O câncer de colo do útero, apesar de prevenível, é uma das neoplasias mais frequentes em mulheres, com altas taxas de incidência e mortalidade. Sua evolução, geralmente, é lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. A prevenção se dá por medidas educativas, vacinação, rastreamento, diagnóstico e tratamento das lesões subclínicas.

A detecção precoce é uma estratégia para encontrar o tumor na fase inicial, possibilitando maior chance de tratamento. É feita por um processo multietapa que inclui triagem, confirmação na biópsia e tratamento de pacientes com lesões pré-cancerosas. No entanto, as taxas de detecção variam amplamente entre os países.  Os principais determinantes são status socioeconômico, grupo étnico, acesso aos serviços de saúde, seguro de saúde e nível de educação.

Embora saiba-se que a redução bem-sucedida na incidência de câncer pode ocorrer apenas com rastreamento e tratamento adequados de mulheres com triagem positiva, o objetivo da revisão de Bouvard e colaboradores (2021) foi avaliar os testes da triagem primária na redução da incidência de câncer do colo do útero e o risco de morte associada à doença.

• Citopatologia convencional

A citologia é eficaz e é amplamente utilizada. No entanto, é propensa a avaliação subjetiva e não apresenta reprodutibilidade. Diversos estudos compararam a incidência do câncer do colo do útero e mortalidade em mulheres que foram rastreadas com citopatologia convencional com pacientes que não foram.^1,2,3 Os resultados demonstraram que o uso da análise citológica reduziu consistentemente a incidência e a mortalidade associada ao câncer do colo do útero.

• Citologia em Base-Líquida

Estudos compararam a precisão da análise citológica convencional e em meio líquido.^4-11 No geral, a segunda demonstrou uma sensibilidade semelhante ou superior para a detecção de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2 ou superior (NIC2+) e grau 3 ou superior (NIC3+). Ademais, na análise citológica convencional, aproximadamente 80% do material coletado fica preso à escova cervical, sendo desperdiçado, a citologia em meio líquido utiliza 100% do material coletado, possibilitando que em uma só coleta múltiplas análises sejam realizadas. Com isso, Bouvard e colaboradores (2021) concluíram que o rastreamento com citologia em meio líquido reduz a incidência e a mortalidade associada ao câncer do colo do útero e apresenta benefícios frente à citopatologia convencional.

• Inspeção Visual com Ácido Acético

A inspeção visual com ácido acético (IVA) foi implementada em ambientes e países com recursos limitados aos cuidados de saúde devido ao seu baixo custo e baixos requisitos de infraestrutura. Ensaios de intervenção randomizados realizados na Índia avaliaram a eficácia da IVA em comparação com nenhuma triagem na redução da incidência ou mortalidade associada ao câncer do colo do útero.^2,12,13 Em dois dos três ensaios, houve uma redução significativa na mortalidade em comparação com nenhum rastreamento após uma única rodada^2,12 ou várias rodadas¹³ da inspeção visual com ácido acético. A redução da incidência de câncer do colo do útero após a triagem IVA foi observado em apenas um dos ensaios randomizados.¹² Além disso, um estudo randomizado e controlado conduzido na África do Sul mostrou uma redução na detecção de NIC2+ 6 meses após a triagem por este método.¹⁴ Com base nesses resultados, Bouvard e colaboradores (2021) concluíram que a IVA é estabelecida para reduzir a mortalidade associada ao câncer do colo do útero e pode reduzir a incidência da doença.

• Teste de DNA HPV

Sankaranarayanan e colaboradores (2009) avaliaram os efeitos benéficos entre mulheres que realizaram o teste DNA HPV de alto risco em comparação com nenhuma triagem na mortalidade associada ao câncer do colo de útero e mostrou que uma única rodada de triagem reduziu a mortalidade em quase metade². Outros estudos disponíveis basearam-se na comparação do teste com análise citológica, IVA ou ambos. Demonstraram que o teste de DNA HPV foi mais eficaz na detecção do pré-câncer e na subsequente redução da incidência em comparação com outras abordagens. Com isso, Bouvard e colaboradores (2021) concluíram que o teste de DNA HPV foi o teste mais eficaz na redução da incidência e mortalidade associada ao câncer do colo do útero.

• Citologia baseada na coloração de Romanowsky-Giemsa

Não há nenhum estudo comparativo sobre a precisão e eficácia na triagem do câncer do colo do útero. Dados sobre o desempenho de triagem de programas da União Soviética que adotam este método sugeriram baixa reprodutibilidade e baixa especificidade.^15-17 Com isso, Bouvard e colaboradores (2021) concluíram que a triagem citológica baseada na coloração de Romanowsky-Giemsa não é classificável quanto à sua capacidade de reduzir a incidência ou a mortalidade por câncer do colo do útero.

• Teste de DNA de HPV versus citologia

A eficácia do Teste de DNA de HPV foi comparada com a da análise citológica em diversos estudos.^18-27 No geral, o Teste de DNA de HPV foi mais sensível do que a análise citológica para a detecção de NIC2+ e foi associado a taxas de detecção reduzidas de NIC2+ em rodadas de triagem subsequentes e com maior redução da incidência de câncer do colo do útero do que a análise. Também, o teste de DNA de HPV apresentou algumas vantagens como intervalos maiores entre as triagens e a possibilidade de realização com amostras vaginas que as próprias pacientes coletam.

• Teste de DNA de HPV versus IVA

A eficácia do teste de DNA do HPV em comparação com a IVA no rastreamento do câncer do colo do útero foi avaliada por diversos estudos.^1,2,14,28-32 No geral, um número maior de lesões cervicais de alto grau (NIC2+, NIC3+ ou ambos) foram detectadas com teste de DNA do HPV. Em ensaios randomizados, esse método levou a maior redução nas taxas de detecção de NIC2+ em 6 meses¹⁴ e 36 meses²⁸ e a uma maior redução do câncer do colo do útero em estágio II ou superior e na mortalidade associada ao câncer do colo do útero.^1,33 Devido à alta variabilidade da IVA, a positividade do teste foi inconsistente entre os estudos, e os respectivos danos associados aos métodos não puderam ser comparado. Assim, o teste de DNA do HPV resultou em maiores benefícios do que IVA, e estes superam o potencial aumento em ambos resultados verdadeiros e falsos positivos. A inspeção visual com ácido acético apresenta outras limitações substanciais, como subjetividade, heterogeneidade e possíveis erros de classificação dos resultados.

• Teste de DNA de HPV isolado em comparação com cotestagem

A eficácia comparativa do teste de DNA do HPV isolado e da cotestagem (teste de DNA do HPV com testes citológicos) foi avaliado em vários estudos.^34-37 O método isolado demonstrou um aumento mínimo na sensibilidade e uma menor especificidade para a detecção de NIC2+ e NIC3+, o que levou a encaminhamentos para colposcopia e possível tratamento. A diferença na sensibilidade afetou poucos casos, o que sugeriu que o efeito do componente citológico da avaliação é muito limitado e que o efeito sobre a incidência de câncer não é claro.³⁸ Os benefícios da cotestagem não superaram os riscos.

Os benefícios do rastreamento do câncer do colo do útero descritos acima precisam ser equilibrados com possíveis danos. Todos os métodos revisados ​​podem causar dor ou desconforto durante o exame ou coleta de amostra³⁹, no entanto, o auto teste pode reduzir o desconforto.⁴⁰ A triagem pode gerar ansiedade relacionada ao próprio procedimento, ao recebimento de resultados, e a qualquer diagnóstico e tratamento subsequente.

Um resultado positivo está associado ao aumento dos níveis de ansiedade e angústia e pode despertar preocupações sobre o câncer; também pode desencadear sentimentos de vergonha, principalmente depois de um resultado positivo do teste de HPV.⁴¹ Potenciais danos físicos associados aos procedimentos diagnósticos subsequentes e ao tratamento incluem riscos de sangramento, infecção e resultados obstétricos adversos.⁴² Testes com proporções mais altas de resultados falsos positivos estão associados a danos potenciais adicionais, como aumento de custos para os pacientes, perda de seguimento e perda de confiança no serviço.

Embora os atuais métodos utilizados no rastreio sejam eficazes na redução da incidência e a mortalidade associada ao câncer do colo do útero, o teste de HPV por si só é o mais eficaz dado o seu equilíbrio de benefícios e riscos.

A prevenção bem-sucedida do câncer do colo do útero está atrelada a sistemas de saúde que possam fornecer acompanhamento adequado, incluindo triagem quando necessária, tratamento adequado para mulheres com triagem positiva e ampliação da vacinação contra o HPV.