Aproximadamente el 8% de todas las hernias inguinales reparadas, registradas en Suecia, es realizado en mujeres ^[1]. No obstante, dado que el volumen mundial de reparación de hernias inguinales es alto, las mujeres sometidas a reparación representan un grupo grande de pacientes.

Hasta donde conocen los autores de este trabajo, no existen ensayos controlados randomizados enfocados en la reparación de la hernia inguinal en la mujer. Las guías recomiendan una reparación oportuna de todas las hernias de la ingle femeninas, en contraste con la estrategia de espera atenta recomendada para las hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas masculinas ^[2].

El dolor crónico se ha convertido en el área más importante de mejora en la cirugía de la hernia inguinal, y la incidencia varía enormemente en la bibliografía, entre el 0,7% y el 75% ^[2,3], mayormente debido al uso de diferentes definiciones ^[4].

Para definir los niveles clínicamente significativos de malestar, las guías sugieren que el punto de corte debería ser el “dolor moderado molesto que afecta las actividades cotidianas”, lo que significaría que aproximadamente del 10% al 12% de todos los pacientes operados sufren dolor crónico postoperatorio ^[2].

Artículos de revisión ^[5,6], han establecido previamente que el sexo femenino es un factor fuerte de riesgo para el dolor crónico postoperatorio. Sin embargo, los estudios evaluado el dolor crónico después de la cirugía herniaria inguinal en mujeres, comparado con los hombres, son pequeños o muestran diferencias estadísticamente insignificativas ^[7-11].

El objetivo de este estudio fue evaluar el dolor crónico después de la cirugía herniaria inguinal en las mujeres, usando una cohorte grande no seleccionada de 4021 mujeres, del Swedish National Register. La hipótesis fue que la tasa de dolor crónico postoperatorio después de la reparación de la hernia inguinal es mayor en las mujeres que en los hombres.

Este fue un estudio observacional de cohorte basado en un registro nacional de hernias, combinado con un cuestionario de medición de resultados basados en los pacientes (PROM). Se siguieron las guías STROBE ^[12], Good Clinical Practice, y la WMA Declaration of Helsinki ^[13].

Se obtuvo la aprobación del estudio por parte de la Swedish Ethical Review Authority, DNR: 2019-00041. Este estudio fue registrado en http://clinicaltrials.gov, después de haber completado los datos primarios, pero antes de comenzar con el análisis, dado que los estudios observacionales no están sujetos al pre-registro al momento de su iniciación (NCT04228536).

El Swedish Hernia Register (SHR) es un registro nacional de calidad que, cubre aproximadamente el 97% de todas las reparaciones herniarias efectuadas en Suecia. Es un registro nacional basado en población y, consecuentemente, los pacientes, cirujanos y unidades, no están seleccionados.

Todas las variables son registradas prospectivamente en línea al momento de la cirugía, e incluyen: detalles sobre la anatomía herniaria, método de reparación, índice de masa corporal (IMC), y clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ^[14].

Los puntajes de dolor preoperatorio no son registrados. Cada ciudadano de Suecia tiene un número único de identificación personal, haciendo posible el seguimiento en el tiempo de los pacientes, independientemente de si tuvieron su operación primaria o por recidiva en Suecia ^[14]. Los pacientes son seguidos hasta la reoperación de la hernia en el mismo lado, emigración, o muerte.

> Cuestionario

Para evaluar el dolor postoperatorio 1 año después de la reparación primaria, todos los pacientes incluidos en el SHR entre el 1 de septiembre de 2012 y el 30 de agosto de 2017, recibieron una versión acortada del Inguinal Pain Questionnaire (IPQ), previamente validada ^[16]. Se les preguntó el peor grado de dolor que habían sentido en la ingle operada durante la semana previa.

Los siete grados fueron:

1, sin dolor;
2, dolor presente pero fácilmente ignorado;
3, dolor presente que no puede ser ignorado;
4, dolor presente que no puede ser ignorado y que interfiere con la concentración sobre las actividades diarias;
5, dolor presente que interfiere con la mayoría de las actividades;
6, dolor presente que necesita reposo en cama; y
7, dolor presente por el que se solicita atención médica pronta.

Los puntajes de 1 a 3 fueron definidos como sin dolor, y los puntajes de 4 a 7 como dolor crónico postoperatorio significativo. El punto de corte fue elegido de acuerdo con las recomendaciones de las guías, de definir el dolor crónico postoperatorio como un nivel de molestia evaluado por el paciente como moderado y que impacta a las actividades diarias ^[2].

Para medir la satisfacción del paciente 1 año después de la cirugía, se les preguntó:

¿Está Ud. satisfecho con el resultado de su operación de hernia inguinal?

Los grados fueron:
1, sí, completamente;
2, si, mayormente;
3, mayormente no; y
4, completamente no.

Los puntajes 1 y 2 fueron definidos como satisfactorios.

El dolor crónico fue definido como un dolor afectando las actividades diarias con una duración > 3 meses ^[17]. La operación de emergencia fue definida como cirugía dentro de las 24 horas de la admisión debido a síntomas de hernia incarcerada. La reoperación por recidiva fue definida como una nueva operación efectuada en una ingle previamente operada durante el período del estudio.

La anatomía de la hernia fue definida como indirecta (lateral), directa (medial), femoral (crural), o hernia combinada (indirecta y directa). Una hernia combinada con un componente femoral fue considerada como una hernia femoral.

El método quirúrgico de reparación fue dividido en los siguientes grupos: malla por vía abierta anterior, totalmente extraperitoneal por vía endoscópica (TEP, por sus siglas en inglés), transabdominal preperitoneal por vía endoscópica (TAPP, por sus siglas en inglés), técnica combinada anterior y posterior, técnica abierta con malla preperitoneal, o reparación mediante sutura.

> Pacientes

• Criterios de inclusión

Todos los pacientes de 15 años o de mayor edad que fueron incluidos en el SHR con una hernia primaria inguinal unilateral. Se incluyeron tanto las cirugías electivas como las de emergencia.

• Criterios de exclusión

Pacientes que no respondieron al cuestionario, pacientes con método no especificado o ausente de operación, pacientes fallecidos dentro de 1 año después de la cirugía, pacientes emigrados o con domicilio perdido a 1 año de seguimiento por cuestionario, pacientes que tuvieron otra operación en el lado contralateral durante el período del estudio.

> Recolección de datos

Todos los pacientes incluidos en el SHR entre el 1 de septiembre de 2012 y el 31 de agosto de 2017 fueron identificados. El formulario IPQ abreviado fue enviado por correo regular a todos los pacientes registrados, 1 año después de la cirugía. 

Los pacientes podían responder el cuestionario en papel o por internet. Si no se recibía una respuesta dentro de un mes, se enviaba un recordatorio. La reoperación por recidiva fue analizada hasta el 31 de diciembre de 2018, si no había antes muerte o reoperación, en cuyo caso, el seguimiento se hizo hasta la fecha de fallecimiento o de la reoperación.

> Otras mediciones

• Objetivo final primario

El objetivo final primario fue el dolor crónico 1 año después de la cirugía de hernia inguinal.

• Objetivos finales secundarios

Los objetivos finales secundarios fueron los factores de riesgo para el dolor crónico, reoperación por recidiva, y satisfacción del paciente después de la cirugía por hernia inguinal en la mujer.

> Estadísticas

Las diferencias en los resultados fueron testeadas usando la prueba de t para las variables continuas, y la prueba de Chi-cuadrado para las variables dicotómicas. Se utilizó un análisis multivariado de regresión logística para calcular la odds ratio (OR) para el dolor crónico en mujeres, con los hombres como grupo control.

Se realizaron ajustes por la edad (dicotomizada como por encima/debajo de la mediana), anatomía de la hernia, método de reparación, cirugía de emergencia o electiva, cirujano con bajo volumen de casos (≤ 5 reparaciones/año), clasificación ASA ≥ 3, e IMC (dicotomizado en por encima/debajo de la mediana). Se estableció la significación estadística en una P < 0,05.

Los pacientes con pérdida de datos de cualquiera de esas variables fueron excluidos del análisis multivariado.

Un total de 59.396 pacientes cumplió con los criterios de inclusión. Con una tasa de respuesta al IPQ del 70%, 4021 mujeres y 37.542 hombres en el grupo control, estuvieron disponibles para el análisis.

El método más común de operación en las mujeres fue el TEP; en los hombres, la colocación abierta de malla por vía anterior. Se encontró una hernia femoral en el 24,7% de las pacientes femeninas, y sólo en el 0,7% de los pacientes masculinos.

Fue 3,7 veces más probable tener una cirugía de emergencia para una mujer que para un hombre. Entre las mujeres que tuvieron una cirugía de emergencia, el 18,1% tuvo una reparación laparoscópica (TEP o TAPP), versus el 61,5% en las cirugías electivas. Los hombres estuvieron más satisfechos con su cirugía de la hernia inguinal que las mujeres.

De acuerdo con la definición de los autores, el 18,4% de las mujeres y el 15.2% de los hombres, reportaron dolor crónico (IPQ ≥ 4), 1 año después de la cirugía, con el 12,8% de las mujeres y el 10,5% de los hombres teniendo dolor que interfirió con la mayoría de las actividades, o el peor dolor (IPQ ≥ 5).

El análisis multivariable de regresión logística para todas las operaciones en la cohorte, mostró un riesgo significativamente más alto para el dolor crónico (IPQ ≥ 4) en las mujeres, comparado con los hombres. La diferencia entre los sexos permaneció cuando se analizaron los puntajes de dolor más bajos y más altos.

Entre las mujeres que reportaron dolor crónico, el análisis univariable mostró una sobre-representación de las reparaciones de emergencia (P = 0,04), una clasificación ASA ≥ 3 (P < 0,001), y un IMC más alto (P = 0,03).

Si el paciente fue reoperado por una recidiva, el 41,4% (P < 0,001) reportó dolor crónico 1 año después de la reparación primaria. No es sorprendente que entre las mujeres reportando dolor crónico, la tasa de satisfacción después de la cirugía de la hernia inguinal (75%) fue significativamente más baja que entre aquellos pacientes sin dolor crónico (95,7%; P < 0,001); por lo tanto, el dolor crónico afecta la satisfacción del paciente.

El análisis multivariable no mostró diferencias significativas cuando se compararon los métodos de reparación y el dolor crónico, pero hubo una tendencia hacia un menor dolor después del procedimiento TEP; sin embargo, el tamaño de la muestra fue insuficiente para ser significativo. Los factores  significativos de riesgo hallados fueron: hernia femoral, IMC por encima de la media, y clasificación ASA ≥ 3. En contraste con los hombres, la edad más joven y la cirugía de emergencia no fueron factores significativos de riesgo en las mujeres.

La tasa de reoperación por recidiva fue de 1,4% para las mujeres, y del 1,8% para los hombres (P = 0,07), con una mediana para el seguimiento de 1365 días para las mujeres (rango intercuartil [RIC]: 982-1783 días), y de 1395 días para los hombres (RIC: 950-1838). El 50% de las mujeres y el 31,7% de los hombres que fueron posteriormente reoperados por recidiva, tuvieron su reoperación dentro de 1 año después de la cirugía primaria.

En esta cohorte grande de pacientes no seleccionados, con datos sobre dolor crónico 1 año después de la cirugía para una hernia inguinal, las mujeres tuvieron un 30% más de probabilidades que los hombres, de tener dolor crónico. Los factores de riesgo para el dolor crónico incluyeron una clasificación ASA alta, un IMC elevado, y la presencia de una hernia femoral.

Guías ^[2] y revisiones ^[5,6], han declarado previamente que el sexo femenino es un fuerte factor de riesgo para el dolor crónico postoperatorio. No obstante, la mayoría de los estudios originales son muy pequeños para mostrar una diferencia estadísticamente significativa, entre los sexos, en términos de dolor crónico. Por ejemplo, Kalliomaki y col. ^[7], tuvieron 7 mujeres, Liedm y col. ^[8], 48 mujeres, Franneby y col. ^[9], 157 mujeres, y Reinpold y col. ^[11], 85 mujeres. Esos tamaños de muestra son muy pequeños para detectar diferencias del 5% en números absolutos.

Dahlstrand y col. ^[10], analizaron una cohorte de 1046 mujeres y 406 hombres operados por una hernia femoral. Ese estudio estuvo adecuadamente empoderado y fue llevado a cabo, en gran medida, de manera similar al presente estudio.

Una diferencia mayor es que el seguimiento alejado fue realizado con un mínimo de 18 meses y un máximo de aproximadamente 11 años. Dado que aparentemente el dolor crónico disminuye con el tiempo ^[18], eso pudo haber contribuido a la proporción relativamente baja de pacientes presentando un dolor que interfería con las actividades diarias en el estudio de Dahlstrand (5,5%). Por lo tanto, esa falta de significación estadística pudo deberse al bajo número de casos en ese estudio.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, los únicos estudios previos que mostraron una diferencia significativa entre hombres y mujeres, en relación con el dolor crónico después de una cirugía herniaria inguinal, fueron los de Bay-Nielsen y col. ^[19], y de Andresen y col.^[20].

Bay-Nielsen reportó tasas elevadas de dolor crónico, pero utilizó una definición amplia en donde se les preguntó a los pacientes, 1 año después de la cirugía: “Ha tenido Ud. algún dolor dentro del último mes, en el área en donde estaba situada la hernia inguinal antes de la operación”. Eso podría ser el equivalente a un puntaje IPQ ≥ 2 en el presente estudio. Noventa y tres mujeres y 1073 hombres fueron incluidos; el 37,6% de las mujeres reportó dolor crónico, versus el 28,0% de los hombres (P = 0,048).

No se realizó ajuste por covariables, lo que pudo haber influenciado los resultados, dado que tanto la indicación como los resultados son diferentes en hombres y mujeres. Andresen y col., incluyeron 223 mujeres y 1198 hombres después de una cirugía de hernia mediante procedimiento de TAPP, y hallaron que el sexo masculino fue un factor de protección para el dolor crónico postoperatorio, con una OR de 0,47 (95% intervalo de confianza: 0,29-0,74).

En ese estudio, el tiempo de seguimiento alejado varió considerablemente, con un rango de 12 a 62 meses. Puede ser inapropiado sacar conclusiones generales sobre todos los tipos de cirugía de la hernia inguinal, basado en estudios que incluyen sólo 1 método de reparación.

Este estudio presenta evidencia convincente de que más mujeres que hombres sufren dolor crónico después de la cirugía de la hernia inguinal. Estos datos no pueden presentar ninguna razón para esa diferencia. Los factores de confusión no medidos, tales como el dolor preoperatorio, resecciones nerviosas, o heterogeneidad en los grupos comparados debido a indicaciones diferentes para la cirugía de la hernia inguinal en hombres y mujeres, pudieron haber contribuido.

Los estudios epidemiológicos sobre sexo y dolor muestran que, a nivel de población, las mujeres tienen una prevalencia más alta de dolor que los hombres ^[21]. Los mecanismos subyacentes para ello no son claros, pero se ha sugerido que puede ser una interacción de factores biológicos, psicológicos, y socioculturales ^[22].

Los factores de riesgo identificados en este estudio para el dolor crónico en las mujeres fueron un IMC alto, una clasificación ASA elevada, y una hernia femoral.

Esos factores de riesgo no están ampliamente reconocidos ^[6], pero Köckerling y col. ^[23], encontraron resultados similares en las mujeres, en relación con el IMC y la clasificación ASA. Ese estudio fue realizado en pacientes registradas en el Herniamed Registry, que es un registro voluntario, incluyendo mayormente centros con un interés especial en la cirugía herniaria ^[24]. Asimismo, la cirugía de emergencia fue excluida. Sin embargo, los resultados relacionados con los factores de riesgo fueron los mismos, apoyando los resultados del presente estudio.

Un alto IMC también fue encontrado como un factor de riesgo para el dolor crónico en el estudio de Massaron y col. ^[25] (1440 operaciones, 111 mujeres), y en un estudio de Niebuhr y col. ^[26], sobre 20.004 pacientes masculinos, después de una cirugía con TAPP.

Cuando se compararon los métodos de operación en las mujeres, hubo una tendencia hacia un menor dolor después de un procedimiento TEP, aunque no estadísticamente significativa. El análisis multivariable no mostró que la cirugía herniaria de emergencia sea un factor de riesgo significativo para el dolor crónico en las mujeres. Aunque la edad joven generalmente es considerada como un fuerte factor de riesgo para el dolor crónico ^[2], los resultados en este estudio sobre mujeres no apoyan eso.

Con 58 casos de reoperación por recidiva en mujeres en este material, las tasas de recurrencia fueron muy bajas para comparar con los métodos de operación. Las mujeres parecen desarrollar la recidiva más tempranamente que los hombres, supuestamente debido a una hernia femoral pasada por alto en la cirugía primaria ^[27].

Este estudio arroja luz sobre el dolor crónico entre las mujeres operados por hernia en la ingle. Por alguna razón, hay muy pocos estudios sobre este grupo grande de pacientes. La evaluación del dolor postoperatorio se ha vuelto cada vez más un marcador importante de calidad, desde la introducción de las técnicas con malla y la subsecuente disminución en las tasas de recidiva.

El dolor crónico después de la reparación herniaria es común, y una comprensión en profundidad de los factores que aumentan el dolor crónico mejorará las estrategias de manejo y, por lo tanto, la calidad de vida de muchos pacientes operados por una hernia en la ingle ^[28].

La manera más efectiva de prevenir el dolor crónico después de una reparación herniaria es no realizar ninguna cirugía. Las guías actuales recomiendan una reparación herniaria oportuna para todas las hernias inguinales femeninas, debido a la alta frecuencia de hernias femorales y el riesgo subsecuente de incarceración.

Dahlstrand y col., concluyeron que el potencial para prevenir una cirugía de emergencia para una hernia femoral es limitado, dado que la mayoría de las hernias femorales no son conocidas antes de su incarceración. Sólo el 10,9% estaba en una lista de espera para cirugía, antes de la incarceración ^[29].

La alta tasa de dolor crónico vista en este estudio, y el hecho de que la cirugía de emergencia no aumenta el riesgo de dolor crónico en las mujeres, justifica una discusión sobre si a las mujeres con una hernia inguinal mínimamente sintomática o asintomática debería recomendárseles cirugía o una espera atenta. Se necesita más investigación sobre las estrategias de manejo en la hernia de la ingle en la mujer. ¿Es segura la espera vigilante en mujeres mínimamente sintomáticas y asintomáticas?

Las fortalezas del presente estudio son que virtualmente todas las mujeres adultas operadas por una hernia en la ingle en Suecia están incluidas en el SHR. Pacientes, cirujanos, y unidades no fueron seleccionados, mientras que la mayoría de los otros registros, excluyendo la Danish Hernia Database ^[30], consisten en centros especializados en hernia y cirujanos con alto volumen de casos ^[24,31].

La población grande en este estudio permite un análisis multivariable con suficiente poder estadístico para detectar diferencias clínicamente significativas. Asimismo, la cobertura de la población permite la generalización de las conclusiones relacionadas con el número absoluto de pacientes posibles experimentando dolor crónico postoperatorio.

La debilidad de este estudio es la ausencia de puntajes de dolor preoperatorio, y que los datos no fueron verificados mediante examen clínico en el seguimiento a 1 año.

En un estudio previo, los autores analizaron la falta de seguimiento, en donde se vio que los pacientes que no respondieron tenían puntajes más bajos de dolor que los que respondieron. Una prueba de confiabilidad test-retest mostró un valor k de 0,58. En estudios futuros es imperativo incluir el dolor preoperatorio, dado que es sabido que es un factor de riesgo para el dolor postoperatorio ^[18]. Es difícil comparar este estudio con otros previos, a causa de las diferentes definiciones de dolor crónico, y la falta de una herramienta uniforme de medición ^[18].

La versión abreviada del IPQ utilizada en este estudio, ha sido validada previamente por Fränneby y col. Ellos concluyeron que “aunque el IPQ no es capaz de distinguir el dolor post reparación del dolor inguinal de otra etiología, es todavía lo suficientemente sensible para detectar el dolor causado por la cirugía de la hernia inguinal en una población grande, sin confusión con todas las otras causas de dolor inguinal” ^[16].

En el presente estudio, el 6,1% de las mujeres reportó que, durante la última semana, experimentó un dolor con una severidad de grado 7 del IPQ (dolor presente por el que se solicita atención médica pronta).

Los autores no tienen más datos sobre qué tipo de consejo médico se buscó. Cuando compararon distintas escalas de evaluación para el dolor crónico después de la reparación de una hernia inguinal, Molegraaf y col., concluyeron que el IPQ o la Carolina Comfort Scale fueron las herramientas más apropiadas, por su facilidad de uso y la incorporación tanto de la intensidad del dolor como de la calidad de vida ^[4].

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi