Las causas de los síntomas  del tracto urinario inferior (STUI) son multifactoriales y pueden ser sistémicas, neurológicas, farmacológicas y urológicas. Por lo tanto, se prefiere el término "síntomas del tracto urinario inferior”, a otros términos utilizados en el pasado, como "prostatismo" o "hiperplasia prostática benigna (HPB) clínica", ya que no presupone un diagnóstico.

Los STUI se pueden subdividir en síntomas de almacenamiento, evacuación y posmicción. Aunque los síntomas de vaciado son más comunes, son los que menos aquejan a los pacientes. Los síntomas de almacenamiento, particularmente los de urgencia miccional y nicturia, son más molestos. Sin embargo, es raro que los pacientes presenten un grupo de síntomas de forma aislada; la mayoría tiene síntomas mixtos. Aunque los STUI no suelen causar enfermedad, pueden reducir considerablemente la calidad de vida de los hombres y pueden indicar una patología grave de las vías urinarias. El estudio Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) (Epidemiología de los STUI) fue una investigación de más de 14 000 hombres, el 71 % de los cuales se quejaba de STUI, que mostró que la mayoría tenía STUI mixtos.

La última guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2015 y actualizada en 2019 permite a los médicos generales, hacer la evaluación inicial, antes de derivar al paciente al urólogo (para la realización de pruebas específicas, o si el caso es complicado o tras un tratamiento médico fallido).

Para los hombres que presentan STUI se debe:

• Hacer un historia clínica y examen físico completos, incluido el tacto rectal digital y la evaluación del meato uretral
• Usar tiras reactivas de orina para comprobar si hay sangre, glucosa, proteínas, leucocitos y nitritos
• Usar un puntaje de síntomas validado (por. ej., el International Prostate Syontom Score (IPSS)
• Hacer un gráfico de volumen/frecuencia urinaria (GVFU).

La guía NICE de 2015 sugiere hacer la prueba del antígeno prostático específico (PSA) a los hombres que tienen STUI sugestivos de agrandamiento prostático; tienen una próstata anormal en el tacto rectal, o están particularmente preocupados por el cáncer de próstata. Sin embargo, hay evidencia de que el PSA también puede ser un buen indicador del riesgo de progresión. Marberger et al. demostraron que, en hombres con STUI, una medición del PSA >104 mg/ml se asoció con un riesgo de retención urinaria aguda 9 veces mayor. Los pacientes deben ser completamente informados y aconsejados antes de realizar la prueba del PSA.

> Pruebas de función renal (creatinina sérica, índice de filtrado glomerular estimado): se indican (según la último guía de NICE) solo cuando hay sospecha clínica de deterioro renal basado en la historia clínica, por ejemplo, pacientes con enuresis nocturna, vejiga palpable, infecciones recurrentes del tracto urinario o cálculos en el árbol urinario. La función renal también debe ser evaluada en presencia de hidronefrosis o cuando se está considerando el tratamiento quirúrgico; así lo recomienda la European Association of de Urology de 2018.

> Gráficos de volumen/frecuencia urinaria y diarios vesicales: son útiles para formular un diagnóstico y monitorear la respuesta al tratamiento. También para identificar la frecuencia urinaria, la poliuria nocturna y la poliuria causada por ingesta excesiva de líquidos.

Los GVFU registran el momento y el volumen de cada micción, mientras que el diario vesical también incluyen la medición de la ingesta de líquidos. Sin embargo, los GVFU y los diarios vesicales no están estandarizados, y algunos capturan información adicional, como el uso de almohadillas o la sensación de la vejiga. El consenso es hacer el registro durante al menos 3 días completos, por lo que son lo suficientemente precisos para el diagnóstico o el seguimiento.

> International Prostate Symptom Score (Puntaje de Síntomas de Próstata Internacional): es un cuestionario para la valoración de los STUI de 9 ítems que permite la estratificación de la gravedad de los síntomas en leve (1-7), moderado (8-19) o grave (20+). Es particularmente valioso si se usa nuevamente después del tratamiento, para medir su eficacia. La calidad de vida se evalúa en la octava pregunta; esta pregunta es la más valiosa en la práctica y también es sensible al cambio generado por el tratamiento.

> Pruebas de velocidad de flujo, volumen residual posmiccional (VRP) y pruebas urodinámicas: las pruebas de flujo y la medición residual posmiccional no están indicadas en el tratamiento de primera línea de los STUI (según la última guía de NICE). Los volúmenes de flujo pueden dar una probabilidad de obstrucción, pero no pueden discriminar entre la escasa función del detrusor y la obstrucción del tracto de salida de la vejiga. La prueba de volumen de flujo se recomienda para la evaluación especializada de los STUI junto con la medición del VRP, que también tiene una escasa correlación con la obstrucción.

La evaluación más precisa de la obstrucción se hace utilizando la prueba urodinámica (prueba de presión-de flujo). Esta es la única manera precisa de discriminar entre la obstrucción de la salida de la vejiga, la hiperactividad del detrusor y la contractilidad reducida del detrusor, pero es un estudio invasivo. Debe ser considerada en pacientes de edad muy avanzada (y más jóvenes), en aquellos con enfermedad neurológica coexistente o una combinación de síntomas inusuales, o cuando el tratamiento quirúrgico previo ha fracasado.

> Imágenes del tracto superior y cistoscopia

No se recomiendan las imágenes del tracto superior o la cistoscopia en la evaluación inicial de los STUI no complicados, pero puede tener un lugar en manejo especializado.

Varios factores motivan la decisión de tratar. Estos incluyen la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida, el riesgo de progresión de la enfermedad, las comorbilidades y otras complicaciones de la enfermedad. Los STUI asociados a cualquiera de las siguientes "señales de alarma deberían dar lugar a la derivación a un urólogo:

• Tacto rectal sugestivo de cáncer de próstata
• PSA elevado relacionado con la edad
• Disfunción renal
• Hematuria
• Dolor de vejiga
• Infección recurrente
• Vejiga palpable o percutible
• Síntomas muy graves.

Por el contrario, muchos pacientes pueden ser tranquilizados y/o tratados en forma conservadora con modificaciones en el estilo de vida, como evitar bebidas con cafeína y exceso de alcohol, o limitar el consumo de líquidos. Los pacientes con STUI no problemáticos pueden quedar estar tranquilos después de los estudios basales, y si la progresión y el desarrollo de complicaciones son relativamente bajos.

El ensayo Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) identificó las siguientes características iniciales como factores de riesgo para la progresión a una retención urinaria aguda, necesidad de cirugía o incremento de al menos 4 puntos en el IPSS:

• Edad (riesgo 8 veces mayor en personas de 70 a 79 años) comparado con los de 40-49 años)
• Gravedad de los STUI al inicio del estudio (3 veces el riesgo si los síntomas son moderados/graves en lugar de leves)
• Volumen de la próstata (3 veces el riesgo si el volumen de la próstata es >30 cm³)
• Concentración de PSA (riesgo 9 veces mayor si el PSA es >1,4 ng/ml)
• Flujo máximo (4 veces el riesgo si es <12 ml/segundo)
• VRP (3 veces el riesgo si es > 50 ml)
• Inflamación prostática.

También se ha demostrado que 3 variables dinámicas predicen la progresión de los STUI:

• Episodios de retenciones intercurrentes
• Aumento del VRP con el tiempo
• Aumento de las molestias o deterioro de los síntomas mientras está en tratamiento.

La estratificación del riesgo en pacientes con STUI puede ayudar planificar el tratamiento.

La retención urinaria aguda es un diagnóstico clínico bastante sencillo y generalmente desencadena una intervención urgente con cateterismo y derivación al especialista. Un diagnóstico más insidioso y difícil es el de la retención crónica, cuando un paciente retiene persistentemente cantidades sustanciales de orina después de la micción. Los pacientes con retención crónica puede ser asintomáticos o sufrir enuresis nocturna. Algunos de ellos tienen vejigas altamente distensibles con bajas presiones del detrusor, un estado conocido como retención crónica de baja presión. Otros tienen retención crónica de alta presión, con presiones de vaciado final elevadas. Esto evoluciona hacia la hidronefrosis y la insuficiencia renal, y requiere derivación urgente al ruólogo.

El síndrome metabólico se define por la presencia de obesidad y 2 de los siguientes:

• Triglicéridos elevados
• Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad reducido
• Hipertensión arterial e  hiperglucemia en ayunas. Se acepta como un fuerte predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad general, y también parece estar asociado con el desarrollo y progresión de los STUI. Una nueva evidencia histopatológica sugiere que los hombres con síndrome metabólicos experimentan inflamación de la próstata, un factor clave en la patogenia de la HPB en este grupo.

Otros 2 mecanismos posibles son: la acción directa de la insulina sobre la inducción del crecimiento de la próstata debido a su similitud estructural con el factor de crecimiento símil insulina (IGF-I), y el aumento de su biodisponibilidad a través de la reducción de la proteína 1 de unión a IGF-I; y la resistencia a la insulina vinculada a la activación simpática, que puede aumentar el tono del músculo liso, tanto de la vejiga como de la próstata. La fuerte evidencia de que el síndrome metabólico está asociado mayor tamaño que alcanza la próstata apoya la participación de los trastornos metabólicos en el desarrollo y progresión de la HPB. También hay nueva evidencia de que la dislipidemia representa un factor de riesgo independiente asociado a los STUI. Recientemente se ha descubierto que los niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad aumentan la secreción de factores de crecimiento (por ej., factor de crecimiento de fibroblastos ß-básico) y factores proinflamatorios (interleucina-6 (IL-6), IL-8, IL-7) por las células del estroma en la HPB, aisladas. Por lo tanto, se puede especular que la dislipidemia podría inducir el desarrollo de una respuesta inflamatoria dentro de la próstata, lo que conduce a la progresión de la HPB y los STUI.

Se utilizan varias clases de fármacos, y la elección particular de cada uno, o su combinación, depende en gran parte del tipo de síntomas experimentados por el paciente y su riesgo de progresión.

Los bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α, como la tamsulosina, la doxazosina y la alfuzosina, actúan sobre los receptores α1 en el cuello de la vejiga y uretra prostática, provocando la relajación del músculo liso y la mejoría del flujo urinario. Actúan con relativa rapidez (en pocos días) y son particularmente eficaces en el tratamiento de los síntomas de vaciado, pero en algunos pacientes pueden causar hipotensión postural y eyaculación anormal. Se recomiendan para el tratamiento de primera línea de los STUI moderados a graves.

Los inhibidores de la 5α-reductasa, como la finasterida y la dutasterida, bloquean la conversión de la testosterona a un andrógeno más potente, la dihidrotestosterona, lo que reduce el tamaño de la próstata y mejora los síntomas de vaciado. Tardan 6 meses en alcanzar su mayor eficacia, y pueden causar disminución de la libido, disfunción eréctil y ginecomastia.

Los inhibidores de la 5α-reductasa reducen el riesgo de progresión de los STUI, retención aguda de orina y necesidad de cirugía. Por lo tanto, se recomienda su uso en hombres con mayor riesgo de progresión y en hombres con agrandamiento prostático (>40 cm³). Los pacientes con síntomas molestos y mayor riesgo de progresión requieren un tratamiento combinado con un -bloqueante de los adrenoceptores α y un inhibidor de la 5α-reductasa. Esta combinación proporciona mucha mayor mejoría en los síntomas y la calidad de vida que la monoterapia, además de reducir el riesgo de retención urinaria aguda ry necesidad de cirugía.

Los antimuscarínicos, como oxibutinina, tolterodina, solifenacina festoteridina y traspiro, son útiles en el tratamiento de los síntomas de almacenamiento. Actúan sobre los receptores muscarínicos del músculo retraso e inhiben la contracción involuntaria; también aumentan la capacidad de almacenamiento de la vejiga. Los efectos adversos incluyen ojos secos, sequedad bucal y gastrointestinal. Se pueden usar eficazmente en pacientes con síntomas mixtos de almacenamiento y vaciado, combinados con bloqueantes de los adrenoceptores α, pero no deben ser utilizados en pacientes con VRP elevados.

El agonista selectivo de los adrenoceptores ß₃ mirabegron puede ser utilizado cuando los antimuscarínicos son ineficaces, están contraindicados o no son tolerados para el tratamiento de los síntomas de almacenamiento. El mirabegron activa los adrenoceptores ß₃ en la vejiga, mejorando su relajación y aumentando su capacidad de almacenamiento. Los efectos adversos más comúnmente reportados son las infecciones urinarias y la taquicardia.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5-I), como el sildenafil, tadalafil y vardenafil, son ampliamente utilizados para tratar la disfunción eréctil, pero también pueden tener un papel en el tratamiento de los STUI. La evidencia actual sugiere que mejoran significativamente los STUI en hombres con o sin disfunción eréctil, mientras que el efecto sobre el volumen del flujo es menor.

Se han propuesto varios mecanismos de acción, incluidos los cambios en la próstata y el tono del cuello vesical, mediado por el óxido nítrico, y una relajación concomitante del músculo detrusor, tal vez compensando cualquier cambio en la velocidad el flujo urinario. Los PDE5-Is pueden ser una opción para hombres con STUI, particularmente si tienen disfunción eréctil concomitante. Como los STUI y la disfunción eréctil suelen coexistir y probablemente están relacionadas, se puede lograr una mejoría significativa en la calidad de vida general. Las últimas pautas de NICE no recomiendan comenzar con inhibidores de la PDE5 en pacientes sin disfunción eréctil.

Algunos pacientes se benefician de las combinaciones de los fármacos antes mencionados. Se debe hacer el seguimiento del efecto del tratamiento sobre los síntomas, la calidad de vida y los efectos adversos, a las 4-6 semanas y luego, cada 6-12 meses. Los pacientes que no responden al manejo conservador o al tratamiento farmacológico pueden ser derivados al urólogos para evaluar y considerar una cirugía urológica.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti