre presente.

Os fatores de risco incluem luz ultravioleta e medicamentos. Certas drogas, como penicilamina e captopril, são os agentes causadores mais comuns. Os glicocorticóides sistêmicos são o tratamento de escolha e são responsáveis ​​pelo rápido controle dessa doença.

Há também estudos emergentes investigando o uso de rituximabe, um anticorpo monoclonal, ou combinações de drogas imunomoduladoras sistêmicas não esteroidais, como azatioprina ou micofenolato, como adjuvante aos glicocorticoides com resultados positivos.

O uso desses suplementos reduz a quantidade de esteróides necessária e, portanto, resulta em menos eventos adversos. Para casos refratários graves, a imunoglobulina IV também pode ser benéfica. Nestes casos, consulte um reumatologista ou dermatologista.

> Meningococcemia

Um dos primeiros sintomas da meningite a se apresentar é uma erupção cutânea clássica que pode progredir de inespecífica para petequial e hemorrágica em poucas horas.

A erupção começa como petéquias de 1-2 mm no tronco e extremidades inferiores. Aproximadamente 50% dos pacientes com meningococcemia apresentarão petéquias.

O grau de trombocitopenia pode ser estimado a partir da presença dessas petéquias e, portanto, aumenta a preocupação com possíveis complicações hemorrágicas secundárias à CIVD. Essas petéquias podem coalescer em uma púrpura maior. A púrpura fulminante é uma complicação grave que pode ocorrer em aproximadamente 15-25% das pessoas com diagnóstico de meningococcemia.

Caracteriza-se pelo início agudo de hemorragia cutânea, CIVD e trombose vascular. Formam-se bolhas e vesículas que podem eventualmente levar à necrose gangrenosa. Ao contrário de muitas das erupções cutâneas que discutimos até agora, a erupção da meningococcemia é um sintoma de um processo de doença muito maior do que a própria doença.

> Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SEPE)

A síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma condição da pele com risco de vida causada por uma toxina bacteriana do Staphylococcus aureus que sofre disseminação hematogênica da pele.

Apresenta-se com pele eritematosa dolorosa que começa principalmente em áreas de alto atrito, como dobras cutâneas. Bolhas flácidas, descamação e um sinal de Nikolsky positivo caracterizam a erupção cutânea.

É importante ressaltar que, diferentemente da SSJ/NET, não há envolvimento da mucosa e a erupção é mais superficial. Essa erupção afeta mais frequentemente bebês e crianças e pode apresentar-se precocemente com irritabilidade e ingestão oral insuficiente. Se observada em adultos, a taxa de mortalidade é alta, muitas vezes até 60% devido à alta carga de infecção, enquanto a taxa de mortalidade em bebês é de 5%.

O tratamento é de suporte, com antibióticos que cobrem a infecção estafilocócica. Nafcilina, oxacilina e vancomicina são opções comuns, uma vez que a maioria das bactérias que causam SEPE são resistentes à penicilina. Os esteróides são contra-indicados devido à imunossupressão.

> Eritrodermia

A eritrodermia, também chamada de dermatite esfoliativa, é uma erupção cutânea rara identificada por descamação generalizada que cobre a maioria das superfícies da pele.

É mais frequentemente visto na população masculina idosa. Muitas causas podem causar a erupção cutânea, incluindo condições subjacentes da pele, reações a medicamentos, HIV e linfoma cutâneo de células T. A pele fica vermelha, quente, com coceira e dolorida.

O paciente frequentemente estremece devido à perda de calor por vasodilatação cutânea. Pode haver outros achados de exame que se correlacionam com a causa subjacente, como psoríase ungueal; linfadenopatia e esplenomegalia podem ser observadas em linfomas de células T.

A erupção tem um início rápido se causada por drogas, enquanto pode levar mais tempo para se desenvolver quando devido a outras etiologias. O tratamento consiste em interromper possíveis medicamentos agressores, cuidados de suporte e esteróides tópicos.