• Cortisol, um glicocorticóide da zona fasciculada.

• Andrógenos (por exemplo, dehidroepiandrosterona (DHEA)) da zona reticular.

• Mineralocorticóides (aldosterona) da zona glomerulosa, predominantemente sob o controle do sistema renina-angiotensina (embora 5-10% da produção total de aldosterona seja mediada pelo hormônio adrenocorticotrófico [ACTH]).

A DA envolve todas as três zonas do córtex adrenal.

Os sintomas geralmente não se manifestam até que mais de 90% da glândula seja destruída.

Os níveis de glicocorticóides, mineralocorticóides e andrógenos são reduzidos, em contraste com a situação de insuficiência adrenal secundária (deficiência de ACTH), em que a secreção de mineralocorticóides permanece relativamente preservada. A destruição imunológica leva à fibrose, com infiltrado de células mononucleares, ocasionalmente plasmócitos e, raramente, centros germinativos.

Nos países desenvolvidos, 75 a 80% dos casos de DA são causados ​​por destruição autoimune.

Pacientes com DA autoimune têm um risco de 50% a 60% de desenvolver outra doença autoimune (10% dos pacientes desenvolvem diabetes mellitus tipo 1). Existe uma associação com o antígeno leucocitário humano (HLA)-DR3 e HLA-DR4. Embora as metástases adrenais sejam relativamente comuns, a falha hormonal é incomum.

Os pacientes podem apresentar um início insidioso de sintomas inespecíficos ou durante uma crise adrenal, dependendo da gravidade do déficit hormonal e de qualquer doença intercorrente. Suspeita-se de insuficiência adrenal primária quando a hiperpigmentação (resultante da elevação do hormônio estimulante dos melanócitos e ACTH) é encontrada na mucosa bucal, leito ungueal e áreas expostas à luz e pressão.

Anomalias bioquímicas

Inicialmente, os pacientes geralmente apresentam hiponatremia, hipercalemia e acidose.

A deficiência de mineralocorticóides leva à depleção de sódio, redução do volume de líquido extracelular e hipotensão, resultando em concentração elevada de renina plasmática. Isso pode preceder a deficiência de cortisol em vários anos.

A redução da depuração renal de água leva à hiponatremia. A hipercalemia se desenvolve como resultado da redução da excreção renal de íons potássio e hidrogênio, levando à acidose tubular renal tipo IV.

A baixa glicose plasmática (devido aos estoques reduzidos de glicogênio) é comum, embora em adultos a hipoglicemia grave seja rara.

Pode ocorrer hipercalcemia reversível.

O diagnóstico pode ser descartado se houver baixa suspeita clínica e cortisol sérico às 09:00 horas >300-500 nmol/l (10,87 µg/dl) (dependendo do ensaio). Às 09:00 horas, cortisol sérico <100 nmol/l (14,5 µg/dl) com ACTH elevado geralmente é diagnóstico de deficiência.

A secreção de cortisol mantém um ritmo circadiano (mais alto ao acordar) que é aumentado em pacientes (por exemplo, sepse), o que deve ser considerado ao interpretar qualquer medida aleatória do cortisol sérico.

Pacientes em uso de contraceptivos orais ou corticosteróides exógenos devem descontinuá-los antes do teste, desde que seja seguro, pois os resultados podem ser enganosos.

> Teste de estimulação com tetracosactídeo (Cortrosina® ou Synachten®)

O diagnóstico é confirmado por uma resposta subótima do cortisol ao ACTH sintético em pacientes com alta suspeita clínica ou valores baixos em um teste de triagem de cortisol às 09:00 horas.

A administração de tetracosactida, 250 mcg por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV) é dada às 09:00 horas, e o cortisol sérico será medido entre 0 e 60 minutos. Na prática, a resposta de 30 minutos mais usada para o diagnóstico é que foi validada contra a tolerância à insulina, que é o teste padrão-ouro.

No entanto, a concentração sérica de cortisol em 60 minutos pode ser mais específica para insuficiência adrenal. Todos os 3 valores geralmente não são obrigatórios. Às vezes são obtidos resultados falsos negativos.

O depósito de tetracosactídeo também pode ser usado para distinguir insuficiência adrenal secundária; 1 mg i.m. e o cortisol sérico é medido em 0, 6 e 24 horas. Na DA não há aumento após 6 horas, que é o caso da insuficiência adrenal secundária.

Uma vez diagnosticada a insuficiência adrenal primária, a causa deve ser estabelecida.

Em mais de 90% dos pacientes com autoimunidade suprarrenal aparecem anticospos contra enzimas no córtex adrenal (por exemplo, 21-hidroxilase, P450scc, 17-hidroxilase) embora na triagem para autoimunidade apenas 20% das pessoas com anticorpos positivos desenvolvam DA.

Se houver suspeita clínica de tuberculose, serão solicitadas radiografias de tórax e abdômen em busca de sombras apicais e calcificação adrenal.

A tomografia computadorizada (TC) das glândulas adrenais será solicitada apenas quando houver suspeita de metástases, processo infiltrativo ou tuberculose.

A insuficiência adrenal pode estar associada a uma elevação moderada e reversível do hormônio tireoestimulante sérico.

O tratamento visa substituir os hormônios deficientes e tratar qualquer causa reversível de doença adrenal. Até 30% dos pacientes com DA têm cortisol detectável, mas baixo, aumentando a possibilidade de regeneração do tecido adrenal por meio de novos tratamentos.

> Glicocorticoides 

Em pessoas saudáveis, as taxas de produção de cortisol variam consideravelmente e o objetivo deve ser fornecer a dose mínima para prevenir a insuficiência e manter o bem-estar do indivíduo. Como alternativa, às vezes são usados ​​3-5 mg de prednisolona, ​​principalmente quando a adesão a doses múltiplas é um problema.Geralmente, a reposição de glicocorticóides é feita pela administração de hidrocortisona 3 vezes/dia (total de 15-25 mg). A dose mais alta é tomada antes de sair da cama, para imitar o pico fisiológico logo antes de acordar; doses adicionais são tomadas às 12:00 e 18:00.

Uma alternativa é uma preparação de hidrocortisona de liberação dupla tomada uma vez ao dia, que reduz a exposição geral ao cortisol, melhorando o controle glicêmico em 10% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 coexistente; também pode melhorar a adesão, mas não há evidências suficientes para recomendá-lo rotineiramente.

Além disso, infusões subcutâneas contínuas têm sido usadas (em ensaios); que permitem a pulsatilidade do cortisol, muito importante a nível transcricional.

> Mineralocorticóides

O tratamento com fludrocortisona visa atingir níveis normais de homeostase de sódio, como no plasma normal ou atividade de renina levemente elevada. Uma dose inicial de 0,1 mg/dia é adequada para a maioria dos pacientes, mas podem ser necessárias doses de até 0,1 mg 2 vezes/dia.

O acompanhamento geralmente é feito por avaliação clínica e dosagem de eletrólitos. O tratamento excessivo pode causar hipertensão e, raramente, edema.

> Andrógenos adrenais

Em comparação com a população geral, as pessoas com DA apresentam redução da qualidade de vida, sendo um de seus sintomas a fadiga.

A reposição de DHEA pode melhorar a autoestima e o humor; em alguns pacientes, também pode melhorar a fadiga e a libido, que podem ser estimuladas pela testosterona. Um teste de 25 a 50 mg de DHEA é útil em algumas mulheres, mas as meta-análises não encontraram um benefício geral.

A secreção endógena adrenocortical está aumentada em pacientes críticos e em pacientes perioperatórios com glândulas adrenais saudáveis. Em pacientes com insuficiência adrenal, as doses de glicocorticóides devem ser dobradas durante as principais doenças febris para imitar a resposta fisiológica normal.

Os pacientes devem manter uma ampola de hidrocortisona em seu refrigerador, para injeção i.m. em caso de doença grave, trauma, vômito ou diarreia.

Hidrocortisona 100 mg i.v. ou eu i.m e solução salina i.v, para evitar crise adrenal. Isso deve ser continuado a cada 6 horas ou como uma infusão contínua enquanto o paciente estiver em crise.

Embora não haja uma definição formal de crise, ela é geralmente aceita como uma deterioração aguda da saúde associada à hipotensão que se resolve dentro de 1-2 horas após a administração parenteral de glicocorticóides.

A reposição de mineralocorticoides não é necessária se forem usadas altas doses de hidrocortisona, que tem um efeito mineralocorticoide significativo como resultado da saturação da atividade renal da 11ß-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 renal.

Cada paciente deve receber um cartão de emergência com esteróides, que descreve o tratamento inicial para pacientes em risco de insuficiência e crise adrenal. Isso deve ser dado como parte de um plano de tratamento que inclui educação sobre o aumento de corticosteroides para doença grave, muitas vezes referida como "regras do dia da doença". Além de receber informações por escrito (inclusive sobre grupos de apoio), os pacientes devem registrar um alerta no serviço de ambulância e nos sistemas de alerta.

A DA foi associada a um aumento de 2 vezes na taxa de mortalidade padronizada, principalmente relacionada a doenças cardiovasculares, malignas e infecciosas.

Pacientes com DA têm um risco de 6% a 8% de crise adrenal a cada ano, mas isso tem grandes variações individuais. Um objetivo fundamental deve ser sempre a otimização da terapia de reposição, para imitar de perto a fisiologia normal.