La parálisis cerebral (encefalopatía crónica no evolutiva) es una injuria cerebral extremadamente severa e incapacitante, y comprende un grupo de trastornos del movimiento y la postura permanentes y no progresivos secundarios a lesiones, disfunciones o daños al desarrollo del cerebro fetal o infantil.

Estos trastornos motores se acompañan de alteraciones sensoriales,  cambios en la percepción, cognición, comunicación, y comportamiento, epilepsia, problemas musculoesqueléticos e importantes comorbilidades que incluyen problemas nutricionales, como bajo peso, reflujo gastroesofágico, constipación y deficiencia de micro y macronutrientes.

Se reconoce la influencia de la nutrición en los cambios en el funcionamiento del cuerpo humano, tanto en la cadena causal de enfermedades como en la modificación de respuestas en enfermedades ya establecidas. El uso de fórmulas enterales o la adicción de fibras, probióticos, prebióticos, lípidos o ácidos grasos en la dieta puede actuar como un coadyuvante en el tratamiento de las comorbilidades mencionadas. Por lo tanto, las intervenciones nutricionales pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con parálisis cerebral.

La identificación de intervenciones dietéticas o nutricionales con buenos resultados para el tratamiento de los trastornos comunes en niños con parálisis cerebral, con evidencia científica de alto nivel, es importante para la construcción de protocolos y para la orientación de la práctica basada en la evidencia. Esta revisión sistemática tiene como objetivo sintetizar los resultados de ensayos clínicos aleatorizados que evalúan el efecto de estas intervenciones en los resultados clínicos, nutricionales y del neurodesarrollo de los niños con parálisis cerebral.

Quince estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y fueron seleccionados para la revisión sistemática.

Teniendo en cuenta los principales resultados investigados, los estudios se clasificaron en 5 grupos: (1) velocidad de vaciado gástrico, reflujo gastroesofágico (RGE) y síntomas relacionados; (2) concentración plasmática de 25-hidroxivitamina D; (3) medidas antropométricas y estado nutricional; (4) constipación y características de las heces; y (5) otros resultados evaluados por un solo estudio.

El grupo de estudios con resultados sobre vaciado gástrico, RGE y síntomas relacionados comprendió 6 trabajos. Cinco de los seis estudios fueron ensayos cruzados que modificaron la fuente de proteína en las fórmulas enterales, comparando diferentes proporciones de suero y caseína. Las fórmulas con mayores proporciones de suero parecieron acelerar el vaciado gástrico, contribuyendo a la reducción del RGE y a la disminución de náuseas y arcadas.

Sin embargo, un estudio observó puntuaciones más altas de dolor en niños que recibieron fórmula 100% suero que en los que recibieron fórmula 50% suero y 50% caseína, mientras que otro estudio informó una relación entre el vaciamiento gástrico rápido y síntomas postprandiales como náuseas, diarrea, sudoración y arcadas. Un estudio evaluó el uso de fórmulas enterales con pectina alta o baja por 4 semanas, hallando una reducción del RGE en comparación con una fórmula sin pectina.

Dos estudios investigaron el efecto de la suplementación con vitamina D en la concentración plasmática de 25-hidroxivitamina D en un total de 63 participantes de entre 6 y 18 años. El estudio de LeRoy y col. evaluó una dosis oral única de 100.000 UI en comparación con placebo. Kilpinen-Loisa y col. investigaron una dosis oral de 1.000 UI, 5 días/semana por 10 semanas en comparación con un grupo observacional (sin placebo).

Ambos estudios hallaron mejoras en las concentraciones plasmáticas de 25-hidroxi-vitamina D en niños que recibieron intervención en comparación con los grupos control. Además, las intervenciones no se asociaron con hipercalcemia u otro efecto adverso. Kilpinen también investigó los niveles de calcio, fosfato, hormona paratiroidea y marcadores de formación y resorción ósea (fosfatasa alcalina, propéptido sérico aminoterminal de procolágeno tipo I y telopéptido de colágeno tipo I) no hallando diferencias significativas entre ambos grupos.

Dos estudios evaluaron las medidas antropométricas y el estado nutricional en 24 participantes. Un estudio incluyó sólo a niños < 5 años y el otro a individuos entre 2,8 y 15,8 años. Sevilla Paz Soldán y col. investigaron la suplementación con una mezcla de lípidos (coco 35%, oliva 35%, pescado 15%, soja 15%) durante 6 meses.

Patrick y col. evaluaron una dieta con alto contenido energético durante 5 semanas. Ambas intervenciones resultaron en una mejora significativa de las medidas antropométricas. Además, la mezcla de lípidos se asoció con un mejor perfil lipídico y desarrollo psicomotor al final de la intervención en comparación con el grupo control.

Dos estudios aplicaron intervenciones para mejorar la constipación y las características de las heces en 136 participantes de 1 a 12 años. García-Contreras y col. evaluaron la suplementación durante 28 días con probióticos, simbióticos o prebióticos en comparación con placebo. Hassanein y col. estudiaron la suplementación con una solución oral de sulfato de magnesio durante 1 mes en comparación con placebo. Ambos estudios hallaron resultados positivos de sus intervenciones, con mejoras en la consistencia y frecuencia de las deposiciones.

Tres estudios evaluaron otros resultados. Con el objetivo de mejorar la función motora gruesa, Leal-Martínez y col. compararon un sistema de apoyo nutricional con la dieta recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y un grupo observacional de pacientes de 4 a 12 años. Observaron un rendimiento superior de la función motora en el grupo de intervención después de 7 y 13 semanas, especialmente para los parámetros de bipedestación y marcha.

Omar y col. estudiaron el tratamiento con lactoferrina vs. complejo de hidróxido de hierro polimaltosado por anemia por deficiencia de hierro en niños de 1 a 10 años durante 4 semanas. Los biomarcadores de anemia mejoraron en ambos grupos, pero la variación en hemoglobina y ferritina fue mayor en el grupo de lactoferrina, con menor incidencia de constipación como efecto adverso.

El estudio de Mlinda y col. investigó si una intervención educativa podría mejorar las habilidades de alimentación. Se realizó educación en nutrición grupal e individual, capacitación de cuidadores sobre posicionamiento durante la alimentación y terapia ocupacional. Los cuidadores en el grupo de intervención informaron mejoras significativas en habilidades, posicionamiento, velocidad de alimentación, participación del niño durante la ingesta y en la interacción niño-cuidador, además de menos estrés y mejor humor del niño durante la misma.

Los resultados deben interpretarse con cautela ya que el riesgo general de sesgo fue alto para la mayoría de los estudios. Más del 40% de los estudios presentaron un alto riesgo de sesgo o preocupaciones en tres de los cinco dominios evaluados: sesgo durante el proceso de aleatorización, sesgo debido a desviaciones de las intervenciones previstas y sesgo en la selección de los resultados del informe.

El presente estudio sintetizó los resultados y evaluó el riesgo de sesgo en los estudios que investigan las intervenciones dietéticas y nutricionales sobre los resultados clínicos, nutricionales y de neurodesarrollo en niños con parálisis cerebral.

Las intervenciones y los resultados variaron entre los estudios incluidos y se pueden resumir como sigue: fórmulas enterales a base de suero o enriquecidas con pectina para el RGE; suplementos de 25-hidroxi-vitamina D para la hipovitaminosis D; suplementación con mezcla de lípidos o dieta con alta densidad energética para mejorar las medidas antropométricas; suplementación con probióticos, prebióticos, simbióticos o magnesio para la constipación; sistema de soporte nutricional para la función motora gruesa; lactoferrina o hidróxido de hierro polimaltosado para la anemia por deficiencia de hierro; e intervención educativa para mejorar las habilidades de alimentación.

Todos los estudios encontraron resultados positivos y no informaron eventos adversos importantes. Sin embargo, la evidencia es débil ya que se realizaron pocos estudios, y el riesgo de sesgo fue alto.

En los estudios que investigaron el vaciamiento gástrico, aquellos con mayor proporción de participantes con fundoplicatura fueron los que observaron más efectos secundarios relacionados con un vaciamiento gástrico más rápido. La fundoplicatura es una cirugía antirreflujo conocida por acelerar el vaciado gástrico y puede provocar síndrome de dumping como efecto adverso. Por lo tanto, un vaciamiento gástrico más rápido en niños con fundoplicatura puede ser un resultado indeseable, llevando a problemas gastrointestinales.

Los dos estudios que evaluaron la suplementación con vitamina D se realizaron en ciudades con baja incidencia solar, Santiago de Chile y Helsinki. La dosis de suplementos de vitamina D para lograr concentraciones plasmáticas adecuadas puede variar según la ubicación geográfica, siendo menor para ubicaciones cercanas al ecuador que tienen mayor incidencia solar.

En cuanto al uso de sulfato de magnesio como intervención para la constipación, no se evaluaron los datos de seguridad después del tratamiento prolongado por un año. La hipermagnesemia (> 4 mg/dl) puede provocar debilidad, náuseas, mareos, confusión, disminución de los reflejos, somnolencia, parálisis vesical, sofocos, cefalea y constipación, y valores > 12 mg/dl pueden causar complicaciones cardiovasculares, trastornos neurológicos y coma. Por lo tanto, el uso de esta intervención debe requerir estrecha vigilancia.

Los dominios juzgados como de alto riesgo de sesgo fueron la causa más probable de asociaciones espurias. El proceso de asignación al azar representó un alto riesgo de sesgo para dos estudios. Un estudio tuvo un alto riesgo de sesgo debido a desviaciones en la intervención prevista y a la falta de datos de resultado y otro debido a fallas derivadas de la medición del resultado. Un estudio se publicó como resumen y tuvo un alto riesgo de sesgo para dos dominios: datos de resultado faltantes y medida del resultado.

Se plantearon algunas inquietudes en todos los estudios incluidos con respecto al sesgo en la selección de los resultados informados. Esto ocurrió porque la mayoría de los estudios no presentaron un plan de análisis pre-especificado. Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis por intención de tratar, que también es una gran preocupación por la validez de los resultados y la eficacia de las intervenciones en la práctica clínica. Excluir a los participantes del análisis según su adherencia a la intervención puede dejar afuera a aquellos destinados a tener un mejor resultado y dañar la comparación imparcial dada por la aleatorización.

Esta es la primera revisión sistemática específicamente sobre intervenciones dietéticas y nutricionales en niños con parálisis cerebral. Se buscó un amplio espectro de intervenciones y resultados además de evaluar el riesgo de sesgo, lo que convierte a esta revisión en un buen referente para los profesionales de la salud en cuanto a la práctica basada en evidencia.  Desafortunadamente, los resultados no permitieron realizar un meta-análisis para cualquier intervención/resultado, ya que los estudios incluidos fueron muy heterogéneos.

El pequeño número de ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de intervenciones nutricionales en niños con parálisis cerebral junto con los prometedores resultados encontrados revela un área desatendida con el potencial de mejorar la calidad de vida de millones de familias.

Estudios futuros deben confirmar los resultados de las intervenciones evaluadas por autores anteriores utilizando métodos rigurosos para obtener resultados válidos y, por lo tanto, evidencia de alta calidad. Se debe tener especial cuidado en el proceso de aleatorización, el análisis por intención de tratar y la elaboración y publicación de un plan de análisis pre-especificado.