A criação e manutenção de um acesso arteriovenoso funcional para hemodiálise é um problema devido à crescente população de pacientes com insuficiência renal. A Iniciativa de Qualidade de Resultados de Diálise da Fundação Nacional do Rim original recomendou a fístula arteriovenosa autóloga (FAV) sobre a alternativa protética (enxerto arteriovenoso) e um cateter de diálise tunelizado (CDT) com base em seus aparentes benefícios, incluindo melhora da permeabilidade, diminuição da morbidade, diminuição da mortalidade e dos custos.¹

Da mesma forma, essas diretrizes definiram uma incidência alvo (≥ 50%) e prevalência (> 40%) para FAVs em todos os Estados Unidos. Os Centers for Medicare & Medicaid Services implementaram a National Access Vascular Initiative (2003-2006), conhecida como Fistula Breakthrough Initiative, para cumprir as metas da Diálise Outcome Quality Initiative for AVFs, com uma meta de prevalência atualizada de 66%, em 2009.²

A maior ênfase nas FAVs resultou nas consequências não intencionais de uma alta taxa de não maturação e uso de CDTs nos EUA.^3-7 Dember et al. (2008) relataram uma taxa de não maturação da FAV de 61% no Dialysis Access Consortium Fistula Trail (DAC), um estudo multicêntrico randomizado do National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Diabetes and Kidney Diseases (NIH NIDDK), que avaliaram o clopidogrel como uma intervenção para prevenir a trombose precoce de FAVs recém-criadas.

A alta taxa de falha de maturação observada no DAC levou parcialmente o NIH NIDDK a criar o Consórcio Hemodiálise Fístula Maturação (HFM, sua sigla em inglês), um grupo de 7 centros clínicos encarregados de avaliar as influências da anatomia vascular, biologia, atributos clínicos e processos de cuidado, na maturação da FAV.

O estudo, que começou em 2010 e envolveu 602 participantes, dissecou os diferentes elementos em cada um desses domínios e elucidou sua associação com a maturação da FAV.^9-15 No entanto, uma análise detalhada do curso de tempo de maturação da FAV e falha secundária, juntamente com um exame das intervenções cirúrgicas e endovasculares usadas para promover e manter a permeabilidade da FAV, não foi relatada.

O conjunto de dados HFM, inicialmente englobando pacientes com insuficiência renal dependente de diálise e aqueles com doença renal crônica (DRC) pré-diálise, ofereceu a oportunidade de examinar a progressão temporal da criação e manutenção de acesso que caracteriza esses pacientes.

Portanto, análise de série de casos foi realizada para examinar a maturação da FAV, a permeabilidade a longo prazo e os procedimentos de recuperação para facilitar a maturação, gerenciar complicações ou manter a permeabilidade na coorte de HFM.

Com a ênfase crescente na recente orientação da Iniciativa de Qualidade de Resultados de Diálise da Fundação Nacional do Rim sobre a seleção do “Acesso Certo, no Paciente Certo, na Hora Certa, pelas Razões Certas”¹⁶, os achados forneceram informações importantes para ajudar a tomada de decisão clínica para esta população desafiadora.

> Desenho de HFM e participantes

O HFM Collaboration foi um estudo de coorte multicêntrico, prospectivo e financiado pelo NIH NIDDK, projetado para elucidar os fatores clínicos e biológicos associados à maturação da FAV.¹⁷

O estudo se concentrou nos domínios de atendimento clínico, características histológicas, verificação fisiológica e imagens baseadas em ultrassonografia. O desfecho primário foi a maturação não assistida da FAV, usando critérios pré-definidos.

Todas as decisões clínicas foram encaminhadas a clínicas e médicos individuais, com exceção de que as intervenções foram desaconselhadas nas primeiras 6 semanas após a criação do acesso. Apenas FAVs de 1 estágio foram incluídas devido a diferenças biológicas presumidas associadas à sua maturação.

O estudo HFM foi aprovado pelo conselho de revisão institucional em cada centro, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. Os participantes não foram recrutados com uma bolsa anunciada, mas a compensação financeira foi inconsistente entre os centros: alguns receberam uma pequena bolsa no momento da consulta na clínica. Este estudo seguiu a diretriz de relato para séries de casos.

Um total de 602 participantes foram inscritos e estratificados por status de diálise no momento da inscrição devido a possíveis diferenças nas estratégias de acesso relacionadas à necessidade imediata versus iminente de diálise. A maturação da fístula arteriovenosa autóloga (N = 535) foi determinada para 353 participantes com insuficiência renal e 182 com DRC.

A maturação autóloga da FAV não foi determinada para 67 participantes (insuficiência renal: 27; DRC: 40), que morreram, trocaram de modalidade de substituição renal (por exemplo, diálise peritoneal ou transplante), não progrediram para hemodiálise ou que foram perdidos no seguimento. A permeabilidade funcional da FAV foi determinada até o abandono do acesso entre os participantes (n = 396), cuja FAV foi determinada como madura (insuficiência renal: 269; DRC: 127).

As características demográficas basais e comorbidades foram estabelecidas usando critérios pré-definidos.¹⁷ A raça e a etnia dos participantes foram autorreferidas e incluídas, devido a potenciais diferenças na maturação e permeabilidade funcional.

A configuração do acesso foi classificada com base na avaliação ultrassonográfica pré-operatória da artéria doadora e da veia de saída, juntamente com a localização da canulação planejada (por exemplo, antebraço versus braço). Os acessos do antebraço (veia-artéria) incluíam as configurações: radial/ulnar-cefálica e radial/ulnar-basílica, e os acessos do braço superior incluíam configurações radial/braquial-cefálica proximal e radial/braquial-cefálica proximal.

> Medições dos resultados

Os participantes foram monitorados mensalmente durante todo o estudo, ou até 3 meses após o abandono da FAV, com seguimento mediano de 26 meses (intervalo interquartil [IQR]: 17-37 meses), para pacientes com insuficiência renal, e 28 meses (IQR: 18-39) para aqueles com DRC. O status de acesso do participante e a prescrição de diálise foram determinados juntamente com quaisquer complicações, intervenções ou hospitalizações.

A maturação autóloga da FAV foi definida como o uso efetivo do acesso dialítico, utilizando 2 agulhas para 75% ou mais das sessões de diálise por 4 semanas.¹⁷ O critério de maturação deveria ser satisfeito em até 9 meses após a criação do acesso, ou em até 8 semanas da tentativa inicial de canulação, para participantes que não iniciaram diálise em 9 meses após a criação da FAV.

A maturação não assistida foi definida como a maturação antes de qualquer intervenção endovascular ou cirúrgica no acesso para facilitar a maturação e/ou gerenciar complicações.

Estudos de imagem isolados (por exemplo, fistulograma, ultrassonografia duplex) não foram considerados intervenções. Qualquer resultado de maturação incerto foi julgado por um comitê dedicado usando o registro completo do estudo do participante. A permeabilidade funcional do acesso foi definida como a ausência de abandono após a maturação da FAV.

FAVs autólogas foram classificadas como abandonadas se o nefrologista ou cirurgião responsável pelo tratamento determinasse que a FAV não era adequada para uso futuro e era necessário um acesso vascular alternativo. A permeabilidade funcional do acesso não foi um desfecho formal no desenho original do estudo, mas sim uma definição operacional, e o uso do acesso foi rastreado para todas as FAVs até o abandono ou o final do estudo.

> Análise estatística

As características dos participantes e do procedimento foram apresentadas em números e porcentagens para variáveis ​​categóricas e como média (desvio padrão [DP]) e mediana (IQR) para variáveis ​​contínuas. A incidência cumulativa de maturação foi derivada das datas da cirurgia e da verificação do estado de maturação pelo comitê. Os métodos de Kaplan-Meier foram usados ​​para resumir a perviedade funcional, sem intervenção e sobrevida dos participantes.

O teste log-rank foi utilizado para avaliar se os desfechos pós-maturação diferiram entre os grupos de insuficiência renal e DRC, e a associação da intervenção de pré-maturação com o tempo de abandono.

Todas as análises foram realizadas nos dados do estudo original usando o programa R, versão 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing). Todos os testes foram bilaterais e realizados no nível de significância de 0,05.

No geral, 535 pacientes atingiram a meta final de maturação (insuficiência renal: 353 [66,0%]; DRC: 182 [34,0%]). Os participantes incluíram 372 homens (69,5%) e 163 mulheres (30,5%): a idade média (DP) foi de 54,6 (13,6) anos.

A maioria dos participantes tinham diabetes (311[58,1%]).

A distribuição racial geral foi relativamente igual (negros: 243 [45,4%]; brancos: 178 [33,3%]; outros: 48 [9,0%] [nenhuma discriminação adicional disponível]), mas variou de acordo com o status em diálise (insuficiência renal: negro: 178 [50,4%]; branco: 141 [39,9%]; DRC: negro: 65 [35,7%]; branco: 103 [56,6%]).

A média geral (DP) para o índice de massa corporal foi de 30,3 (7,6) kg/m², e uma proporção substancial de participantes tinha doença arterial coronariana (135 [25,2%]) e doença arterial periférica (77 [14,4%]).

A maioria dos participantes com insuficiência renal estava em diálise por meio de um CDT no momento da inscrição e pelo menos um terço (115 [32,6%]) tinha acesso permanente anterior.

O local escolhido para canulação em quase dois terços (342 [64%]) dos acessos no estudo envolveu o braço, sendo a configuração braquial/ulnar/radial-cefálica a mais comum (insuficiência renal: 36,8%, DRC: 47,8%).

A frequência de acesso radial/ulnar-cefálico no antebraço foi comparável para os grupos, mas a incidência de acesso braquial/radial/ulnar-basílico/braquial pareceu ser maior entre os participantes com insuficiência renal (90 [25,5%]) em comparação com o grupo de participantes com DRC (35 [19,2%)].

Aproximadamente um terço dos participantes, tanto com insuficiência renal (133 [37,7%]) quanto com DRC (63 [34,6%]), foram submetidos a intervenção para facilitar a maturação ou gerenciar complicações de acesso antes da verificação.

A intervenção para estenose da FAV foi a mais comum em ambos os grupos (insuficiência renal: 26,3%; DRC: 22,5%); enquanto outras intervenções para facilitar a maturação ou o manejo das complicações foram substancialmente menos comuns (ramo da veia de acesso > estenose da veia central > trombose) e não diferiram significativamente entre os grupos.

Uma FAV sem intervenção em 12 meses foi usada por 49% dos participantes com insuficiência renal, e 27% dos pacientes com insuficiência renal foram submetidos à intervenção antes da maturação bem sucedida. A maturação no grupo DRC foi esperada com atraso, com 39% atingindo a maturação não assistida e 19% atingindo a maturação assistida aos 12 meses.

O tempo mediano desde a criação do acesso até a maturação foi de 115 dias (IQR: 86-171) para todos os participantes da maturação, mas diferiu pela indicação inicial (DRC: 170 dias [IQR: 113-269]; renal: 105 dias [IQR: 81- 137]). Os participantes com insuficiência renal necessitaram de CDT por uma média de 2,9 meses (mediana 2; [IQR: 2-4]) antes da verificação do acesso. Um total de 113 participantes (37,7%) com insuficiência renal e 61 (33,5%) para aqueles com DRC, necessitaram de pelo menos 1 internação por qualquer causa antes da verificação da FAV.

As taxas de permeabilidade funcional para FAVs maturadas foram 87% (IC 95%: 83,2-90,2%; SEM: 1,8%) em 1 ano e 75% (IC 95%: 69, 7-79,7%: SEM: 2,6%) em 2 anos. As taxas de permeabilidade para os grupos de insuficiência renal e DRC foram semelhantes, então as coortes foram combinadas para análise pós-maturação.

A permeabilidade funcional não foi significativamente diferente entre as FAVs que receberam intervenções antes da maturação. Quase metade (188 [47,5%]) foi submetida a algum tipo de intervenção para manter a perviedade e/ou tratar complicações relacionadas ao acesso.

As intervenções realizadas para estenose da FAV (153 [38,6%]) foram responsáveis ​​pelo maior percentual, seguidas por procedimentos para estenose de veia central (58 [14,6%]) e trombose (53 [13, 4%]).

As taxas de não intervenção correspondentes foram de 67% (IC 95%: 62,8-72,3%; SEM: 2,4%) em 1 ano e 50% (IC 95%: 44,8-55,8%; SEM: 2,8%) em 2 anos. Mais da metade dos participantes com insuficiência renal (167 [62,1%]) e DRC (72 [56,7%]) com estudo funcional da FAV (seguimento médio: 26 meses para o grupo com insuficiência renal e 28 meses para o grupo DRC grupo), necessitou de internação por qualquer causa após a verificação de seu acesso como maduro.

As taxas de sobrevida correspondentes para participantes com insuficiência renal vs DRC foram de 92% (IC 95%: 89,0-95,1%) vs 84% ​​(IC 95%: 79,8-88,6) em 12 meses; 74% (IC 95%: 68,1-80,7) vs 97% (IC 95%: 93,6-99,6) aos 24 meses; e 85% (IC 95%: 79,3-92,0) vs 76% (IC 95%: 67,7-85,2) aos 36 meses.

Os resultados do estudo de Huber et al. (2021) ajudaram a definir a história natural das FAVs, detalhando a linha do tempo de sua maturação clínica, permeabilidade funcional e taxas de intervenções associadas.

A taxa de maturação da FAV aos 6 meses foi de 67% para os participantes com insuficiência renal, embora quase um terço deles necessitou de algum tipo de intervenção para facilitar a maturação e/ou controlar as complicações.

A maturação final e as taxas de intervenção para os participantes com DRC foram comparáveis; no entanto, o prazo foi maior, dada a necessidade de iniciar a diálise antes da mensuração dos resultados.

A permeabilidade funcional da FAV após a maturação foi razoável, com taxa de 75% em 2 anos, mas quase metade dos participantes do estudo foram submetidos a algum tipo de intervenção para manter o uso.

A morbidade associada dos participantes em termos de uso de CDT, hospitalizações e mortalidade foi substancial. A importância desses achados é notável à luz do desenho de coorte prospectivo e multicêntrico do estudo, e dos recursos substanciais e algoritmos de coleta de dados intensivos que foram usados.

Pode ser útil colocar os dados atuais no contexto de estudos semelhantes. A taxa de maturação clínica da FAV no estudo foi maior do que na DAC.⁸ Notavelmente, "Incapacidade de atingir adequação de diálise" foi a principal medida de desfecho secundário no DAC e foi definida como a incapacidade de atender a critérios específicos de diálise entre 150 e 180 dias após a instalação do acesso.

A FAV não estava disponível para diálise em 61% dos pacientes (clopidogrel: 61,8%; placebo: 59,5%) no DAC. Esse achado corresponde a uma taxa de maturação de 39% em 6 meses, que é marcadamente inferior à taxa de 67% relatada no presente estudo para participantes com insuficiência renal ao mesmo tempo.

No entanto, a incidência de FAV no antebraço foi maior no DAC (54% vs 36%), e a frequência de intervenções corretivas para facilitar a maturação foi relatada como baixa, embora o número exato não tenha sido fornecido.

O estudo DAC foi concluído antes do amplo uso atual de intervenções para facilitar a maturação da FAV;⁸ portanto, sua taxa de maturação foi comparável à taxa de maturação não assistida relatada no estudo de Huber et al. (2021).

Pisoni et al. (2018) relataram no Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, que a prevalência de FAV no antebraço diminuiu nos EUA durante o período dos estudos DAC e HFM, enquanto a incidência de maturação foi maior para a FAV no braço superior.¹⁸

A maturação da FAV no estudo de Huber et al. (2021). foi consistente com a relatada por Al-Jaishi et al. (2014), em sua revisão sistemática e metanálise examinando as taxas de permeabilidade da FAV.¹⁹ Esses autores relataram que a taxa de falha primária da FAV (ou seja, falha imediata da FAV em 72 horas, falha precoce da diálise e falha tardia da diálise) foi de 23% (IC 95%: 18-28: 37 coortes; 7393 AVF), embora eles afirmaram que a estimativa deve ser tratada com cautela, devido ao alto grau de heterogeneidade entre os estudos.

Da mesma forma, os resultados deste estudo foram consistentes com os de Woodside et al. (2018), do US Renal Data System, que relatou 36,2% de FAVs que nunca foram utilizadas, dentre as 45.087 FAVs identificadas no banco de dados.²⁰

As taxas de maturação bem sucedidas observadas no estudo foram associadas a um custo significativo. A incidência de intervenções corretivas para facilitar a maturação e/ou controlar as complicações foi compatível com a taxa de 44% relatada por Lee et al. (2019), entre mais de 7.000 pacientes, com 67 anos ou mais, que iniciaram diálise no US Renal Data System, entre 2010 e 2012.²¹ No estudo, os pacientes que tiveram uma intervenção tiveram um risco aumentado de perda do acesso primário, e necessidade de intervenções pós-maturação.

O tempo de maturação obrigatório no estudo (insuficiência renal: 105 dias) foi consistente com os achados do US Renal Data System, que documentou uma mediana de 111 dias entre a criação e o uso da FAV.²⁰

Esse período de maturação normalmente exige diálise por meio do CDT para pacientes com insuficiência renal e os coloca em risco de complicações relacionadas ao cateter, incluindo sepse, hospitalização e morte. Como esperado, a maturação tardia da FAV, ou a necessidade de intervenções corretivas, está associada ao tempo adicional de diálise dependente do cateter.²²

O Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study relatou que as FAVs não utilizadas nos primeiros 6 meses após a instalação foram associadas a uma taxa de mortalidade 53% maior nos 6 meses seguintes.²³ A duração adequada da maturação da FAV e o número de intervenções corretivas permanecem indefinidos; entretanto, a taxa de maturação aumentou de 67% em 6 meses para 76% em 12 meses entre os participantes com insuficiência renal no estudo.

Do ponto de vista prático, parece adequado começar a investigar a próxima opção de acesso aos 6 meses, caso a FAV não tenha amadurecido. Há claramente um custo financeiro substancial associado à maturação da FAV que aumenta com as intervenções corretivas e/ou complicações, embora esses dados não tenham sido coletados no estudo. Além disso, há um custo psicológico substancial para o paciente associado ao atraso na maturação, que não deve ser subestimado.

A taxa de permeabilidade funcional para FAV madura foi consistente com a relatada em bancos de dados administrativos. Por exemplo, o Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study relatou uma taxa de permeabilidade funcional cumulativa de 88% em 1 ano, que foi semelhante em todos os locais (por exemplo, EUA, Japão, Europa, Austrália e Nova Zelândia).²³

A consistência entre as regiões foi particularmente surpreendente, dadas as diferenças marcantes na configuração do acesso (por exemplo, antebraço versus braço) e permeabilidade não assistida. Em comparação, a meta-análise de Al-Jaishi et al. (2014) descreveram uma taxa de permeabilidade funcional de 71% (IC 95%: 64-78; 18 coortes; 3558 FAV) em 1 ano, que foi um pouco menor, mas incluiu falhas primárias (23%) em seus cálculos.¹⁹

No estudo de Huber et al. (2021), a estimativa bruta de um participante com insuficiência renal apresentando acesso funcional 2 anos após sua criação poderia ser de aproximadamente 66% (maturação de 1 ano x permeabilidade cumulativa de 1 ano).

A manutenção de uma FAV funcional foi associada a uma necessidade contínua de intervenções corretivas, semelhante ao requisito inicial para atingir a maturação. Brooke et al. (2019) examinaram a relação custo-benefício de intervenções repetidas entre 720 FAVs durante um período de 8 anos.²⁴

Eles relataram que 56% dos pacientes necessitaram de pelo menos 1 intervenção para manter a permeabilidade e que a eficácia clínica diminuiu a cada intervenção, embora não fosse custo-efetivo criar um novo acesso até depois da segunda intervenção.

A necessidade de intervenções reparadoras antes da maturação não foi associada à taxa subsequente de permeabilidade funcional no presente estudo. Lee et al. (2019), identificaram resultados semelhantes no US Renal Data System, embora 2 pequenos estudos tenham relatado achados contrastantes.^22,25

Os achados do estudo de Huber et al. (2021) podem ajudar a otimizar o atendimento clínico, fornecendo um ponto de referência para as FAVs. É geralmente aceito que uma FAV madura é o acesso ideal para diálise. Aproximadamente 65% dos pacientes nos EUA fazem diálise através de uma FAV.²⁶ No entanto, o acesso aos cuidados evoluiu nas últimas 3 décadas desde a publicação das diretrizes originais da Iniciativa de Qualidade de Resultados de Diálise da National Kidney Foundation¹, passando de uma ênfase nas FAVs para uma ênfase na funcionalidade dessas. A escolha do acesso deve ser adaptada às necessidades individuais do paciente.

O estudo concentrou-se apenas no processo de maturação das FAVs e não incluiu enxerto arteriovenoso ou grupo de comparação de CDT, impossibilitando comentários sobre seus riscos ou benefícios relativos. O desafio restante é selecionar o tipo e a configuração de acesso ideal, otimizando a probabilidade de sucesso, reduzindo o número de intervenções corretivas e a duração da dependência do cateter.

> Limitações

O estudo apresentou limitações. Foi realizado por médicos com interesse dedicado no acesso à hemodiálise, principalmente em centros médicos acadêmicos. O objetivo primário do estudo foi identificar preditores de maturação da FAV e, consequentemente, todos os participantes foram considerados candidatos razoáveis ​​para a criação da FAV.

É concebível que os critérios de inscrição foram liberalizados e participantes com baixa probabilidade de maturação bem sucedida foram inscritos. No entanto, tanto a taxa de trombose precoce (5,3% em 18 dias) quanto a taxa de maturação foram boas e consistentes com outros relatos da literatura.²⁷

O objetivo final de maturação foi indeterminado em uma pequena proporção de participantes, que foram excluídos da análise; portanto, é concebível que seus resultados possam ter afetado negativamente os resultados finais. Além disso, apenas procedimentos de um estágio foram incluídos no estudo HFM, apesar da crescente aplicação de uma abordagem braquial basílica de 2 estágios.^28,29

Os achados deste estudo sugerem que a FAV continua sendo uma opção razoável para pacientes que necessitam de acesso para hemodiálise, embora tanto sua maturação quanto seu uso continuado requeiram um número moderado de intervenções para manter a permeabilidade e tratar as complicações associadas.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi