A contratura de Dupuytren é uma deformidade na flexão da mão causada por fibroproliferação progressiva. Dentro de semanas ou meses, nódulos e cordões palpáveis ​​se desenvolvem na fáscia, a camada fibrosa de tecido que fica sob a pele da palma e dos dedos. Esses nódulos e cordões causam contraturas de flexão nas quais a articulação do dedo não pode ser endireitada ativa ou passivamente.

Embora as contraturas dos dedos tenham sido observadas pela primeira vez há mais de 400 anos, o reconhecimento generalizado da doença subjacente não ocorreu até a década de 1830, após o trabalho do cirurgião francês Baron Guillaume Dupuytren.

A contratura de Dupuytren é uma deformidade na flexão da mão causada por fibroproliferação progressiva. Dentro de semanas ou meses, nódulos e cordões palpáveis ​​se desenvolvem na fáscia, a camada fibrosa de tecido que fica sob a pele da palma e dos dedos. Esses nódulos e cordões causam contraturas de flexão nas quais a articulação do dedo não pode ser endireitada ativa ou passivamente.

Embora as contraturas dos dedos tenham sido observadas pela primeira vez há mais de 400 anos, o reconhecimento generalizado da doença subjacente não ocorreu até a década de 1830, após o trabalho do cirurgião francês Baron Guillaume Dupuytren.

Um componente genético da doença mostra que a ascendência do norte da Europa aumenta a probabilidade de contrair a doença. Além disso, acredita-se que a herança seja autossômica dominante, com uma probabilidade três vezes maior de desenvolver a enfermidade de Dupuytren se um irmão tiver a doença.

Embora nem um único gene tenha sido identificado, a disfunção de vários genes pode causar uma interrupção na capacidade de regular a formação e a quebra do colágeno. Um estudo de associação de todo o genoma em 960 indivíduos holandeses com doença de Dupuytren identificou 11 anormalidades de nucleotídeo único de nove loci genéticos diferentes. Além disso, seis dos nove loci identificados também contêm genes para a regulação da proliferação e diferenciação de fibroblastos. A interferência nesses pode alterar a função dos fibroblastos e causar a formação de nódulos ou cordões na fáscia da mão.

A progressão da contratura de Dupuytren é o resultado de bandas fasciais doentes (ou aponeurose), que podem ser danificadas por traumas repetitivos comumente associados ao trabalho manual.

O traumatismo fascial repetido, juntamente com outros fatores de risco descritos a seguir, promove a liberação de radicais livres, que estimulam a liberação de interleucina-1, uma citocina inflamatória responsável pelo fator transformador de crescimento beta (TGF-beta). Isso promove a proliferação de miofibroblastos e a produção de colágeno tipo III em vez do colágeno tipo I encontrado na fáscia saudável.

Com o trauma contínuo, formam-se nódulos na fáscia e ao redor dela; com o tempo, o colágeno tipo III adere aos nódulos e os conecta formando cordões no topo e ao redor da fáscia. Os nódulos e cordões constringem a fáscia e podem estender e restringir a extensão dos dedos distais, causando a deformidade conhecida como contratura de Dupuytren.

As articulações mais comumente envolvidas são a articulação metacarpofalângica (MCP) ou a articulação, seguida pela articulação interfalângica proximal (IFP) e a articulação interfalângica distal (IFD), que raramente é afetada.

Os fatores de risco para a doença de Dupuytren incluem trauma repetitivo na mão, como trabalho manual, ingestão excessiva de álcool, tabagismo, epilepsia, diabetes, idade e genética, incluindo sexo masculino.

A apresentação clínica pode diferir significativamente dependendo da doença inicial ou avançada. O terceiro ao quinto dedos (o polegar é o primeiro e o dedo mindinho é o quinto) são os mais afetados e, no estágio inicial da doença, os pacientes podem apresentar ondulações ou espessamento da pele.

À medida que nódulos firmes e indolores se desenvolvem ao longo da fáscia interna da palma, o paciente pode notar uma contratura em flexão progressiva (uma articulação dobrada que não pode ser endireitada), que é mais comum na doença avançada. Além disso, a apresentação clínica varia de acordo com a fáscia e os dedos afetados.

Com a doença avançada, o colágeno adere aos nódulos e forma cordões grossos que contraem os dedos e deformam a mão. Cordões que se estendem até os dedos podem ser visíveis e causar extensa contração da mão.

Embora seja mais comum nas palmas das mãos, a doença de Dupuytren pode afetar outras áreas comumente expostas a traumas, como os pés.

Na doença avançada, os pacientes podem não conseguir descansar as mãos em uma mesa. A progressão avançada também pode causar nódulos de Garrod (nós dos dedos sobre a articulação IFP dorsal). Esses pacientes podem desenvolver doença de Ledderhose (fibromatose plantar) ou doença de Peyronie (fibromatose peniana).

A doença de Dupuytren geralmente é diagnosticada com base na apresentação do paciente, na história do paciente e em quaisquer efeitos nas atividades da vida diária. O teste da tabela de Hueston é usado para avaliar a progressão da doença e pode indicar a necessidade de ação corretiva. O teste é considerado positivo para Dupuytren quando o paciente não consegue colocar a mão espalmada em uma mesa, indicando mais de 30° de contratura do MCP.

Existem diferentes tipos de classificação e estadiamento disponíveis para a doença de Dupuytren. A classificação de Luck, baseada no processo celular de progressão da doença, é dividida em fases proliferativas, involutivas e residuais. A primeira indica grandes miofibroblastos com fibroblastos imaturos; a segunda denota uma rede densa formada pelos miofibroblastos e uma maior proporção de colágeno tipo III para colágeno tipo I; e a terceira, uma extensa matriz de tecido colagenoso denso foi formada com fibroblastos como o tipo celular predominante. A gravidade da doença é avaliada usando o sistema de estadiamento de Tubiana.

As opções de tratamento para a doença de Dupuytren não são curativas, mas sintomáticas, e incluem principalmente medidas cirúrgicas e não cirúrgicas para corrigir a contratura. O manejo é específico do paciente e usa uma abordagem gradual com base na gravidade da doença, risco de complicações, preocupação com a recorrência e custo.

A fasciotomia percutânea com agulha ou injeções de colagenase de Clostridium histolyticum podem ser consideradas na doença leve a grave, com terapias mais invasivas, como fasciotomia percutânea com agulha ou fasciotomia limitada, reservadas para doença avançada ou de recorrência rápida após o tratamento inicial.

Planos de tratamento colaborativos devem sempre ser o objetivo, com os pacientes cientes da natureza progressiva da doença.

Modalidades baseadas em procedimentos são usadas no cenário de contraturas sintomáticas, e a cirurgia tem sido considerada o padrão de tratamento no tratamento da contratura de Dupuytren.

Com o avanço nas intervenções e múltiplas modalidades de tratamento para escolher, a gravidade da doença deve orientar qual procedimento o paciente recebe. Além disso, a taxa de recorrência após os procedimentos, o risco de complicações e eventos adversos devem ser levados em consideração na decisão.

> Injeções de colagenase de Clostridium histolyticum

As injeções de colagenase são aprovadas pela FDA para o tratamento da contratura de Dupuytren em adultos com cordão palpável. A droga contém duas colagenases clostridiais que hidrolisam o colágeno atuando como fasciectomia enzimática. O tratamento consiste em injetar diretamente nos cordões que percorrem a articulação afetada. Os dedos são então manipulados manualmente para cortar ainda mais o cordão e liberar a contratura. A dose varia de acordo com a articulação, sendo necessária a articulação MCP em 0,25 ml e a articulação IFP em 0,20 ml.⁸

Os ensaios clínicos de Fase III JOINT I e JOINT II avaliaram a segurança e eficácia das injeções de colagenase C histolyticum em pacientes adultos com contratura de Dupuytren que apresentavam contratura em flexão fixa >20°.

A redução do desfecho primário de contratura para ≤5° de extensão total foi alcançada em 497 de 879 (57%) articulações, com 292 articulações demonstrando uma resposta em 7 dias. Além disso, 369 (70%) contraturas na articulação MCF e 129 (37%) na articulação IFP obtiveram sucesso clínico. Vale ressaltar que 625 (71%) articulações não necessitaram de uma segunda injeção e 780 (89%) não necessitaram de uma terceira.

Os efeitos adversos mais comuns incluem edema periférico, contusão, hematomas, dor no local da injeção, sensibilidade na pele, linfadenopatia e prurido. As complicações emergentes do tratamento que ocorrem em <1% dos pacientes incluem síndrome de dor regional complexa, ruptura do tendão flexor e anafilaxia.

> Injeções de acetonido de triancinolona

As injeções de acetonido de triancinolona também foram estudadas para uso na contratura de Dupuytren. Primeiro, a área é pré-tratada com um anestésico local, como lidocaína. A triancinolona é então injetada diretamente nos nódulos, o que inibe o TGF-beta-1 e diminui a atividade dos fibroblastos. As injeções de acetonido de triancinolona oferecem o benefício do tempo de recuperação limitado em comparação com as medidas cirúrgicas.

Injeções de acetonido de triancinolona foram estudadas como tratamento primário em 63 pacientes (60% do sexo masculino; idade média de 55 anos) com nódulos de Dupuytren. Após uma média de 3,2 injeções por nódulo, 97% dos pacientes experimentaram uma redução no tamanho do nódulo de aproximadamente 60% a 80%.

No entanto, dentro de 1 a 3 anos, 50% dos pacientes apresentaram recorrência da doença com crescimento do nódulo que exigiu tratamentos adicionais com acetonido de triancinolona.

Além disso, as injeções de acetonido de triancinolona como tratamento adjuvante após a aponeurotomia com agulha (descritas abaixo) mostraram um déficit de extensão ativa total menor em 6 meses que durou até 24 meses em comparação com a aponeurotomia com agulha sem injeções de acetonido de triancinolona. No entanto, aos 24 meses as diferenças entre os grupos cessaram.

A intervenção cirúrgica, que geralmente é indicada em pacientes com contratura MCP de 30° ou qualquer contratura PIP (geralmente >15°), envolve a remoção da fáscia como fasciotomia (dividir o cordão para liberar a contratura, sem excisão do cordão) ou fasciectomia (remoção da fáscia doente, incluindo cordão e nódulo) com excisão da fáscia doente (limitada) ou um enxerto de pele (dermofasciectomia).

As articulações MCP são mais propensas a responder à cirurgia do que as articulações IFP. A fasciotomia percutânea com agulha tem uma taxa de reoperação maior do que a fasciectomia limitada ou dermofasciectomia; no entanto, há menos complicações em geral. Os pacientes podem ser submetidos a mais de um procedimento, que pode ou não ter sido o procedimento primário.

> Fasciotomia

A fasciotomia percutânea com agulha (também conhecida como aponeurotomia percutânea ou fasciotomia com agulha) é um procedimento minimamente invasivo realizado em múltiplas contraturas durante a mesma sessão em que uma agulha hipodérmica é repetidamente inserida no cordão em várias posições.

O dedo correspondente é manipulado manualmente até que ocorra a máxima extensão passiva. Como pode ser realizado em consultório sob anestesia local, pacientes com pequenos cordões palpáveis ​​nas articulações MCF e IFP são bons candidatos.

Os resultados de um estudo retrospectivo de 52 pacientes (56 articulações) mostraram uma melhora de 77% na extensão das articulações MCF e IFP, mas a maioria das contraturas (65%) recorreu em 3 a 4 anos.

Outro estudo comparando fasciotomia por agulha com fasciectomia limitada relatou taxas de recorrência muito menores com esta última, 84,9% versus 20,9%. As complicações com a fasciotomia com agulha são mínimas, mas podem incluir danos nos nervos, lacerações na pele e lesões nos tendões flexores.

Durante uma fasciotomia aberta, os cordões são cortados com um bisturi usando visão direta, o que protege as estruturas neurovasculares porque são menos propensas a serem danificadas. Após o procedimento, a recuperação geralmente ocorre dentro de várias semanas com complicações mínimas.

Os resultados de um estudo retrospectivo de 1.077 pacientes (865 homens e 212 mulheres) que receberam fasciotomia aberta mostraram que 93% das articulações afetadas obtiveram liberação completa; 13,5% necessitaram de uma segunda operação em média 46 meses após o procedimento inicial.

> Fasciectomia

A fasciectomia limitada é a operação mais comumente realizada para a contratura de Dupuytren. Devido à natureza invasiva do procedimento, muitas vezes é necessária anestesia geral.

Os pacientes são aconselhados a flexionar e estender os dedos assim que o efeito da anestesia passar. É eficaz para pacientes com doença moderada a grave e mostrou uma taxa de sucesso de 94% com articulações MCF e 46% com articulações IFP.

Taxas de recorrência de 23% a 38% foram relatadas. Além disso, os pacientes submetidos à fasciectomia limitada relataram escores de satisfação significativamente maiores do que os pacientes que receberam injeção de colagenase e menores taxas de recorrência do que aqueles com fasciotomia com agulha.

O procedimento mais agressivo é a dermatofasciectomia. A dermatofasciotomia é geralmente reservada para aqueles com doença avançada ou que falharam em outros procedimentos. Pacientes mais jovens também são candidatos.

Em um estudo com 143 procedimentos (103 pacientes, 83% homens, idade média de 69,2 anos), a dermatofasciectomia teve uma taxa de recorrência de 5,8 anos de seguimento de 11,6%. Reabilitação prolongada e complicações pós-operatórias adicionais estão associadas a ambos os procedimentos.

Embora a doença de Dupuytren seja geralmente diagnosticada e tratada pelo prestador de cuidados primários do paciente, os farmacêuticos desempenham um papel tanto no pré-tratamento quanto no pós-tratamento. As farmácias servem como centros de educação em saúde para suas comunidades, e os farmacêuticos podem responder a perguntas e encaminhar pacientes quando cordões ou nódulos estão presentes.

O farmacêutico também pode recomendar técnicas de mitigação de risco, como controle de açúcar no sangue ou cessação do tabagismo. Finalmente, os farmacêuticos podem recomendar cuidados pós-tratamento, incluindo tratamento de feridas, métodos de prevenção de cicatrizes e técnicas de conforto, incluindo luvas de proteção ou controle da dor sem receita médica.