Introducción

El oxígeno es un medicamento que se usa a menudo en emergencias médicas. El gas también se puede recetar para uso a largo plazo por parte de pacientes con afecciones respiratorias crónicas.

El oxígeno está indicado para el tratamiento de la hipoxemia, pero no para el síntoma de disnea.

La oxigenoterapia a largo plazo se prescribe con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien el oxígeno puede mejorar la supervivencia, no todos los pacientes se beneficiarán, por lo que la prescripción de la oxigenoterapia debe guiarse por la evidencia de los ensayos clínicos. Si bien los resultados de los estudios en la EPOC se han extrapolado a pacientes hipoxémicos con otras enfermedades pulmonares, falta evidencia de beneficio.

Oxigenoterapia continua a largo plazo

La prescripción de oxigenoterapia continua a largo plazo se basa en dos estudios que demostraron una mejor supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia grave. En el estudio del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, a los pacientes se les prescribió 15 horas de oxígeno por día o nada de oxígeno. La mortalidad a los tres años fue del 66% en el grupo control y del 42,5% en el grupo oxígeno.

A 2 pacientes en el ensayo de tratamiento de oxígeno nocturno (NOTT) de EE. UU. se les prescribió oxígeno continuo (un promedio de aproximadamente 18 horas/día) u oxígeno nocturno. La mortalidad en el grupo de oxigenoterapia nocturna fue 1,94 veces mayor que la del grupo de oxigenoterapia continua (p=0,01). Los resultados de estos ensayos alteraron significativamente el tratamiento de la EPOC hipoxémica.

El oxígeno domiciliario era hasta hace poco tiempo la única terapia (aparte de dejar de fumar) conocida por reducir significativamente la mortalidad. La mayoría de las guías internacionales se basan en los criterios de ingreso a estos ensayos.

• Recomiendan que se debe considerar el oxígeno para pacientes con EPOC estable, que tienen una presión parcial de oxígeno en sangre arterial (Pa0 2) de: 55 mm Hg o menos en reposo cuando está despierto y respira aire.
   
• 56-59 mmHg si tienen policitemia (hematocrito >0,55) o evidencia clínica, electrocardiográfica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca derecha.

Antes de prescribir oxígeno, la condición del paciente debe ser estable y todos los factores reversibles, como la enfermedad pulmonar subyacente y las comorbilidades, por ejemplo, anemia o apnea del sueño, deben haber sido tratados en la medida de lo posible.

El oxígeno continuo se administra a través de un concentrador estacionario, un dispositivo eléctrico que extrae nitrógeno del aire de la habitación, y se debe prescribir durante al menos 15 horas al día. El caudal debe ajustarse para mantener la Pa0 2 por encima de 60 mmHg, en reposo. Se puede considerar aumentar las tasas de flujo en 1 L/minuto durante el sueño, el esfuerzo y los viajes aéreos.

Se puede proporcionar oxígeno de un cilindro portátil o un concentrador de oxígeno portátil alimentado por batería para uso fuera de la casa para pacientes que son físicamente activos y desean maximizar la cantidad de horas que reciben oxígeno.

Oxigenoterapia ambulatoria

Se puede proporcionar oxígeno ambulatorio a pacientes que tienen:

• Hipoxemia grave en reposo y son físicamente activos, para maximizar el beneficio de supervivencia al aumentar la duración de su terapia.
   
• Una mejora en la capacidad de ejercicio en respuesta al oxígeno ambulatorio en una prueba de ejercicio funcional basada en laboratorio (generalmente una prueba de caminata de 6 minutos).

A pesar de algunos pequeños beneficios agudos durante las pruebas de laboratorio, un ensayo controlado aleatorio doble ciego australiano de oxigenoterapia o aire en pacientes con EPOC sin hipoxemia significativa en reposo no encontró un mayor alivio de la disnea durante las actividades de la vida diaria en el grupo de oxígeno. Esto plantea la posibilidad de que los pequeños beneficios en ambos grupos estuvieran relacionados con un efecto placebo o un efecto del flujo de gas en la cara.  

La oxigenoterapia durante la rehabilitación pulmonar

La suplementación con oxígeno durante la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC que se desaturan con el esfuerzo no es más beneficiosa que la suplementación con aire. Esto se demostró en un ensayo controlado aleatorio doble ciego, que comparó el oxígeno y el aire administrados a 6 L/minuto. Estos resultados concuerdan con los de un metanálisis anterior.

Oxigenoterapia nocturna

Dos estudios pequeños, publicados hace más de 20 años, investigaron el impacto de la oxigenoterapia nocturna en pacientes con EPOC que desaturaban por debajo del 85 % o el 90 % durante más de un tercio de la noche. Aunque un estudio mostró una tendencia a mejorar las presiones de la arteria pulmonar en los asignados al azar para recibir oxígeno nocturno, no se observó ningún beneficio en el otro estudio.

El ensayo International Nocturnal Oxygen (INOX) también investigó a pacientes con EPOC y desaturación nocturna. Fue diseñado para evaluar si el oxígeno suplementario administrado a través de un concentrador retrasaría la muerte o la progresión a la oxigenoterapia continua a largo plazo durante más tiempo que el oxígeno simulado (aire administrado a través del dispositivo idéntico). Las dificultades de reclutamiento y retención llevaron a la interrupción prematura del ensayo, después del reclutamiento de solo 243 de los 600 pacientes proyectados, sin que se observaran beneficios.

En general, la evidencia hasta la fecha no respalda el uso de oxígeno nocturno en pacientes sin hipoxemia diurna grave.

Oxígeno para la hipoxemia moderada

El ensayo de tratamiento con oxígeno a largo plazo originalmente tenía como objetivo evaluar si el oxígeno suplementario mejoraría la supervivencia en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada en reposo (oximetría de pulso: Sp0 2 89–93%). Las dificultades de reclutamiento llevaron a la extensión de los criterios de ingreso para incluir la desaturación inducida por el ejercicio y la modificación de la medida de resultado para incluir también la primera hospitalización por cualquier causa.

En comparación con los pacientes que no usaron oxígeno, no hubo diferencias en ninguno de los resultados primarios o secundarios del ensayo. La conclusión fue que el oxígeno suplementario a largo plazo en pacientes con EPOC estable y desaturación moderada inducida por el ejercicio o en reposo no tiene ningún beneficio. Estos resultados fueron consistentes con un pequeño estudio con criterios de ingreso similares que encontró que el oxígeno no tuvo ningún beneficio en la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada.  

Oxigenoterapia paliativa

El oxígeno domiciliario a menudo se busca para controlar la disnea intratable, pero, en ausencia de hipoxemia significativa, no hay pruebas convincentes de que proporcione un mayor beneficio que el oxígeno simulado. Incluso en presencia de hipoxemia y cuando se han maximizado las terapias subyacentes, es posible que el oxígeno no alivie la disnea. Otras terapias paliativas, incluidos los ventiladores y los opioides, pueden ser más apropiadas para el control de los síntomas.

Evaluación de las necesidades de oxígeno

Los médicos a menudo se dan cuenta por primera vez de la hipoxemia de un paciente cuando el paciente ingresa en el hospital por una exacerbación de la EPOC. Luego, a menudo se prescribe oxígeno al alta hospitalaria, pero esta práctica no está basada en evidencia.

Un estudio de Nueva Zelanda informó que más de un tercio de los pacientes que cumplían con los criterios para la oxigenoterapia continua a largo plazo en el momento del alta hospitalaria ya no los cumplían dos meses después. Por lo tanto, las guías recomiendan revisar a los pacientes de 4 a 8 semanas después del alta para evaluar sus necesidades de oxígeno.

Para determinar la elegibilidad para la oxigenoterapia continua a largo plazo, la Guía de práctica clínica de oxigenoterapia domiciliaria para adultos de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (TSANZ) recomienda el análisis de gases en sangre arterial mientras el paciente respira aire ambiente. Esto se debe a la variabilidad inherente conocida de medir la saturación de oxígeno con oximetría de pulso.

Las evaluaciones deben realizarse al menos un mes después de que el paciente haya dejado de fumar. También debe haber revisiones periódicas para confirmar cualquier necesidad continua y la idoneidad de la oxigenoterapia, o la necesidad de que los pacientes usen oxígeno para el esfuerzo para progresar a la oxigenoterapia continua a largo plazo.

Para los pacientes que no cumplen los criterios para la oxigenoterapia continua a largo plazo, pero que se desaturan con el esfuerzo, puede ser apropiado un ensayo ciego de oxígeno portátil versus aire para determinar si hay alguna mejora en la disnea o la distancia recorrida. Luego, después de conversar con el paciente, puede ser necesaria una prueba en el hogar, con una revisión para evaluar cualquier beneficio y la necesidad de una terapia continua.

Contraindicaciones, efectos adversos y peligros

La oxigenoterapia es una contraindicación absoluta en pacientes fumadores por riesgo de incendio. Las llamas abiertas en la casa, como las de estufas de gas o fuegos abiertos, también pueden presentar un riesgo. Los problemas identificados relacionados con la carga de la terapia incluyen la disminución de la movilidad, la incomodidad relacionada con las cánulas nasales y el ruido relacionado con el dispositivo, por nombrar algunos.

Es importante que los pacientes sean conscientes de que el oxígeno es un fármaco y no debe ajustarse sin consultar con el médico o terapeuta que lo prescribe.

Cada vez hay más pruebas con respecto a la carga que supone para los pacientes y los cuidadores la oxigenoterapia, en particular el oxígeno ambulatorio. La educación sobre los beneficios potenciales (o la falta de ellos) y las cargas debe ocurrir cuando los pacientes se someten a una evaluación para la oxigenoterapia domiciliaria. Los pacientes se benefician al discutir sus creencias y preocupaciones, ya que sus creencias sobre el oxígeno influyen en su uso.  

Suministros de oxígeno

En Australia existen tres métodos principales de suministro de oxígeno. Se trata de concentradores estacionarios para uso continuo y cilindros portátiles o concentradores portátiles para uso durante el esfuerzo.

Si bien la Guía TSANZ proporciona orientación basada en evidencia, los estados y territorios australianos varían en sus interpretaciones y aplicaciones de este consejo y en su provisión de oxigenoterapia.  

Conflictos de interés: ninguno declarado