O trauma continua sendo o cenário mais comum para SCA, e as fraturas são o principal fator de risco individual. No entanto, é importante notar que outras etiologias podem causar a síndrome.

Por definição, a síndrome compartimental é uma emergência médica caracterizada pelo aumento da pressão dentro de um espaço anatômico chamado de compartimento, causando uma diminuição da nutrição vascular (perfusão) dos tecidos envolvidos (músculos, nervos, vasos). Isso pode ser devido ao aumento do volume dentro de um compartimento ou ao tamanho reduzido do compartimento.

Uma pressão intracompartimental (PIC) maior que a pressão diastólica inicia um efeito bola de neve potencialmente devastador de redução do fluxo capilar e linfático, fluxo venoso e fluxo arterial. Isso leva ao comprometimento isquêmico que posteriormente gera mais edema tudo em um compartimento não complacente.

Sendo assim, a SCA deve ser considerada em pacientes com queimaduras circunferenciais, picadas de cobra, anticoagulação crônica, rabdomiólise e uso de drogas intravenosas (DI). No entanto, esta não é uma lista exaustiva.

A síndrome compartimental aguda é comumente associada a uma fratura (até 75%) e 69% dos casos são secundários a lesão traumática. A prevalência favorece fraturas de membros inferiores com aproximadamente 40% dos SCA com fratura de tíbia associada. Embora essas demonstrem uma associação significativa (valor preditivo positivo ~11%), isso dificilmente exclui outras áreas, como extremidades superiores, pés e até mesmo a coluna lombar. De fato, as fraturas do antebraço contribuíram para 18% da população diagnosticada com SCA.

Quando há suspeita de SCA, é necessário um exame físico completo. A síndrome compartimental é um diagnóstico clínico no departamento de emergência. As pressões do compartimento podem ser obtidas, se aplicável. A dor com estiramento passivo do compartimento isolado é considerada o achado mais sensível ao exame físico e deve ser prontamente seguida de consulta cirúrgica.

As pressões do compartimento podem ser medidas diretamente com kits disponíveis comercialmente e podem fornecer informações importantes. No entanto, a utilidade dessas pressões é discutível. As pressões normais do compartimento são < 10 mmHg. Tradicionalmente, uma pressão absoluta > 30 mmHg levava à fasciotomia. No entanto, isso ignora a tolerância específica do paciente extremamente variada às pressões do compartimento, configurações clínicas sistêmicas (ou seja, hipotensão) ou outras variações de perfusão/cardiovascular específicas do paciente confusas.

Recentemente, as pressões delta têm sido utilizadas como forma de explicar isso na decisão de realizar fasciotomia. São calculadas subtraindo a pressão absoluta do compartimento da pressão arterial diastólica.

Pressão Delta = [PA Diastólica] – [Pressão Absoluta do Compartimento]

McQueen et al. (1996), tentou fornecer mais clareza sobre a utilidade das pressões delta. Eles propuseram um período de monitoramento de 24 horas com um limiar para fasciotomia de >2 horas sustentado <30 mmHg de pressão delta. Em última análise, o estudo incluiu 116 pessoas com fraturas de tíbia; apenas 3 deles receberam fasciotomias com base nesse critério. Segundo o estudo, não houve tratamentos excessivos (fasciotomias desnecessárias), diagnósticos perdidos de SCA e nenhuma sequela em 15 meses de acompanhamento.

A SCA é frequentemente mencionada nas primeiras discussões. Na verdade, muitos vão se lembrar disso das palestras na faculdade de medicina. Por que é um diagnóstico tão fácil de perder?

Para começar, o diagnóstico é bastante raro, com uma incidência de 1 a 7,9 por 100.000 habitantes por ano. A dinâmica de tais casos dentro dos limites de um departamento de emergência e a falta de ferramentas padronizadas de avaliação de triagem inicial tendem a levar os profissionais de emergência ao fracasso. Compreender algumas dessas armadilhas pode ajudar o provedor a evitá-las.

Voltemos ao nosso caso inicial. Um fator que contribui para o diagnóstico errado é o ambiente e carga cognitiva. Em casos raros, a configuração do serviço de emergência pode ser considerada uma vantagem no atendimento ao paciente. Para patologias tão insidiosas como a SCA, esse ambiente cria um ponto cego clínico significativo. Ciclos de caos vertiginoso intercalados com calma tensa raramente levam em conta as necessidades dos pacientes. Sua disposição é clara e inevitável. Os cinco a seis minutos que pode levar para o provedor de emergência reavaliar completamente o paciente, afastarão o provedor de outro paciente sem uma disposição clara. Em um apartamento lotado, é fácil entender por que outro layout seria priorizado.

> Como melhorar?

A SCA é um diagnóstico dinâmico. Apesar de um pronto-socorro movimentado e muitos pacientes, são necessárias reavaliações frequentes para fazer esse diagnóstico completo.

Novamente referindo-se ao nosso caso, como residente experiente, você reavalia o paciente e consta que ele está com muita dor. É difícil argumentar que isso é incomum, pois esse paciente sofreu uma fratura no fêmur. Além disso, após revisar os registros médicos disponíveis, o médico observou que o paciente está tomando buprenorfina e naloxona e tem um forte histórico de abuso de opiáceos, complicando ainda mais o controle da dor do paciente.

Dor com alongamento passivo deve levantar suspeita.

No entanto, o isolamento do compartimento afetado (embora não em nosso caso específico), principalmente nos compartimentos menores das mãos e pés, pode ser difícil. Além disso, como esperado, a dor em si não é confiável como ferramenta de diagnóstico com sensibilidades que variam de 13% a 54%.

Se um provedor confiasse no aumento da tolerância a opióides ou diminuição da tolerância à dor como a causa do aumento da necessidade de analgésicos de um paciente, isso poderia criar o viés cognitivo que levaria ao diagnóstico correto de SCA e, posteriormente, a um atraso nos cuidados para o paciente.

> Como melhorar?

• Controle precoce e agressivo da dor.
   
• Estabelecer um exame físico de base confiável após alcançar o controle da dor.
   
• Reavalie seu diagnóstico diferencial para a etiologia da dor.

Obviamente, o caso se torna ainda mais distorcido e problemático quando os pacientes estão intubados e/ou gravemente doentes. O trauma hipotensivo, por definição, reduzirá a pressão diastólica, o que afetaria negativamente o limiar em que o retorno venoso é comprometido e leva à SCA. Em teoria, a ressuscitação adequada deve interromper a hipotensão como complicação transitória.

A identificação de todas as lesões relacionadas ao trauma ajudará a fornecer o contexto necessário para considerar a SCA. Se o paciente for intubado, a dor torna-se um fator imensurável, eliminando uma grande ferramenta na avaliação da SCA pelos médicos do pronto-socorro. No entanto, isso pode ser superado com alto índice de suspeição após a identificação cuidadosa de todas as lesões, conforme destacado acima. O monitoramento intracompartimental demonstrou auxiliar na decisão de realizar fasciotomia, como demonstrado por uma sensibilidade de 94%.

> Como melhorar?

• Relatório completo de todas as lesões.
   
• Pacientes intubados apresentam desafios especiais: exames não confiáveis, hipotensão relativa, paciente incapaz de vocalizar alterações.
   
• Consideração de confiança para diagnóstico e monitoramento de PIC

Mesmo a partir desses exemplos específicos, uma infinidade de armadilhas são aparentes para o médico de emergência. Além disso, a falta de ferramentas úteis de triagem, problemas de sistemas e outros vieses cognitivos aumentam a complexidade da SCA.

Embora os consultores possam decidir sobre o diagnóstico e gestão definitivos, a vigilância é crucial. O médico de emergência deve fornecer um exame inicial confiável, considerar esse diagnóstico, reavaliar a dor crescente e, o mais importante, buscar uma defesa agressiva e tratamento do paciente.

O manejo da SCA é menos difícil do que o diagnóstico. Conforme discutido anteriormente, pressões absolutas >30 mmHg podem ser uma indicação para fasciotomia de urgência. No entanto, pressões ambíguas podem fornecer informações básicas para a equipe de admissão.

Feito o diagnóstico ou descartada a suspeita, será necessária uma interconsulta cirúrgica imediata. Se possível, coloque o membro ao nível do coração ou ligeiramente dependente. Em caso de imobilização, remova ou bivalve imediatamente o gesso ou tala para descomprimir o compartimento.

As complicações da SCA incluem rabdomiólise, hipercalemia e lesão renal aguda.

No cenário de suspeita de SCA, painel metabólico básico, creatinina quinase (CPK), urinálise e eletrocardiograma são apropriados para detectar essas complicações. Compartimentos maiores (lombar, membros inferiores) contribuirão proporcionalmente mais para essas complicações, causando graus mais elevados de rabdomiólise.

Têm um índice de suspeita mais alto em pacientes com doença renal pré-existente ou histórico de insuficiência renal. O monitoramento da produção de urina pode não ser de benefício imediato, mas pode ajudar a equipe de internação a monitorar o estado dos líquidos.

A ressuscitação volêmica agressiva pode ser necessária por dois motivos:

• O tratamento da rabdomiólise e subsequente lesão renal aguda.
   
• Aumentar as pressões do compartimento vascular em pacientes hipotensos para aumentar o limiar para SCA.

Finalmente, trate a dor com analgésicos opióides e não opióides. Evite cetorolaco ou AINEs devido à possível deterioração da função renal.