Introducción

En diciembre de 2019, se informó un grupo de infecciones respiratorias graves en Wuhan, provincia de Hubei, China. En enero de 2020, se informó el primer caso de muerte por el virus en China. Los informes de casos positivos de otros países como Tailandia, Japón, Corea del Sur y EE. UU. han empeorado las cosas. El resultado de esta gran epidemia es el llenado de las camas de los hospitales, el cansancio excesivo del equipo médico, la grave falta de equipo de protección personal, la infección del personal hospitalario, la falta de mano de obra y la propagación de enfermedades y la ansiedad de las personas de los países del mundo.

Numerosas evidencias muestran que el COVID-19 puede afectar diferentes órganos del cuerpo humano como parte del 'COVID-19 prolongado' como el síndrome de Guillain-Barré, fibrosis pulmonar, embolia pulmonar, miocardiopatía, piel y articulaciones, disfunción sensorial y accidente cerebrovascular.

'COVID-19 prolongado' es un término que se usa para describir los síntomas en pacientes que continúan durante semanas o meses después de la recuperación de COVID-19.

Algunos estudios cadavéricos confirman la presencia de trombosis intravascular y coagulopatía en pacientes con infección por COVID-19 que puede ser una de las causas de la necrosis avascular de la cabeza femoral en estos pacientes. Se han informado numerosos casos con diagnóstico de necrosis avascular o artritis reactiva después de la infección por COVID-19. Todos estos pacientes fueron tratados con una dosis de corticoides (CS) como parte del régimen de tratamiento de COVID-19.

Hasta la fecha no se han reportado casos de infección articular purulenta por infección por COVID-19, y en particular no se ha reportado la asociación de artritis séptica con necrosis avascular. En este artículo, informamos cinco casos con artritis séptica de las articulaciones de la cadera con algún grado de NAV de la cabeza femoral después de la recuperación de la enfermedad por COVID-19.

Todos recibieron CS (metilprednisolona, ​​prednisolona, ​​dexametasona) durante el período de la enfermedad de COVID-19 junto con otros medicamentos antivirales. Todos estos casos resultaron negativos para anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos anti-virus de la hepatitis C y anticuerpos anti-virus de la inmunodeficiencia humana. El examen del líquido articular en busca de cristales también fue negativo en todos los casos.

Objetivo

En la actualidad aún no se ha documentado necrosis avascular (NAV) concomitante de la cabeza femoral y artritis séptica (AS) como secuela de la infección por COVID-19. Mediante el uso a gran escala de corticosteroides (CS) que salvan vidas en casos de COVID-19, nuestro objetivo es advertir sobre la aparición de infección de la articulación de la cadera en estos pacientes.

Métodos

Presentamos una serie de cinco casos en los que los pacientes desarrollaron artritis séptica concomitante con necrosis avascular (NAV) tras ser tratados por infección por COVID-19.

La dosis media de prednisolona utilizada en estos casos fue de 1.695,2 mg. El tiempo de aparición de los síntomas de cadera en nuestros casos desde el inicio de la infección por COVID-19 fue de 56 días en el primer caso, 43 días en el segundo caso, 30 días en el tercer caso, 29 días en el cuarto caso y 50 días días en el último caso, con un tiempo medio de 41,6 días.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en función de la extensión del daño del cartílago articular mediante abordaje anterior directo.

Resultados

Los síntomas clínicos y de laboratorio mejoraron significativamente en todos los pacientes. La puntuación media de dolor analógico visual de los pacientes disminuyó de 9,4 (9-10) antes de la cirugía a 2,8 (1-4) después de 1 semana de operación.

Hallazgos por imágenes

Se realizaron imágenes preoperatorias para todos los pacientes, incluida una radiografía pélvica estándar (vista anteroposterior) y también una resonancia magnética pélvica y de cadera con un protocolo estándar. En dos casos se realizó RM con gadolinio (caso dos y caso cuatro).

La evaluación de rayos X muestra esclerosis y colapso de la cabeza femoral compatible con necrosis avascular clásica. Una pista de rayos X para la presencia de un proceso inflamatorio intraarticular fue planos de grasa glútea desplazados. Se observó estrechamiento del espacio articular en casos con daño del cartílago.

La radiografía pélvica vista AP muestra esclerosis y colapso de la cabeza femoral bilateral a favor de la cabeza femoral AVN (flecha verde). El edema de partes blandas y los planos de grasa glútea desplazada están a favor de líquido articular y posible proceso inflamatorio (Flecha amarilla)

En la evaluación de resonancia magnética, todos los pacientes muestran hallazgos clásicos de NAV de la cabeza femoral como edema de la médula ósea y líneas serpiginosas de señal anormal en la cara superior y medial de la cabeza femoral.

a Las imágenes satelitales de grasa de DP coronal muestran AVN femoral en asociación con derrame articular y engrosamiento sinovial (pequeña flecha roja). También hay edema en el grupo de músculos aductores (flecha verde grande). b Imágenes satelitales T1 coronales en el mismo paciente que (a) que muestran engrosamiento y realce sinovial después de la inyección de contraste (flecha roja). c Imágenes satelitales axiales oblicuas de DP en otro paciente que muestran edema en el músculo pectíneo y también en la cápsula inferior de la articulación de la cadera (flecha verde).

Un hallazgo adicional fue la presencia de derrame articular en la articulación de la cadera afectada. Se pudo observar un derrame reactivo leve en asociación con la AVN de la cabeza femoral, especialmente en la etapa avanzada debido a los cambios degenerativos superpuestos.

En los casos incluidos en nuestro estudio, la cantidad de derrame articular fue mayor de lo esperado y se asoció con engrosamiento y realce sinovial. Una pista importante fue el edema y la inflamación en el tejido blando periarticular, incluidos los grupos de músculos aductores y glúteos, que no se observaron de forma rutinaria en la NAV de la cabeza femoral.

En los casos con síntomas prolongados (todos los casos), se desarrollaron daños en el cartílago y cambios degenerativos superpuestos.

Discusión

Se han observado síntomas articulares en varios pacientes con infección por COVID-19 durante el reciente evento pandémico. Estas afectaciones articulares pueden tener diferentes etiologías y ocurrir en diferentes articulaciones. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad infecciosa COVID-19, como los CS, pueden tener efectos secundarios en las articulaciones de la cadera y se han informado varios casos de NAV en la cabeza femoral después del tratamiento de la enfermedad COVID-19 en personas tratadas con CS.

Estos informes indican que la aparición de NAV de la cabeza femoral en pacientes con COVID-19 se asoció con dosis más bajas y una duración más corta de la administración de CS en comparación con otros pacientes con necrosis avascular de la cabeza femoral que no tenían enfermedad por COVID-19. Además, se encontró que los marcadores endoteliales estaban elevados en la sangre de pacientes críticos con COVID-19.

La autopsia de muchos de estos pacientes confirmó la disfunción endotelial. Esta destrucción endotelial puede desencadenar las vías proinflamatorias y procoagulantes y puede conducir a una disfunción microcirculatoria generalizada y microtrombos relacionados que podrían ser una de las causas de la necrosis avascular de la cabeza femoral en pacientes con infección por COVID-19.

La artritis reactiva es otra forma de complicación articular causada por diferentes tipos de infecciones, que pueden estar relacionadas con infecciones de las mucosas en diferentes áreas del cuerpo, como urogenitales (clamidia) y gastrointestinales (campylobacter, salmonella, shigella, clostridium difficile, Yersinia) y patógenos respiratorios (neumonía por clamidia). Se informa que su incidencia es del 1 al 1,5% en infecciones gastrointestinales y del 4 al 8% después de infecciones del tracto urogenital.

Las personas con alelo HLA-B27 o antecedentes familiares de espondiloartropatías tienen más riesgo de desarrollar artritis reactiva. La mayoría de los casos de este tipo de artritis se observan en las extremidades inferiores y esto se considera un criterio diagnóstico mayor para el diagnóstico de artritis reactiva. El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos y se observa una mejoría espontánea en la mayoría de los casos dentro de los 6 a 12 meses.

Recientemente se han informado casos de artritis reactiva asociada con la enfermedad de COVID-19 en miembros inferiores como rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. También se ha notificado un caso de artritis reactiva tras la enfermedad de COVID-19 en la muñeca y el hombro.

El tratamiento más adecuado para la artritis séptica es el drenaje articular y la administración de los antibióticos apropiados según los resultados del cultivo y el antibiograma. Es obligatoria la eliminación completa del material necrótico e infeccioso. Los métodos de drenaje articular incluyen drenaje cerrado, drenaje artroscópico y drenaje abierto, especialmente en las articulaciones de la cadera.

La idoneidad y adecuación del tipo de antibiótico, la dosis y la duración se determinan en la literatura y debe cubrir los patógenos más comunes (staphylococcus aureus y streptococcus).

En pacientes con antecedentes de hospitalización reciente en unidad de cuidados intensivos y otros factores de riesgo de MRSA, el régimen antibiótico debe consistir en vancomicina con o sin cefalosporina de segunda o tercera generación y en pacientes con alto riesgo de sepsis por gramnegativos (ancianos, ITU, catéteres) debe incluir cefalosporinas de segunda y tercera generación con o sin fluoroquinolonas. Se recomienda encarecidamente la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Según nuestro conocimiento, en este estudio se reportan los primeros casos de artritis séptica en el campo de la infección por COVID-19 y su tratamiento y dada la pandemia actual esperamos más en el futuro.

En cualquier paciente con antecedentes de infección por COVID-19, especialmente aquellos que han sido tratados con corticosteroides como uno de los medicamentos prescritos durante la enfermedad, cualquier síntoma articular, especialmente en las caderas, debe llamar nuestra atención sobre la infección articular y tomar las medidas necesarias a este respecto.