A angina de Ludwig é um processo infeccioso agudo e grave que consiste em uma celulite do tecido conectivo cervical que acomete bilateralmente os espaços perimandibulares (submandibular, sublingual e submentoniano).

É uma celulite dos tecidos moles potencialmente mortal que afeta o assoalho da boca e o pescoço. A infecção progride rapidamente e leva a uma possível obstrução das vias aéreas.

A etiologia mais comum é uma infecção dentária nos molares inferiores, principalmente segundo e terceiro, que representam mais de 90% dos casos. Qualquer infecção recente ou lesão na área pode predispor o paciente a desenvolver angina de Ludwig.

Os fatores predisponentes incluem diabetes, malignidade oral, cárie dentária, alcoolismo, desnutrição e estado imunocomprometido.

A infecção pode se espalhar rapidamente, causando aumento e elevação da língua e, finalmente, obstrução das vias aéreas.

Além disso, é capaz de causar edema em outras estruturas das vias aéreas, incluindo a epiglote, cordas vocais verdadeiras e falsas e pregas ariepiglóticas. O edema das vias aéreas pode progredir muito rapidamente.

Embora Wilhelm Fredrick von Ludwig tenha morrido logo após o início da inflamação no pescoço, fontes indicaram que é improvável que ele tivesse a infecção que nomeou.

Os pacientes com alto risco de angina de Ludwig incluem aqueles com fontes locais de infecção, como infecções ou perfurações dentárias, e aqueles que têm predisposição sistêmica à infecção, como diabetes, desnutrição ou uso de drogas intravenosas.

Os pacientes apresentam edema e endurecimento submandibular,e, além disso, fraqueza generalizada, febre, mal-estar e calafrios também são sintomas relatados. A parte externa do pescoço pode ser eritematosa e edematosa, e pode haver linfadenopatia sublingual, submental e/ou cervical. Trismo, salivação, disfagia, rouquidão e desconforto respiratório são sinais tardios.

Os pacientes devem ser admitidos na UTI e submetidos a avaliações seriadas das vias aéreas, juntamente com monitoramento de complicações, incluindo mediastinite descendente e fasceíte necrosante.

• Avaliação e manejo da via aérea.
   
• Antibióticos de amplo espectro.
   
• Dexametasona (para reduzir o edema e melhorar a penetração de antibióticos).
   
• Desbridamento cirúrgico de qualquer tecido necrótico e drenagem de qualquer abscesso.
   
• Swabs da área afetada são de baixo rendimento e provavelmente têm múltiplos contaminantes.
   
• Há evidências limitadas para epinefrina nebulizada.

Uma breve (importante) nota sobre o manejo das vias aéreas:

• A anatomia do pescoço pode ser altamente distorcida, dificultando as técnicas de intubação.
   
• O tratamento definitivo deve ser realizado através de uma traqueotomia. O otorrinolaringologista e o anestesista devem ser consultados precocemente.
   
• Se um cirurgião ou anestesiologista não estiver disponível, uma intubação com fibra óptica pode ser uma boa opção. Durante a intubação, preste atenção especial para evitar traumas nas vias aéreas que piorem o edema das vias aéreas e/ou causem laringoespasmo. Uma via aérea supraglótica é uma má escolha, pois pode se deslocar à medida que a inflamação progride.

A angina de Ludwig é um diagnóstico clínico e não requer exames de imagem.

A tomografia computadorizada do pescoço com contraste pode ser realizada em pacientes estáveis ​​que podem tolerar a posição supina para avaliar a localização e extensão do envolvimento e ajudar a determinar a necessidade de intervenção cirúrgica.

O ultrassom point-of-care (POCUS) também pode ser útil. Ele é capaz de mostrar lesões hipoecóicas na face e no pescoço e de estimar o diâmetro da via aérea subglótica.

As infecções são polimicrobianas, incluindo bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbicas.

Em hospedeiros imunocompetentes, os regimes de antibióticos recomendados incluem:

• Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas.
• Clindamicina 600 mg IV a cada 6-8 horas + levofloxacina 750 mg IV a cada 24 horas

Uma cobertura adicional deve ser considerada para pacientes imunocomprometidos e aqueles com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (diabetes, uso de drogas intravenosas, hemodiálise e hospitalizações recentes).

A angina de Ludwig é uma condição com risco de vida que todos os médicos de emergência devem estar cientes. É importante que os médicos estejam cientes das evidências atuais em relação ao diagnóstico, manejo e disposição final desses pacientes.

Referência: Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnóstico y manejo de la angina de Ludwig: una revisión basada en la evidencia. Soy J Emerg Med. 2021 marzo; 41:1-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.030 . Epub 2020 23 de diciembre. PMID: 33383265