|
Aspectos destacados de la guía:
Los 10 puntos centrales de la guía 2022 1. La organización de los sistemas de atención de la salud se reconoce cada vez más como un componente clave de la atención óptima del accidente cerebrovascular. Esta guía recomienda el desarrollo de sistemas regionales que brinden atención inicial de hemorragia intracerebral (HIC) y la capacidad, cuando sea apropiado, para una transferencia rápida a instalaciones con capacidades neuroquirúrgicas y de atención neurocrítica. 2. La expansión del hematoma se asocia con un peor resultado de la HIC. Ahora existe una gama de marcadores de neuroimagen que, junto con marcadores clínicos como el tiempo transcurrido desde el inicio del accidente cerebrovascular y el uso de agentes antitrombóticos, ayudan a predecir el riesgo de expansión del hematoma. Estos marcadores de neuroimagen incluyen signos detectables por tomografía computarizada sin contraste, la modalidad de neuroimagen más utilizada para la HIC. 3. Las HIC, al igual que otras formas de ictus, se producen como consecuencia de un conjunto definido de patologías vasculares. Esta guía enfatiza la importancia y los enfoques para identificar marcadores de patogenia de hemorragia tanto microvascular como macrovascular. 4. Cuando se implementa una reducción aguda de la presión arterial después de una HIC de leve a moderada, los regímenes de tratamiento que limitan la variabilidad de la presión arterial y logran un control suave y sostenido de la presión arterial parecen reducir la expansión del hematoma y producir un mejor resultado funcional. 5. La HIC durante la anticoagulación tiene una mortalidad y una morbilidad extremadamente altas. Esta guía proporciona recomendaciones actualizadas para la reversión aguda de la anticoagulación después de la HIC, destacando el uso de concentrados de complejos proteicos para revertir los antagonistas de la vitamina K como warfarina, idarucizumab para revertir el inhibidor de trombina dabigatrán y andexanet alfa para revertir los inhibidores del factor Xa como como rivaroxabán, apixabán y edoxabán. 6. Varias terapias intrahospitalarias que históricamente se han utilizado para tratar a pacientes con HIC parecen no producir ningún beneficio o daño. Para el tratamiento de emergencia o cuidados intensivos de la HIC, los corticosteroides profilácticos o la terapia hiperosmolar continua no parecen tener ningún beneficio para el resultado, mientras que el uso de transfusiones de plaquetas fuera del contexto de la cirugía de emergencia o la trombocitopenia grave parecen empeorar el resultado. Se aplican consideraciones similares a algunos tratamientos profilácticos utilizados históricamente para prevenir complicaciones médicas después de la HIC. El uso de medias de compresión graduadas hasta la rodilla o el muslo por sí solo no es una terapia profiláctica eficaz para la prevención de la trombosis venosa profunda, y los medicamentos anticonvulsivos profilácticos en ausencia de evidencia de convulsiones no mejoran el control de las convulsiones a largo plazo ni el resultado funcional. 7. Los enfoques mínimamente invasivos para la evacuación de HIC supratentoriales y hemorragias intraventriculares, en comparación con el tratamiento médico solo, han demostrado reducciones en la mortalidad. Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos sobre la mejora del resultado funcional con estos procedimientos es neutral. Para los pacientes con hemorragia cerebelosa, las indicaciones para la evacuación quirúrgica inmediata con o sin drenaje ventricular externo para reducir la mortalidad ahora incluyen un volumen mayor (>15 ml) además de las indicaciones previamente recomendadas de deterioro neurológico, compresión del tronco encefálico e hidrocefalia. 8. La decisión de cuándo y cómo limitar los tratamientos de soporte vital después de la HIC sigue siendo compleja y depende en gran medida de las preferencias individuales. Esta guía enfatiza que la decisión de asignar el estado de no intentar reanimación es completamente distinta de la decisión de limitar otras intervenciones médicas y quirúrgicas y no debe usarse para hacerlo. Por otro lado, la decisión de implementar una intervención debe ser compartida entre el médico y el paciente o su sustituto y debe reflejar los deseos del paciente de la mejor manera posible. Las escalas de gravedad de la línea de base pueden ser útiles para proporcionar una medida general de la gravedad de la hemorragia, pero no deben usarse como la única base para limitar los tratamientos de soporte vital. 9. La rehabilitación y la recuperación son determinantes importantes del resultado de la HIC y la calidad de vida. Esta guía recomienda el uso de un equipo multidisciplinario coordinado de atención de pacientes hospitalizados con una evaluación temprana de la planificación del alta y un objetivo de alta temprana con apoyo para la HIC de leve a moderada. Se puede considerar la implementación de actividades de rehabilitación como estiramientos y entrenamiento de tareas funcionales 24 a 48 horas después de una HIC moderada; sin embargo, la movilización agresiva temprana dentro de las primeras 24 horas después de la HIC parece empeorar la mortalidad a los 14 días. Múltiples ensayos aleatorios no confirmaron una sugerencia anterior de que la fluoxetina podría mejorar la recuperación funcional después de la HIC. La fluoxetina redujo la depresión en estos ensayos pero también aumentó la incidencia de fracturas. 10. Un miembro clave y a veces pasado por alto del equipo de atención de ICH es el cuidador del paciente en el hogar. Esta guía recomienda educación psicosocial, apoyo práctico y capacitación para el cuidador a fin de mejorar el equilibrio, el nivel de actividad y la calidad de vida general del paciente. |
Comentarios
Algunos tratamientos o terapias preventivas que se utilizan para controlar las hemorragias intracerebrales (HIC) o un derrame cerebral hemorrágico no son tan efectivos como se creía anteriormente, según la nueva guía de la American Heart Association/American Stroke Association para el cuidado de personas con hemorragia intracerebral espontánea, publicada en la revista Stroke de la Asociación. Las pautas detallan las últimas recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia y son las recomendaciones de práctica clínica oficiales de la Asociación.
La guía incluye recomendaciones sobre técnicas quirúrgicas, niveles de actividad individual después de una ICH y educación y capacitación adicionales para los cuidadores en el hogar. Refleja los avances constantes en información logrados en el campo de la hemorragia intracerebral desde que se publicó la última guía sobre el manejo de la HIC en mayo de 2015.
“Se han logrado avances en una variedad de campos relacionados con la ICH, incluida la organización de sistemas regionales de atención médica, la reversión de los efectos negativos de los anticoagulantes, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y la enfermedad subyacente en los vasos sanguíneos pequeños”, dice Steven M. Greenberg, M.D., Ph.D., FAHA, presidente del grupo de redacción de la guía, profesor de neurología en la Escuela de Medicina de Harvard y vicepresidente de neurología en el Hospital General de Massachusetts, ambos en Boston.
La HIC representa aproximadamente el 10 % de los casi 800.000 accidentes cerebrovasculares que ocurren anualmente en los EE. UU.
Las causas típicas de la HIC primaria (es decir, la HIC que no se debe a otra afección, como un traumatismo craneal) incluyen presión arterial alta no controlada y degeneración de la sangre del cerebro relacionada con la edad vasos ICH también es uno de los tipos de accidentes cerebrovasculares más mortales, con una tasa de mortalidad del 30% al 40%. ICH afecta a las personas negras e hispanas a una tasa 1,6 veces mayor que las personas blancas según estudios estadounidenses. En todo el mundo, el accidente cerebrovascular (de cualquier tipo) es la segunda causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad a largo plazo.
La probabilidad de una HIC aumenta considerablemente con la edad, por lo que, a medida que la población envejece, se espera que estos tipos de accidentes cerebrovasculares sigan siendo un problema de salud importante. Además, el uso generalizado de anticoagulantes es una causa creciente de HIC. Por lo tanto, se necesitan nuevos tratamientos para la HIC y un mejor uso de enfoques basados en la evidencia para la prevención, atención y recuperación de la HIC.
Actualizaciones a las prácticas de atención estándar
La nueva guía sugiere que muchas técnicas ampliamente consideradas como "atención estándar" no son necesarias.
Por ejemplo, las investigaciones confirman que el uso de calcetines o medias de compresión de cualquier largo para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en las venas profundas, conocidos como trombosis venosa profunda, después de un accidente cerebrovascular hemorrágico no es efectivo.
En cambio, un método conocido como compresión neumática intermitente, que consiste en envolver la parte inferior de las piernas y los pies en botas inflables, puede ser útil si se inicia el mismo día del diagnóstico de HIC. Sin embargo, se necesita más información sobre si el uso de medias de compresión en combinación con medicamentos puede prevenir la formación de coágulos de sangre.
“Esta es un área en la que todavía tenemos mucho por explorar. No está claro si incluso los dispositivos de compresión especializados reducen los riesgos de trombosis venosa profunda o mejoran la salud general de las personas con hemorragia cerebral. Se necesita aún más investigación sobre cómo pueden ayudar los nuevos medicamentos para la prevención de coágulos de sangre, especialmente dentro de las primeras 24 a 48 horas de los primeros síntomas”, dice Greenberg.
También se actualizaron las recomendaciones para el uso de medicamentos anticonvulsivos o antidepresivos después de un accidente cerebrovascular hemorrágico. La directriz establece que ninguna de estas clases de medicamentos ayuda a la salud general de una persona a menos que ya se presente una convulsión o depresión, por lo tanto, no se recomiendan para la mayoría de las personas. La medicación anticonvulsiva no contribuyó a las mejoras en la funcionalidad o al control de las convulsiones a largo plazo, y el uso de antidepresivos aumentó la posibilidad de fracturas óseas.
El grupo de redacción de la guía también aborda las terapias hospitalarias previamente estándar. Sugieren que la administración de esteroides para prevenir las complicaciones de un accidente cerebrovascular hemorrágico es ineficaz y destacan que las transfusiones de plaquetas, a menos que se utilicen durante una cirugía de emergencia, pueden empeorar la condición del superviviente del accidente cerebrovascular.
Intervención quirúrgica
Las personas con un accidente cerebrovascular hemorrágico pueden tener un aumento de la presión en el cerebro después de la hemorragia, lo que puede dañar el tejido cerebral.
Estas personas deben ser consideradas candidatas para procedimientos quirúrgicos inmediatos para aliviar la presión, según la directriz. Esto generalmente se hace a través de una abertura en el cráneo para aliviar la presión y, en algunos casos, se pueden usar técnicas adicionales para drenar el exceso de líquido. El comité de directrices revisó los datos más recientes sobre técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, que requieren una abertura más pequeña a través del cráneo. Algunas investigaciones sugieren que los procedimientos con un enfoque menos invasivo tienen menos probabilidades de dañar el tejido cerebral mientras eliminan la acumulación de líquido.
“La evidencia ahora es razonablemente fuerte de que la cirugía mínimamente invasiva puede mejorar la probabilidad de que un paciente sobreviva después de una HIC moderada o grande”, dice Greenberg. “Sin embargo, está menos claro si este o cualquier otro tipo de procedimiento quirúrgico mejora las posibilidades de supervivencia y recuperación de la HIC, que son nuestros objetivos finales”.
Recuperación y Rehabilitación
La rehabilitación del accidente cerebrovascular incluye varias estrategias para ayudar a restaurar la calidad de vida del individuo, y la guía refuerza la importancia de contar con un equipo multidisciplinario para desarrollar un plan de recuperación.
La investigación sugiere que una persona con una HIC leve o moderada puede comenzar actividades como estirarse, vestirse, bañarse y otras tareas diarias normales 24 a 48 horas después del accidente cerebrovascular para mejorar la tasa de supervivencia y el tiempo de recuperación; sin embargo, moverse demasiado o con demasiada intensidad dentro de las 24 horas está relacionado con un mayor riesgo de muerte dentro de los 14 días posteriores a una HIC.
La directriz describe varias áreas para estudios futuros, incluida la rapidez con la que las personas pueden volver a trabajar, conducir y participar en otros compromisos sociales. Los profesionales de la salud también necesitan más información sobre las recomendaciones para la actividad sexual y los niveles de ejercicio que son seguros después de un accidente cerebrovascular.
Cuidadores a domicilio
La guía recomienda educación, apoyo práctico y capacitación para los miembros de la familia para que puedan participar y saber qué esperar durante la rehabilitación.
“Las personas necesitan ayuda adicional con estos cambios en el estilo de vida, ya sea moverse más, reducir el consumo de alcohol o comer alimentos más saludables. Todo esto sucede después de que salen del hospital, y debemos asegurarnos de que estamos capacitando a las familias con la información que pueden necesitar para brindarles el apoyo adecuado”, agrega Greenberg.
La educación para la familia u otros cuidadores beneficia los niveles de actividad y la calidad de vida del individuo. El apoyo práctico (como caminar de manera segura con el paciente) y el entrenamiento (como realizar ciertos ejercicios) son razonables y pueden hacer factible la realización de algunos ejercicios de rehabilitación en el hogar y conducir a una mejora en el equilibrio de pie de los pacientes.
Otros aspectos destacados
El grupo de redacción recomienda el desarrollo de sistemas regionales de atención de la salud capaces de brindar atención inmediata para accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y la capacidad de trasladar rápidamente a las personas a instalaciones con atención neurocrítica y unidades neuroquirúrgicas, si es necesario. La directriz enfatiza la importancia de los métodos para educar al público, crear y mantener sistemas de atención organizados y garantizar la capacitación adecuada de los primeros en responder.
La directriz sugiere que puede haber una oportunidad de prevenir la HIC en algunas personas. El daño a los vasos sanguíneos pequeños que se asocia con ICH se puede ver en imágenes de resonancia magnética (IRM). La resonancia magnética no siempre se realiza, pero puede ser útil para algunas personas.
Además, los principales factores de riesgo para el daño de los vasos sanguíneos pequeños son la presión arterial alta, la diabetes tipo 2 y la edad avanzada. Los anticoagulantes siguen siendo un tema importante ya que el uso de estos medicamentos puede aumentar las complicaciones y la muerte por un accidente cerebrovascular hemorrágico.
El grupo de redacción brinda orientación actualizada para la reversión inmediata de los nuevos anticoagulantes como apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, así como de medicamentos más antiguos como warfarina o heparina.
Se pone un énfasis renovado en las complejidades de un estado de no intentar reanimación (DNAR) frente a la decisión de limitar otras intervenciones médicas y quirúrgicas. El grupo de redacción destaca la necesidad de educar a los profesionales médicos, a los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y/o al cuidador del individuo sobre las diferencias. La directriz recomienda que la gravedad de una hemorragia, medida por las escalas estándar, no se utilice como la única base para determinar los tratamientos que salvan vidas.
“No existe un camino fácil para prevenir o curar los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, pero hay un progreso alentador en todos los aspectos de esta enfermedad, desde la prevención hasta el tratamiento en el hospital y la recuperación posthospitalaria. Creemos que la amplia gama de conocimientos establecidos en la nueva guía se traducirá en mejoras significativas en la atención del PCI”, dice Greenberg.
Esta guía fue preparada por el grupo de redacción de voluntarios en nombre de la American Heart Association/American Stroke Association. Las pautas de la Asociación detallan las últimas recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia y son las recomendaciones de práctica clínica oficiales de la Asociación para diversas enfermedades cardiovasculares y afecciones de accidentes cerebrovasculares.