Os eosinófilos são leucócitos multifuncionais, constituintes normais do trato gastrointestinal, exceto quando estão presentes no epitélio escamoso do esôfago.

Os eosinófilos homeostáticos residem principalmente na lâmina própria do intestino delgado e protegem contra parasitas e bactérias patogênicas. Essas células são seletivas em sua resposta aos parasitas, permitindo que algumas residam na mucosa, regulando assim o microbioma intestinal e participando da homeostase tecidual.

Eles também modulam a resposta imune, por meio da secreção de citocinas que podem ativar as células dendríticas e induzir a mudança de classe IgA nas células B. Em seu papel homeostático, os eosinófilos são distribuídos de maneira uniforme e esparsa na lâmina própria e não formam aglomerados ou sofrem degranulações.

No intestino delgado, os eosinófilos mantêm as concentrações de IgA por meio de fatores secretores que prolongam a sobrevivência das células plasmáticas secretoras da imunoglobulina e induzem a produção de IgA secretora.

Esta imunoglobulina é uma importante defesa de primeira linha na mucosa, prevenindo a invasão de microrganismos patogênicos, cobrindo-os com um envelope hidrofílico que é repelido pelo epitélio da mucosa, permitindo assim a expulsão.

Tanto a eosinofilia tecidual quanto a periférica são conhecidas há muito tempo como evidência de invasão de parasitas e, como todo patologista sabe, quando os eosinófilos predominam na mucosa gastrointestinal, é bom ter em mente o princípio de "veja eosinófilos, pense em eosinófilos".

Sua presença excessiva não é benéfica, como na asma e nos distúrbios gastrointestinais eosinofílicos, em que o recrutamento de eosinófilos é induzido por patógenos ou alérgenos, causando dano epitelial.

Na asma, os fenótipos das diferentes doenças são claros, e a manifestação da doença depende não apenas de uma relação direta com o número de eosinófilos, mas também da interação entre a predisposição genética e o microbioma.

Essa interação é menos bem compreendida nos distúrbios eosinofílicos do trato gastrointestinal, com exceção da esofagite eosinofílica, caracterizada por eosinofilia da mucosa escamosa, na qual foi demonstrada uma interação semelhante entre genética, microbioma e alérgenos (particularmente alimentos).

Os distúrbios eosinofílicos primários incluem esofagite eosinofílica, gastroenterite e colite. O envolvimento gastrointestinal também pode ser visto na síndrome hipereosinofílica.

As causas secundárias de eosinofilia gastrointestinal são numerosas, incluindo hipersensibilidade alimentar, reações a medicamentos, infestação parasitária e tumores malignos, sendo mais comuns do que as doenças eosinofílicas primárias.

Outras doenças gastrointestinais também são caracterizadas pelo aumento do número de eosinófilos, como a doença do refluxo gastroesofágico e a doença inflamatória intestinal.

A revisão de Walker e colaboradores (2018) deu ênfase nos distúrbios gastrointestinais eosinofílicos menos estudados, como gastroenterite e colite, bem como a eosinofilia duodenal, mais recentemente descrita, ligada à dispepsia funcional, e a colite eosinofílica focal, ligada à espiroquetose colônica.

Todos esses distúrbios gastrointestinais eosinofílicos são caracterizados por um excesso de eosinófilos na mucosa, submucosa ou músculo do estômago, intestino delgado ou cólon; sua causa é muitas vezes desconhecida. A síndrome hipereosinofílica com envolvimento gastrointestinal também é brevemente descrita.

> Epidemiologia

A revisão de um banco de dados populacional dos EUA de mais de 35 milhões de crianças e adultos relatou uma prevalência geral de 5,1/100.000 para gastroenterite eosinofílica e 2,1/100.000 para colite eosinofílica. No entanto, em outros estudos a prevalência foi quase o dobro. A primeira é um pouco mais prevalente em crianças, enquanto a segunda é mais prevalente em adultos.

Esses distúrbios são prevalentes na terceira e quarta década da vida. Nos EUA, a prevalência mais alta foi encontrada nos estados do norte e nas áreas urbanas e suburbanas do que nas áreas rurais. A prevalência também é ligeiramente maior em mulheres e caucasianos, e a maioria dos pacientes com gastroenterite eosinofílica tem um nível de escolaridade relativamente alto.

Vale ressaltar que a gastroenterite e colite eosinofílica estão associadas a doenças alérgicas, e os pacientes frequentemente apresentam alergias medicamentosas concomitantes, rinite, asma, sinusite, dermatite, alergia alimentar, eczema ou urticária.

Foi comprovado que existem casos de doenças autoimunes do tecido conjuntivo em pacientes com gastroenterite eosinofílica. Existem 19 relatos de casos publicados mostrando uma associação entre os dois.

> Fisiopatologia

A patogênese da eosinofilia presente na gastroenterite e colite eosinofílica é pouco estudada. A histopatologia é caracterizada por um número excessivo de eosinófilos com sinais de desgranulação.

Na esofagite eosinofílica, sabe-se que os alérgenos alimentares promovem a infiltração de eosinófilos, pois sua remoção da dieta é uma terapia eficaz; 74% dos indivíduos em uma dieta de eliminação de 6 alimentos apresentaram melhora nos sintomas e resolução histológica.

A associação de alergia e atopia na gastroenterite e colite eosinofílica sugeriu que em algumas pessoas outros alérgenos também podem ser responsáveis, pois metade dos pacientes com gastrite eosinofílica apresentou positividade aos testes de sensibilidade cutânea para alérgenos alimentares ou aeroalérgenos, com aumento da contagem de eosinófilos no sangue.

Em pacientes com gastroenterite eosinofílica e aumento da expressão de genes envolvidos em potenciais vias operatórias, foi observado um transcriptoma gástrico, incluindo imunidade tipo T-helper impulsionada pelas interleucinas 4, 5 e 13.

Os autores observaram que era importante notar que este transcriptoma teve mais de 90% de correlação com esofagite eosinofílica, sugerindo que tratamentos semelhantes podem ser eficazes para ambas as condições.

No entanto, alguns pacientes com distúrbios gastrointestinais eosinofílicos têm um componente autoimune compartilhado sem atopia, o que pode levar à eosinofilia por diferentes vias imunológicas, indicando a complexidade dessa doença.

A disbiose gastrointestinal também pode desempenhar um papel na fisiopatologia desses distúrbios. Alterações na microbiota intestinal têm sido implicadas na alergia, mas não se sabe se isso é causa ou consequência da doença.

A combinação de predisposição genética, disbiose e ambiente (por exemplo, alérgenos ingeridos ou inalados) provavelmente preparou o cenário para a eosinofilia na colite eosinofílica e na gastroenterite, mas são necessárias mais pesquisas para determinar a patogênese subjacente desses distúrbios.

Pacientes com gastroenterite e colite eosinofílica geralmente apresentam sintomas gastrointestinais inespecíficos, com contagem de eosinófilos no sangue que pode ser normal.

Alguns estudos relataram que a maioria dos pacientes (80%) tem pelo menos eosinofilia periférica leve.

A gastroenterite e a colite eosinofílica são frequentemente associadas a sintomas esofágicos de doença do refluxo, disfagia e outros sintomas vagos, incluindo dor abdominal, náusea, vômito, déficit de crescimento, diarreia e perda de peso. Condições mais graves também foram observadas: ascite, volvo, intussuscepção, perfuração e obstrução.

A apresentação clínica provavelmente depende do local e da extensão e profundidade da doença no trato gastrointestinal. Pacientes com envolvimento eosinofílico mais extenso, além da mucosa, no músculo, podem apresentar obstrução, enquanto aqueles com envolvimento seroso podem apresentar ascite.

Embora Esofagite eosinofílica diagnosticada tenha sido observada em crianças com gastroenterite eosinofílica, há apenas um relato de caso em adultos. Entre 30 crianças com gastrite eosinofílica, 28 foram submetidas a biópsias esofágicas simultâneas. Doze (43%) apresentaram esofagite eosinofílica concomitante (≥15 eosinófilos/campo de grande aumento). Nenhum paciente apresentou colite eosinofílica concomitante, embora apenas 7 (23%) tenham sido submetidos a biópsias de cólon.

Gastroenterite e colite eosinofílica podem ser suspeitadas no exame endoscópico, e a imagem pode ser útil para julgar a extensão da doença, mas a biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico.

Endoscopia, imagens e histopatologia

Em pacientes com gastroenterite eosinofílica, os achados endoscópicos podem parecer normais ou presentes: eritema, manchas brancas, erosões focais, ulcerações, espessamento de pregas, pólipos, nódulos e friabilidade.

Em 15 pacientes, os achados endoscópicos foram em grande parte inespecíficos: a maioria apresentava eritema, mas 2 pacientes apresentavam úlceras no antro duodenal.

Na colite eosinofílica, a colonoscopia pode revelar manchas de edema de mucosa, eritema puntiforme, lesões esbranquiçadas elevadas, mucosa granular pálida e ulceração aftosa, embora esses achados sejam raros e não confiáveis.

Em termos de imagem, o envolvimento da mucosa na gastroenterite eosinofílica pode ser evidenciado pela presença de espessamento de pregas, pólipos e úlceras na tomografia computadorizada (TC).

Estenose e espessamento das pregas podem ser observados na doença com envolvimento da camada muscular. Se o envolvimento for da serosa, pode haver ascite, espessamento omental e linfadenopatia.

As imagens de colite eosinofílica em adultos e crianças foram descritas apenas em relatos de casos e pequenas séries. As características desses pacientes são a presença do sinal de “perna de aranha” gerado pelo espessamento difuso da mucosa; esse sinal ocorre quando o contraste penetra acentuadamente nos seios da mucosa, no corte longitudinal do intestino da TC. Quando há envolvimento da mucosa, observa-se espessamento concêntrico do cólon e ascite.

Na maior série de crianças com colite eosinofílica e achados radiológicos publicados até o momento, um cólon anormal foi observado em 6 de 7 pacientes, com espessamento parietal, austral (isoladamente) e circunferencial.

A histologia das biópsias da mucosa gastrointestinal é o padrão-ouro para o diagnóstico de gastroenterite eosinofílica e colite eosinofílica, e o principal critério diagnóstico é o excesso de eosinofilia da mucosa na ausência de causa conhecida.

No entanto, o número de eosinófilos necessários para fazer um diagnóstico não é tão bem definido quanto na esofagite eosinofílica (15 eosinófilos/campo de alta potência).

Em uma revisão recente, 30 eosinófilos/campo de alto aumento foi considerado um número razoável para fazer o diagnóstico de gastrite eosinofílica, enquanto mais de 50 eosinófilos/campo de alto aumento no cólon direito foi sugerido para o diagnóstico de colite eosinofílica.

Para o diagnóstico, também foram propostas contagens mais elevadas, juntamente com outras características histológicas, mas estas são apenas sugestões derivadas de séries de casos e não foram validadas em diferentes populações até o momento, como é o caso da esofagite eosinofílica. Atualmente, não há diretrizes formais para o diagnóstico de biópsia de mucosa.

Deve-se ter em mente que os eosinófilos são constituintes normais do intestino e que os números podem variar amplamente entre os indivíduos, dependendo da região, clima, idade, exposição a alérgenos alimentares e agentes infecciosos.

Quando as amostras de biópsia são avaliadas, esses fatores devem ser considerados. Esses podem colocar em dúvida o diagnóstico, o que significa que há casos que podem passar despercebidos, a menos que os eosinófilos sejam contados rotineiramente em todas as biópsias.

A gastroenterite eosinofílica foi originalmente classificada em 1970 de acordo com o local de infiltração dos eosinófilos: mucosa, muscular ou serosa.

Um estudo de 40 pacientes com gastroenterite eosinofílica, realizado em 1990, mostrou que 23 deles tinham doença da mucosa, 12 tinham envolvimento da camada muscular e 5 tinham doença subserosa. Um estudo subsequente indicou claramente que havia ocorrido uma mudança de envolvimento muscular para mucosa.

Neste estudo, 52 pacientes tinham doença da mucosa, 3 tinham doença da camada muscular e 4 tinham doença subserosa. Embora essa alteração possa ser um critério diagnóstico endoscópico, é provável que os casos agora possam ser diagnosticados mais precocemente do que a série original, com a realização de uma biópsia da mucosa superficial ao invés da biópsia de espessura total tradicional, com a consequente redução da progressão da camada muscular à serosa, secundária ao tratamento eficaz, em comparação com relatos anteriores.

A histopatologia da mucosa na gastroenterite e na colite eosinofílica é semelhante e é descrita como excesso de eosinófilos na lâmina própria, com degranulação e possível infiltração do epitélio superficial e criptas, com formação de abscessos superficiais e criptográficos.

O epitélio pode apresentar alterações degenerativas e regenerativas, com hiperplasia foveolar e de criptas. Um excesso considerável de eosinófilos dispostos em folhas ou aglomerados é frequentemente visto.

Figura 1: (A) Gastrite eosinofílica com camadas de >30 eosinófilos por campo de alta potência (HPF) na lâmina própria, agrupados ao redor das glândulas (inserção). (B) Colite eosinofílica, biópsia de cólon esquerdo, com >35 eosinófilos por HPF na lâmina própria. (C) Espiroquetose colônica, uma névoa azul na coloração de hematoxilina e eosina aderente à superfície do epitélio colônico (indicado pelas setas), com aglomerados de eosinófilos na lâmina própria (círculo); a inserção mostra imuno-histoquímica para identificar espiroquetas de superfície (indicada pela seta). (D) Eosinofilia duodenal em paciente com dispepsia funcional do tipo angústia pós-prandial com 36 eosinófilos por 5 hpf na lâmina própria.

A grande deposição de proteína básica do grânulo eosinofílico extracelular, detectada por imuno-histoquímica, é indicativa de degranulação de eosinófilos e foi observada com mais frequência em pacientes com gastroenterite eosinofílica do que em controles saudáveis.

A degranulação pode mascarar a contagem de eosinófilos, como ocorre na esofagite eosinofílica, em que o número de eosinófilos encontrados no epitélio escamoso foi significativamente maior quando se utilizou a imunocoloração de proteína básica mais alta do que com hematoxilina-eosina.

> Locais de biópsia para gastroenterite eosinofílica

A escolha dos locais de biópsia intestinal endoscópica é importante quando o diagnóstico é incerto, particularmente o de gastroenterite e colite eosinofílica. A patologia pode ser irregular e, portanto, para confirmar o diagnóstico, é aconselhável coletar amostras de biópsia de todas as regiões do intestino, incluindo as lesões macroscópicas.

A boa prática é usar o sistema de Sydney para locais recomendados para biópsia de corpo gástrico, antro e incisura; os autores recomendam que sejam colhidas pelo menos 4 amostras de biópsia da primeira e segunda porções do duodeno, conforme aplicado para o diagnóstico de doença celíaca na doença irregular, colocando as amostras em recipientes separados.

Quando há suspeita de gastroenterite eosinofílica em pacientes pediátricos, também são recomendadas biópsias de esôfago, corpo gástrico, mucosa antral e duodeno.

Para o diagnóstico de colite eosinofílica não associada a lesões macroscopicamente visíveis, podem ser aplicados os mesmos critérios da doença inflamatória intestinal, tanto em adultos quanto em crianças, com ótimo desempenho quando as amostras são colhidas em múltiplos sítios, proporcionando maior precisão diagnóstica.

Portanto, nestes casos, os autores recomendaram obter amostras de biópsia aleatórias do íleo terminal e de cada segmento colônico (ceco ao reto), colocando as amostras em recipientes separados.

> Diagnósticos diferenciais

Embora gastroenterite e colite eosinofílica tenham se mostrado associadas a outras doenças, principalmente alergia, a patogênese exata é desconhecida.

Portanto, essas doenças são diagnosticadas por exclusão, uma vez que um número excessivo de eosinófilos no intestino pode ser observado em muitas condições que requerem investigação clínico-patológica. Se houver eosinofilia, deve-se suspeitar de infecção.

As infecções mais conhecidas que induzem a eosinofilia são as parasitárias. A história de viagem e o exame parasitológico das fezes para ovos e parasitas é uma boa prática se a biópsia mostrar eosinofilia. Relatos recentes de pacientes com espiroquetose colônica associada à síndrome do intestino irritável sem constipação mostraram uma eosinofilia característica na biópsia do cólon, com aglomerados adjacentes de espiroquetas no epitélio colônico superficial.

Verificou-se que na população geral submetida à colonoscopia, 2,3% apresentavam espiroquetose colônica eosinofílica. As contagens foram maiores em pacientes com a enfermidade do que naqueles sem a doença, inclusive no reto.

Indivíduos com espiroquetose colônica são mais propensos a ter síndrome inflamatória intestinal do que aqueles sem. A diarréia ocorreu em 62% dos pacientes em comparação com 31% dos controles e a dor abdominal em 52% em comparação com 17% dos controles.

A eosinofilia gástrica pode estar associada à infecção por Helicobacter pylori, tanto antes como após o tratamento de erradicação. A hipersensibilidade a medicamentos também pode desencadear eosinofilia; por exemplo, para micofenolato e anti-inflamatórios não esteróides. No entanto, por serem de uso comum, devem sempre ser considerados no diagnóstico diferencial.

Na hipersensibilidade alimentar, como a proctocolite alérgica, há prevalência variada em todos os lactantes saudáveis ​​com reação adversa à proteína do leite de vaca, variando de 0,3% a 7,5%. Em um estudo prospectivo, 14 de 22 bebês (64%) com sangramento retal tiveram colite alérgica (definida pelo número ou localização dos eosinófilos), 5 (23%) tiveram biópsias normais e 3 (13%) tiveram colite inespecífica.

Sangramento retal em todos os lactantes com biópsias normais ou colite inespecífica foi resolvido sem modificação da dieta, exceto em um paciente, que foi posteriormente diagnosticado com doença inflamatória intestinal na infância.

As biópsias da mucosa retal na proctocolite alérgica são caracterizadas por um número aumentado de eosinófilos na lâmina própria, no epitélio superficial e nas criptas e na mucosa muscular, sem alterações arquiteturais significativas.

O diagnóstico geralmente é clínico e os sintomas desaparecem 2 a 3 dias após a remoção da proteína do leite de vaca. Biópsias colônicas de pacientes com alergias alimentares (uma grande variedade de alimentos) mostraram aumento de eosinófilos colônicos, com degranulação.

Um aumento nos eosinófilos duodenais foi descrito na doença celíaca ativa. Mais recentemente, infiltração proeminente de eosinófilos (até 50 eosinófilos/campo de alta potência) foi relatada em 150 pacientes com doença celíaca. Sugeriu-se que os eosinófilos estão envolvidos no dano da mucosa, uma vez que foram encontrados nos estágios histológicos mais avançados.

Biópsias gastrointestinais em pacientes com doenças inflamatórias intestinais mostraram eosinófilos em número variável. Quando eosinófilos são encontrados em biópsias gástricas, deve-se suspeitar de doença inflamatória intestinal, pois biópsias de cólon em pacientes com doença de Crohn ou colite ulcerativa também mostraram um número aumentado de eosinófilos na lâmina própria em comparação com os controles.

A infiltração eosinofílica do trato gastrointestinal também foi observada em distúrbios do tecido conjuntivo, como artrite reumatoide, esclerose sistêmica, vasculite e granulomatose eosinofílica com poliangeíte.

A eosinofilia foi descrita em biópsias duodenais de pacientes com dispepsia funcional, particularmente naqueles com saciedade precoce, embora o número de eosinófilos seja menor do que o observado na gastroenterite eosinofílica.

Em um estudo sueco, a dispepsia funcional em indivíduos com contagem elevada de eosinófilos em D1 (bulbo duodenal) (>22 eosinófilos/5 campos de alta potência) teve uma razão de chances de 11,7.

A eosinofilia em D1 foi significativamente associada à saciedade precoce, implicando a eosinofilia duodenal no início do sofrimento pós-prandial, um subtipo de dispepsia funcional, com 52 eosinófilos/5 campos de alta potência em comparação com 34 eosinófilos/5 campos de alta potência nos controles D1. A barreira intestinal alterada e o funcionamento neuronal prejudicado demonstraram acompanhar a eosinofilia duodenal em biópsias ex vivo de pacientes com dispepsia funcional.

Biópsias ex vivo de pacientes com dispepsia funcional, permeabilidade duodenal aumentada (medida pela resistência elétrica transepitelial) e permeabilidade paracelular também foram encontradas em todo o duodeno com eosinofilia e infiltração de mastócitos.

Nesses pacientes, a sinalização neuronal, medida pelas respostas do cálcio à despolarização elétrica e química, estava alterada no plexo submucoso, com correlação negativa significativa entre a resposta do cálcio à estimulação elétrica e o número de eosinófilos.

É possível que essas observações reflitam um mecanismo orgânico do distúrbio em pacientes com dispepsia funcional, em que um alérgeno ou infecção causa ruptura da barreira e geração de uma resposta imune do tipo T-helper 2, que induz o recrutamento e a degranulação de eosinófilos, que por sua vez afeta o sistema nervoso submucoso e a função gastroduodenal. A eosinofilia periférica não foi observada na dispepsia funcional.

Atualmente, a síndrome hipereosinofílica é definida por uma contagem absoluta de eosinófilos no sangue > 1.500 células/μl, por mais de 1 mês (embora, se houver lesão grave de órgão-alvo, o diagnóstico possa ser feito imediatamente, para evitar atrasos terapêuticos).

A hipereosinofilia tecidual com evidência de lesão de órgão-alvo mediada por eosinófilos também pode ser observada, mas todas as causas conhecidas de hipereosinofilia devem ser excluídas antes de fazer o diagnóstico de hipereosinofilia.

As causas secundárias de eosinofilia no sangue incluem: infecções parasitárias ou virais, doenças alérgicas, drogas e produtos químicos, hipoadrenalismo e câncer. A síndrome hipereosinofílica é caracterizada pela infiltração multiorgânica de eosinófilos em oposição ao envolvimento de um único órgão, como nos distúrbios gastrointestinais eosinofílicos.

Foi proposto que, se distúrbios gastrointestinais eosinofílicos coexistem com hipereosinofilia sanguínea e um único órgão é afetado, o termo síndrome de sobreposição hipereosinofílica pode ser usado. O envolvimento de órgãos nesta síndrome pode incluir síndrome de Budd-Chiari crônica, hepatite ativa, colangite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica e colite eosinofílica, mas não esofagite eosinofílica.

É importante notar que o distúrbio sistêmico dos mastócitos, mastocitose sistêmica, também pode se manifestar com eosinofilia intestinal, estimulada pela liberação localizada de mediadores quimiotáticos de eosinófilos.

Causas secundárias, como medicamentos ou infecções parasitárias, devem ser cuidadosamente avaliadas e tratadas. Se houver deficiência de micronutrientes, ela também deve ser corrigida. A espiroquetose colônica, que está associada à eosinofilia colônica e sintomas gastrointestinais, pode ser tratada com metronidazol.

Este tratamento demonstrou melhorar os sintomas gastrointestinais, embora faltem ensaios randomizados. Além disso, as terapias que têm alguma eficácia no tratamento da dispepsia funcional com eosinofilia duodenal incluem os antagonistas dos receptores de leucotrienos montelucaste e inibidores da bomba de prótons (possivelmente devido à inibição da botaína).

No entanto, essas ou outras terapias não demonstraram melhorar os sintomas da dispepsia funcional como resultado da estabilização ou redução do número de eosinófilos.

Se nenhuma causa secundária de eosinofilia for encontrada, o diagnóstico de gastroenterite eosinofílica ou colite eosinofílica pode ser feito, com várias opções terapêuticas, embora a evidência para a maioria das terapias seja limitada a relatos de casos e pequenas séries de casos não controladas.

Como tratamento de primeira linha para distúrbios gastrointestinais eosinofílicos, a terapia dietética é recomendada.

Dietas empíricas de eliminação de alimentos, que excluem antígenos alimentares comumente implicados (leite, trigo, soja, ovos, nozes e mariscos), têm se mostrado eficazes no tratamento da esofagite eosinofílica, indicando que o alimento é um importante gatilho antigênico na prototipagem eosinofílica. doença.

Várias dietas de eliminação de alimentos parecem ser eficazes na gastroenterite eosinofílica; entretanto, as evidências limitam-se a relatos de casos e pequenas casuísticas. Nestes, um dos maiores estudos, uma série de casos retrospectiva de 17 crianças com gastroenterite eosinofílica, mostrou uma taxa de resposta clínica a essa dieta de 82%.

Embora alguns relatos de casos descrevam resultados bem-sucedidos de eliminação de alimentos específicos com base em testes de alergia, a falha na resposta ao tratamento foi relatada em alergias alimentares identificadas por testes de sensibilidade da pele ou medição das concentrações séricas de IgE específicas para alimentos, sugerindo que a eliminação seletiva de alimentos pode não ser eficaz.

De fato, o teste específico de alergia alimentar não é recomendado atualmente para o tratamento da gastroenterite eosinofílica.

De fato, 75% dos lactentes alimentados com uma dieta de exclusão elementar estrita também mostraram eficácia dessa dieta para o tratamento de gastroenterite eosinofílica e colite eosinofílica; no entanto, a adesão em crianças mais velhas e adultos provavelmente limitará severamente sua utilidade.

Os corticosteróides são usados ​​como tratamento farmacológico de primeira linha para gastroenterite eosinofílica e colite eosinofílica, quando a terapia dietética não obteve resposta clínica adequada. Prednisona oral 20-40 mg/dia por 2 semanas mostrou induzir remissão clínica na maioria dos pacientes, embora alguns relatos recomendem doses mais altas (0,5-1 mg/kg).

Os pacientes cujos sintomas reaparecem durante ou após a redução da dose do fármaco podem necessitar de tratamento de manutenção continuado. Corticosteróides sistêmicos como prednisona em baixa dose (5-10 mg/dia, ou a dose mínima necessária para manter a resposta) são frequentemente usados.

No entanto, devido aos efeitos colaterais indesejáveis ​​de longo prazo da terapia com corticosteroides sistêmicos, agentes alternativos com menor probabilidade de atingir a circulação sistêmica podem ser considerados. Uma boa resposta tem sido alcançada com o uso de budesonida (3-9 mg/dia); A fluticasona oral demonstrou diminuir a eosinofilia gástrica concomitante em crianças com esofagite eosinofílica.

Em indivíduos que necessitam de corticoterapia de manutenção ou que não respondem adequadamente à ação dos corticosteróides, vários agentes têm sido utilizados com resultados positivos. Vários desses são usados ​​para o tratamento de doenças inflamatórias intestinais, como mesalazina (ou ácido 5-aminossalicílico), azatioprina e agentes anti-TNF, como infliximabe e adalimumabe.

Outras opções incluem estabilizadores de mastócitos, como cromoglicato de sódio e cetotifeno, e o antagonista do receptor de leucotrieno montelucaste, omalizumabe, um agente anti-IgE, que demonstrou melhorar significativamente os sintomas e diminuir a contagem de eosinófilos gastroduodenais em 9 indivíduos com gastroenterite eosinofílica.

O mepolizumab, agente bloqueador da interleucina 5, induziu uma resposta em um grupo de 6 pacientes com gastroenterite eosinofílica ou síndrome hipereosinofílica; entretanto, eosinofilia de rebote foi observada em todos os respondedores, com recidiva clínica associada.

Um novo anticorpo dirigido contra CCR3, um receptor de eotaxina expresso por eosinófilos, que facilita seu recrutamento para locais de inflamação, demonstrou diminuir a inflamação eosinofílica e a diarreia em um modelo de camundongo de gastroenterite eosinofílica.

O transplante de microbiota fecal tem se mostrado eficaz para o tratamento de doenças inflamatórias intestinais, incluindo infecção refratária por Clostridium difficile e colite ulcerativa.

Esse tratamento foi utilizado com sucesso em um paciente com enterocolite eosinofílica envolvendo íleo e cólon, cuja doença era refratária à nutrição enteral, azatioprina, esteroides e ressecção cirúrgica, mas respondeu ao transplante de microbiota fecal de doador único, além de corticosteroides orais.

Os pacientes podem apresentar complicações da inflamação intestinal, incluindo estenose ou perfuração, e necessitam de tratamento cirúrgico; eles podem ser diagnosticados incidentalmente em uma amostra ressecada cirurgicamente.

No entanto, mesmo no cenário de abdome agudo, gastroenterite eosinofílica conhecida (ou altamente suspeita) ou colite eosinofílica, os sintomas podem responder ao tratamento conservador com imunossupressores.

O tratamento da síndrome hipereosinofílica é diferente do tratamento da gastroenterite e colite eosinofílica. Corticosteróides, agentes inibidores de tirosina quinase como imatinib, hidroxiureia, interferon-alfa e anti-interleucina 5,1 são eficazes no tratamento da síndrome hipereosinofílica. Para infecção por Strongyloides, o agente antiparasitário ivermectina é recomendado.

O curso clínico dessas condições foi descrito com base no acompanhamento de 43 pacientes, a maioria dos quais teve remissão espontânea ou respondeu à terapia de primeira linha. Ao longo de um acompanhamento médio de 13 anos, 42% desses pacientes estavam livres de recidiva, 37% exibiram um curso remitente-recorrente e os 21% restantes tinham doença crônica não remitente.

O acompanhamento por mais de 1 ano dos pacientes do estudo com colite eosinofílica mostrou que 5 (45%) recidivaram após a interrupção dos esteróides (13 episódios); 2 deles necessitaram de tratamento de manutenção de longo prazo com prednisona; 1 paciente necessitou de ressecção ileal por perfuração.

Embora houvesse apenas 2 pequenos estudos, os dados sugeriram que os pacientes que respondem à dieta inicial ou corticosteróides devem ser monitorados a longo prazo. Em pacientes que recidivam durante a redução ou cessação de corticosteroides, a terapia com corticosteroides pode ser aumentada ou reiniciada, com vistas à transição para um corticosteroide menos biodisponível ou agente poupador de esteroides.

Atualmente, a eosinofilia em todo o trato intestinal pode ser reconhecida como um distúrbio gastrointestinal eosinofílico primário (gastroenterite eosinofílica ou colite eosinofílica) ou secundário a uma causa conhecida, como infecção parasitária.

Novas doenças intestinais eosinofílicas também foram reconhecidas, como a eosinofilia duodenal na dispepsia funcional e a espiroquetose colônica, com maior número de eosinófilos colônicos.

Portanto, é necessária uma abordagem clínico-patológica cuidadosa para garantir que um diagnóstico correto e um tratamento direcionado sejam feitos. Mais estudos de caso-controle e de coorte são necessários para melhor caracterizar os fatores etiológicos e a história natural da doença.

Estudos terapêuticos rigorosos examinando agentes poupadores de esteróides também são necessários para fornecer uma terapia segura e eficaz para pacientes que necessitam de tratamento de manutenção a longo prazo.

Espera-se que, à medida que a pesquisa progrida, a(s) causa(s) dos distúrbios gastrointestinais eosinofílicos primários possam ser determinados, permitindo o direcionamento bem-sucedido de terapias de primeira linha para esses distúrbios, em vez de uma abordagem de tentativa e erro, que é a prática atual.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti