► Introdução

Acalasia é um distúrbio de motilidade esofágica caracterizado por peristaltismo esofágico ausente e relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior (EEI). Essas anormalidades são causadas por inervação inibitória prejudicada do músculo liso esofágico e do EEI.¹ A doença pode ser autoimune, secundária a infecção viral ou neurodegenerativa.¹

Acalasia secundária ou “pseudoacalasia” é secundária a um tumor maligno ou outras entidades, como doença de Chagas ou cirurgia bariátrica. É diagnosticada pela combinação de esofagografia e manometria esofágica. A doença pode ser efetivamente tratada na maioria dos pacientes por dilatação pneumática, esofagomiotomia de Heller e, mais recentemente, miotomia endoscópica peroral (POEM, sua sigla em inglês).²

► Epidemiologia

A epidemiologia da acalásia não foi extensivamente estudada. A prevalência na Europa é de cerca de 10 casos por 100.000 habitantes, com incidência de um caso novo por 100.000 habitantes por ano.³ A maior incidência é entre 30 e 60 anos de idade e não há diferenças de acordo com o sexo.

Embora a incidência seja baixa, a natureza crônica da doença afeta a qualidade de vida relacionada à saúde, produtividade no trabalho e estado funcional.⁴ De acordo com estudos demográficos longitudinais, a doença não afeta significativamente a expectativa de vida.¹

► Fisiopatologia

Na acalasia, a inervação inibitória do músculo liso esofágico e do EEI é afetada.^5-8 Um processo inflamatório produz degeneração das células ganglionares do plexo mioentérico do corpo esofágico e do EEI, perdendo assim os neurotransmissores inibitórios óxido nítrico e polipeptídeo intestinal. A reação inflamatória está associada à infiltração de células T, levando à destruição lenta das células ganglionares.⁸

A causa subjacente é desconhecida, mas pode ser autoimune, secundária a infecção viral ou neurodegenerativa. Também pode ser uma manifestação da doença de Chagas, causada por infecção pelo Trypanosoma cruzi e caracterizada por destruição generalizada do plexo mioentérico.⁹ Há predisposição genética quando a doença está associada a síndromes como Aligrove ou Down.^10,11

► Quadro clínico

Suspeita de acalasia em pacientes com disfagia para sólidos e líquidos com regurgitação que não responde a inibidores da bomba de prótons.

A acalasia idiopática pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até a velhice. Seu curso é lento e quando o paciente consulta os sintomas estão presentes há vários anos.¹

A disfagia é o principal sintoma, presente em 98% dos casos;¹² é com sólidos e líquidos e vai piorando lentamente ao longo do tempo até se tornar um problema constante.

A disfagia e a sitofobia (medo de comer) podem levar à perda de peso, presente em mais da metade dos pacientes.¹²

A regurgitação de alimentos não digeridos que se acumulam no esôfago dilatado é observada em 78% dos pacientes.¹ Ocorre mais frequentemente à noite, pois o efeito da gravidade não existe em decúbito. A regurgitação pode levar à aspiração manifestando-se como tosse noturna, pneumonia aspirativa e até abscesso pulmonar.

A dor torácica pode estar presente (cerca de 42% dos pacientes), mas raramente é grave.^5-12 O desconforto em queimação na área epigástrica pode ser secundário à esofagite de estase, úlceras induzidas por drogas ou esofagite por candidíase.⁶ Na acalasia não tratada, regurgitação e a disfagia pode levar ao diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e à indicação de inibidores da bomba de prótons (IBPs).^5,13 Em geral, a doença não tratada não apresenta acidez verdadeira,⁵ mas pode ser observada após tratamento com dilatação pneumática, esofagomiotomia de Heller ou POEM.⁵

► Alterações associadas

A exposição ácida do esôfago distal foi documentada em 2-20% dos pacientes com acalasia não tratada.^13,14 Nos pacientes sem tratamento, os gráficos de pH de 24 horas podem demonstrar episódios de refluxo ou episódios prolongados de exposição ácida com dificuldade de eliminar o ácido.^15,16

Pacientes com acalasia podem apresentar alterações inflamatórias no esôfago distal por meio de três mecanismos: infecção, estase e lesão cáustica.¹

Acredita-se que os divertículos epifrênicos representem os divertículos de pulsão, causados ​​pelo aumento da pressão intraluminal esofágica. Eles não são específicos da acalasia. Dois terços dos pacientes com divertículos epifrênicos apresentam distúrbios manométricos, como espasmo esofágico difuso ou acalasia.⁵

Pacientes com acalásia de longa duração podem desenvolver um esôfago marcadamente dilatado (megaesôfago). A miotomia pode ser realizada, mas a melhor opção pode ser a esofagectomia (aberta, toracoscópica, minimamente invasiva) e interposição do cólon, estômago ou jejuno.¹⁷

► Câncer

Pacientes com acalasia de longa data apresentam risco aumentado para carcinoma de células escamosas esofágicas (3,5% dos pacientes).² O tempo médio desde o início dos sintomas até a detecção do câncer é de 25 anos.^19-21 Tem sido sugerido que isso ocorre principalmente na acalasia não tratada e é causada por estase e inflamação esofágica crônica.¹⁹ Dilatação esofágica maciça, acalasia de longa duração e tabagismo são fatores predisponentes.²³

Um estudo de 331 pacientes submetidos à dilatação pneumática observou 28 novos casos de esôfago de Barrett e dois novos casos de adenocarcinoma de Barrett durante um seguimento médio de 8,9 anos.²⁴

Os gastroenterologistas costumam realizar vigilância periódica, embora não haja dados que sustentem a endoscopia de rotina, que fica a critério do médico. A Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) não exige vigilância do câncer na acalasia, mas considera a vigilância 15 anos após o diagnóstico inicial como "razoável".

► Imitadores e diagnóstico diferencial; acalasia secundária

Acalasia secundária é causada por uma doença subjacente. Pode ocorrer com câncer, doença de Chagas e pseudo-obstrução intestinal, bem como após cirurgia. Acalasia secundária a tumores malignos, também chamada de pseudoacalasia, é responsável por apenas 4% dos pacientes com dados manométricos de acalásia,¹ sendo 75% dos casos adenocarcinoma da cárdia.²⁶

Essa síndrome também pode ser causada por formas não contíguas de câncer, incluindo linfoma e tumores malignos do pulmão, pâncreas, próstata e fígado. Três características são sugestivas de câncer como causa de acalasia: duração da disfagia < 1 ano, perda de peso significativa (> 6,8 kg) e idade > 55 anos.^22-27

O diagnóstico pode não ser aparente na esofagografia e na endoscopia, e a tomografia computadorizada toracoabdominal e a ultrassonografia endoscópica podem ser necessárias. O peristaltismo também pode estar ausente no esôfago médio e distal na esclerodermia, mas é preservado no músculo estriado do terço superior do esôfago, e a pressão do músculo liso do EEI geralmente é baixa.⁷

Acalasia pode ocorrer após a cirurgia.²⁸ Disfagia grave foi relatada após vagotomia cirúrgica em alguns pacientes.²⁹ Uma síndrome semelhante à acalasia também pode ocorrer após uma fundoplicatura apertada na junção gastroesofágica (JGE).³⁰

► Diagnóstico

A avaliação diagnóstica em pacientes com disfagia geralmente começa com esofagografia para descartar uma lesão anatômica do esôfago, como estenose ou câncer. Acalasia pode ser detectada na maioria dos pacientes pela radiologia,²⁷ onde o esôfago está dilatado e ocasionalmente com excesso de secreções e alimentos.³²

• Manometria esofágica

É o método de referência para o diagnóstico. Os dois achados manométricos clássicos na acalasia são aperistalse do corpo esofágico e relaxamento insuficiente do EEI durante a deglutição. As contrações peristálticas geralmente não são observadas no corpo do esôfago.^5-32 As contrações esofágicas geralmente são de baixa amplitude e simultâneas em todo o esôfago.³² Em pacientes com acalasia, o relaxamento do EEI está ausente ou incompleto.^{5 -32} A pressão residual entre o esôfago e o estômago produz obstrução funcional, que por sua vez leva à dilatação e estase esofágica. A pressão basal do EEI está aumentada em cerca de dois terços dos pacientes.³²

• Radioscopia

No início da acalasia, a fluoroscopia pode detectar a quebra da contração peristáltica normal do esôfago em várias contrações terciárias simultâneas do corpo esofágico e falha da onda primária em limpar o esôfago. Classicamente, o peristaltismo está ausente em todo o corpo do esôfago.³² O esôfago distal é geralmente reduzido a um estreitamento característico em “bico de pássaro”. Isso representa a borda superior do EEI que não pode relaxar normalmente. O esôfago não esvazia completamente do bário introduzido. Esses dados devem solicitar endoscopia e manometria.

• Esofagograma

Estudos sugerem que o esofagograma tem boa sensibilidade (58%-95%) em relação à manometria esofágica na detecção de dilatação esofágica, estreitamento da JGE e ausência de peristaltismo.^33-35 As recomendações da American Gastrointestinal Association (AGA) aconselharam fortemente a avaliação endoscópica da JGE e da cárdia em todos os pacientes com acalasia. O exame radiológico também avalia objetivamente o esvaziamento esofágico. O esofagograma de bário cronometrado ajuda a avaliar a gravidade da doença e também a estimar o sucesso do tratamento.^36,37-39

• Endoscopia

A endoscopia é usada em pacientes com acalasia para descartar outras doenças e diagnosticar complicações. Na acalasia idiopática, a mucosa é normal e há resistência leve a moderada à passagem do endoscópio pela JGE. A resistência severa pode sugerir um tumor infiltrante dentro ou ao redor da JGE.⁴⁰ Saliva, líquido e partículas de alimentos não digeridos podem ser vistos no esôfago e, na ausência de estenose da mucosa ou tumor, sugerem acalasia.² À medida que a doença progride, dilatação e tortuosidade do lúmen tornam o diagnóstico mais óbvio.

• Manometria esofágica de alta resolução

A manometria esofágica de alta resolução (MAR) é um desenvolvimento relativamente recente.⁴¹ Detecta o encurtamento do esôfago, presumivelmente devido a contraturas musculares longitudinais. Esse encurtamento pode produzir movimento cefálico da zona de alta pressão (EEI), que aparece como relaxamento apropriado do EEI na manometria padrão, mas não na MAR.^39,41 A sensibilidade desse método é de 97%.³⁵

Além disso, com a MAR, o EEI mostra um padrão de obstrução da saída da JGE com pressão residual integrada aumentada > 15 mm Hg em pacientes com acalasia, e isso fornece uma medida mais objetiva do que a pressão de relaxamento do EEI usada na manometria tradicional.⁴¹ Essa pressão residual integrada foi escolhida para maximizar a sensibilidade e especificidade para detectar acalasia.

A MAR também permite a subclassificação da acalasia com base nas características de contratilidade do corpo esofágico. Três tipos foram definidos com base nos padrões de pressurização esofágica não peristáltica que acompanha o aumento da pressão residual integrada.^42,43

• Tipo I, com contrações insuficientes e ausência de pressurização esofágica com a deglutição.
• Tipo II, com pressurização pan-esofágica com deglutição.
• Tipo III, com contrações espásticas ou prematuras.

Vários estudos mostram que a acalasia tipo II, que é a mais comum, parece ter a resposta terapêutica mais favorável, e a tipo III, a menos favorável.^2-43

De acordo com as recomendações da AGA, “testes de mobilidade esofágica, esofagogastroduodenoscopia (EGD) e esofagograma de bário têm funções diagnósticas complementares”. A EGD é essencial para descartar pseudoacalasia; os outros dois estudos têm funções confirmatórias.

► Tratamento

Os tratamentos mais eficazes são a dilatação por balão pneumático e a miotomia cirúrgica.

O tratamento com relaxantes musculares lisos é ineficaz na acalasia. Outras opções terapêuticas mais duradouras são o enfraquecimento ou ablação do EEI, que pode ser endoscópica (toxina botulínica, dilatação por balão pneumático), cirúrgica (laparoscópica, toracoscópica, miotomia abdominal aberta) e, mais recentemente, cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) e o POEM.

• Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico da acalasia é feito principalmente com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. Esses medicamentos reduzem a pressão do EEI e aliviam a disfagia, com pouco ou nenhum efeito no relaxamento do EEI ou peristaltismo esofágico.^5-45 Tanto a forma sublingual quanto a oral têm efeitos colaterais proibitivos, incluindo cefaleia e tontura.⁴⁴ Os bloqueadores dos canais de cálcio têm efeito máximo 20-45 45 minutos depois de tomá-los, com duração de efeito de 30 a 120 minutos. O efeito máximo dos nitratos é de três a 27 minutos após a ingestão, com duração de efeito de 30 a 90 minutos.

Um estudo observacional relatou que a maioria dos pacientes tratados com nifedipina apresentou melhora dos sintomas que persistiu em um ano de acompanhamento. ⁴⁵ Outros medicamentos, como loperamida, cimetrópio e sildenafil, reduzem a pressão do EEI, mas não aliviam a disfagia em pacientes com acalasia.^46-48

• Injeção endoscópica de toxina botulínica (IETB)

A toxina botulínica (botox) é um potente inibidor da liberação de acetilcolina, e sua injeção no EEI deve mitigar a estimulação colinérgica e diminuir a pressão do EEI. Em uma série inicial de validação, 31 pacientes com acalasia receberam injeções de botox. O IETB alcançou eficácia (diminuição do escore de Eckardt para 3 ou menos) em 70% dos pacientes em 18 meses, embora 40% necessitassem de mais de uma injeção.⁴⁹ A literatura médica não é uniforme quanto à dose (25-100 U).

Um estudo prospectivo randomizado de 118 pacientes que receberam uma de três doses (50, 100, 200 unidades) e um de dois planos de Botox (uma injeção ou reinjeção em 30 dias), indicou que 68% dos pacientes que receberam duas doses de 100 U cada um mês de intervalo ainda eram responsivos em 2 anos.⁵⁰ Uma meta-análise de nove estudos prospectivos de caso-controle e coorte relatou 79% de responsividade em 1 mês com resposta diminuída em 3 anos, seis e 12 meses (70%, 53%, 41%, respectivamente).⁵¹ Pacientes mais velhos e aqueles com acalasia vigorosa tiveram uma melhor resposta ao tratamento.⁵² A facilidade de administração de IETB e os efeitos adversos infrequentes e geralmente leves tornam esse tratamento atraente, mas sua duração limitada de eficácia relega para uso em pacientes frágeis e idosos.

• Dilatação pneumática

A dilatação pneumática é um procedimento fluoroscópico realizado com um balão cheio de ar de alto calibre para ruptura das fibras musculares do EEI e é um tratamento estabelecido e bem validado para a acalasia. Antes do advento do LHM e IETB, a dilatação pneumática foi a primeira intervenção realizada para evitar a cirurgia aberta para acalásia. Quinze estudos retrospectivos com mais de 2.000 pacientes e seguimento médio de até cinco anos mostraram resposta sintomática em 71% dos pacientes, com perfurações em 3%. ⁵⁵ Atualmente, a maioria das dilatações é realizada com o balão dilatador Rigiflex.

Esta técnica é barata e eficaz, embora existam preocupações quanto à sua durabilidade. Em uma grande revisão de 20 estudos com um total de 2.497 pacientes, as estimativas agrupadas após uma única dilatação mostraram 60%, 59%, 55% e 25% dos pacientes em remissão sintomática em um, dois, três e cinco anos, respectivamente.⁵⁶ Em quatro estudos em que os pacientes tiveram duas ou mais dilatações na sessão inicial, 92%, 84%, 78% e 64% estavam em remissão naqueles momentos.⁵⁶

A taxa de perfuração foi de 4% neste grupo e 2% nos pacientes do grupo de dilatação única. Vários estudos avaliaram o efeito de dilatações repetidas, com um balão maior a cada duas a três semanas, até que a remissão seja alcançada ou a pressão do EEI em repouso seja <15 mm. A taxa de remissão inicial foi de 91%, com taxas de remissão de 5 anos e 10 anos de 97% e 93%, enquanto foi de 67% e 50%, respectivamente, quando uma única dilatação foi realizada.⁵⁷

As complicações desta técnica são raras. A perfuração ocorre em cerca de 2% dos procedimentos e está associada à primeira dilatação, com dificuldade em manter o balão na posição correta e com balão maior que 30 mm.^67,68

• Miotomia de Heller

Ernest Heller realizou a primeira miotomia cirúrgica com sucesso para acalasia em 1913.⁶⁹ Em suas diversas modalidades, a miotomia cirúrgica é uma excelente opção e, até a criação do POEM, o padrão ouro devido à sua confiabilidade e durabilidade. Atualmente é realizado por laparoscopia (MHL, sua sigla em inglês), e recentemente tem havido uma ênfase na extensão da miotomia 2-3 cm no estômago proximal para reduzir ainda mais a pressão do EEI (otimamente para <10 mm Hg) e a tendência à disfagia.⁷⁰ Miotomia estendida aumenta o risco de DRGE, e o consenso atual é adicionar uma fundoplicatura parcial para diminuir esse risco.⁷¹

Meta-análise de mais de 3.000 pacientes submetidos a MHL encontrou excelente alívio (diminuição do escore de Eckardt para ≤3) em 89,3% dos pacientes, com seguimento médio de até 35 meses.⁵¹ Homens jovens com pressões do EEI muito altas são especialmente candidatos adequados para MHL. A eficácia da miotomia diminui com o tempo.

Em uma série, a resposta medida pelo escore de Eckardt diminuiu de 89% em seis meses para 57% em seis anos.⁷² As complicações incluem perfuração esofágica (7-15%)^.67 A mais comum é a DRGE (10-40%). Fundoplicaturas Parciais de Dor ou Toupet podem afrouxar com o tempo e os pacientes geralmente precisam de inibidores da bomba de prótons.⁷³

• Análise comparativa

≈ Dilatação pneumática vs. IETB: O consenso geral é que a dilatação pneumática é mais eficaz em pacientes com acalásia, especialmente ao longo do tempo.^74-78 Isso foi confirmado em uma meta-análise de sete estudos em 2014, que não encontrou diferença significativa nas pressões do EEI pós-tratamento ou pontuações clínicas em um mês, mas diferenças marcantes em seis meses em favor da dilatação pneumática, diferença ainda mais acentuada em um ano (P <0,001).⁷⁹

≈ MHL vs ITBE: Em um estudo controlado randomizado de alta qualidade (40 pacientes em cada grupo), a melhora sintomática foi comparável em seis meses, mas uma proporção maior de pacientes submetidos a MHL era assintomática em dois anos (88% v 34%, P <0,05).⁸⁰

≈ Dilatação pneumática vs miotomia cirúrgica: Em quatro ensaios clínicos randomizados^16-84 a dilatação pneumática progressiva foi mais provável de manter os pacientes livres de disfagia. Csendes et al. (1989) verificaram que 65% dos pacientes com dilatação pneumática tiveram uma boa resposta aos 58 meses, enquanto 95% dos pacientes com LHM aos 62 meses tiveram uma excelente resposta.⁸⁵. No estudo de Boeckxstaens et al. (2011), o sucesso terapêutico da dilatação pneumática foi de 90% em um ano e 86% em dois anos, não significativamente diferente dos pacientes com MHL com fundoplicatura. O grupo de dilatação pneumática teve complicações significativas.⁸⁴

Uma metanálise publicada em 2013 avaliou 161 estudos e encontrou apenas três estudos randomizados controlados de pacientes com acalasia recém-diagnosticada que foram randomizados em dois grupos: dilatação pneumática gradual ou não gradual e MHL. A resposta em um ano foi significativamente melhor para a segunda do que para a primeira (86% v 76%).⁶⁶ Um grande estudo comparativo encontrou respostas semelhantes aos seis meses, mas uma resposta significativamente melhor aos seis anos para aqueles que foram submetidos a MHL (57% vs 44%).⁷²

Pessoas com acalasia geralmente recebem vários tratamentos durante a vida. MHL geralmente é realizado se a dilatação pneumática falhar e vice-versa.^83,90

• Outros tratamentos

► POEM

O POEM é um fruto afortunado da pesquisa de uma técnica de túnel submucoso para permitir acesso endoscópico transluminal "sem cicatriz" ao mediastino através da parede esofágica ao realizar procedimentos que são tradicionalmente feitos por meio de incisões na pele (como mediastinoscopia e biópsia de linfonodo).^89,99

Inoue et al. (2010) realizaram a primeira miotomia humana moderna no Japão em 2008 usando a técnica do túnel submucoso.¹⁰¹ Ele também cunhou a sigla POEM para o procedimento. O Natural Orifice Surgery Consortium for Advancement and Research (NOSCAR) patrocinou uma pesquisa internacional de centros pioneiros que realizam POEM no início de 2012. Dos 20 centros, 16 participaram de uma pesquisa detalhada que cobriu todos os aspectos do POEM.¹⁰³

Com base nos excelentes resultados relatados por esses centros pioneiros, o uso do POEM continuou a crescer rapidamente em todo o mundo. Em 2015, foi publicado o relatório NOSCAR POEM.^104,105

♦ Técnica

O endoscópio flexível é inserido pela boca e no esôfago. Com um pequeno bisturi eletrocirúrgico inserido através do endoscópio, uma pequena incisão na mucosa é feita no meio do esôfago, permitindo que o endoscópio seja inserido no espaço submucoso entre a mucosa e a muscular própria, formada por tecido conjuntivo frouxo.¹⁰¹ O espaço submucoso (geralmente apenas 1-2 mm de espessura) é expandido para cerca de 15 mm por injeções repetidas de solução salina para acomodar o endoscópio de 10 mm de diâmetro.

Com o avanço gradual do endoscópio e dissecção da submucosa com o bisturi eletrocirúrgico, cria-se um túnel na submucosa que se estende desde o esôfago médio até a cárdia gástrica. Em seguida, com o endoscópio posicionado neste túnel e iniciando alguns centímetros distais à incisão da mucosa, utiliza-se o bisturi elétrico para cortar o músculo do esôfago e realizar uma miotomia de Heller com abordagem endoscópica "sem cicatriz" através de um orifício natural.

Isso contrasta com a abordagem laparoscópica transcutânea, que requer cinco incisões cirúrgicas e extensa dissecção abdominal para atingir o esôfago. Com esta técnica, o fechamento da incisão de 15-20 mm que forma o local de entrada do túnel submucoso com alguns grampos ou suturas sela completamente o túnel e isola a miotomia do lúmen do esôfago; evitando o risco de perda de conteúdo esofágico.

♦ Eficácia

O documento NOSCAR POEM forneceu uma revisão abrangente e tabulação dos resultados das séries publicadas até o início de 2014.¹⁰⁴ Essas 14 séries tiveram um acompanhamento médio de um ano ou menos e muitas estavam com pequeno número de pacientes (15-30).^{101- 118} Todos, exceto um, eram estudos prospectivos de centro único.¹¹⁷ Todos mediram a eficácia com o parâmetro usado nas últimas duas décadas – diminuição na pontuação de Eckardt para 3 ou menos.¹¹⁹

A eficácia foi excelente (90-100% em 3-12 meses), exceto no estudo multicêntrico, onde a eficácia foi de 82% em pacientes com um ano de seguimento.¹¹⁷ Isso pode ter sido resultado do efeito de uma curva de aprendizado porque este estudo recrutou os primeiros cinco a 20 pacientes de cada um dos centros incluídos.¹²⁰

Estudos mostraram que os centros precisam realizar um mínimo de 20-40 procedimentos POEM para se tornarem proficientes,^120,121 e cerca de 60 para dominar esta técnica difícil.¹²¹ Alguns estudos também avaliaram a eficácia usando o esofagograma cronometrado,^114-124 mais objetivo do que a pontuação de Eckardt, e confirmou os bons resultados. Nos últimos dois anos, surgiram publicações com seguimento de um ano ou mais em vários centros dos EUA com 100, 41, 93 e 100 pacientes, com taxas de sucesso de 92%, 93%, 96%, 94%, respectivamente.^121-124

Em estudo publicado no ano passado,126 de três centros, com 79 pacientes e dois anos de seguimento, foi demonstrado um grande sucesso inicial de 94% em três a seis meses, que diminuiu para 88% em 12-18 meses e em 78% em dois anos ou mais.¹¹⁷ Assim como no estudo multicêntrico supracitado, esses resultados mais modestos foram atribuídos ao efeito da curva de aprendizado, pois metade das falhas ocorreu nos primeiros 10 pacientes de cada centro.

Na maior série de POEM até o momento, Inoue et al (2015) relataram resultados em 500 pacientes, sendo 105 deles com mais de três anos de seguimento.¹²⁷ O procedimento foi tecnicamente bem-sucedido em todos os casos. Efeitos adversos moderados ocorreram em 3,2%, incluindo pneumotórax, hemorragia, lesão da mucosa, hematoma pós-operatório, derrame pleural e pequeno inchaço do omento. Nenhum evento adverso grave foi registrado.

Os resultados em dois meses mostraram reduções significativas nos escores de Eckardt e nas pressões do EEI. A melhora do escore de Eckardt foi alcançada em 91,7%. Na endoscopia, 65% apresentavam sinais de esofagite de refluxo, mas apenas 17% dos pacientes relataram sintomas de DRGE. Em três anos, os bons resultados foram de 88,5%, com DRGE sintomática em 21% e sinais de esofagite de refluxo em 56%. Os sintomas de refluxo foram efetivamente tratados com inibidores da bomba de prótons.¹²⁷

No entanto, esses estudos têm várias limitações. Em primeiro lugar, existem diferenças significativas entre as séries asiáticas e ocidentais. Por exemplo, a população de pacientes era significativamente mais jovem (mais de uma década) nos artigos de Inoue.¹²⁹ Além disso, havia pacientes muito menos difíceis, como aqueles previamente tratados com botox ou Heller (1% e 2% respectivamente na série de Inoue vs. 21% botox prévio e 16% Heller prévio em nossa série) e com dilatação esofágica maior que 6 cm no diâmetro esofágico (4% em Inoue vs. 27% no trabalho dos autores).

Em segundo lugar, Inoue usou uma definição diferente de eficácia (pós-POEM Eckardt <2 ou diminuição na pontuação de Eckardt em ≥4 pontos) que difere da definição usada por todas as outras séries POEM publicadas e a maioria das séries MHL (ou seja, a pontuação de Eckardt diminuiu para ≤3).

Em terceiro, uma quantidade significativa de dados estava faltando – por exemplo, embora mais de 105 pacientes estivessem há mais de três anos fora de seu POEM, os dados de pontuação de Eckardt estavam em apenas 58% e a endoscopia de acompanhamento em apenas 15%.

Algumas publicações recentes focaram nos resultados do POEM em determinados grupos de pacientes nos quais o procedimento pode ser preferível à MHL.

Primeiro, os pacientes com acalásia tipo III, acalásia “espástica”, requerem uma longa miotomia no corpo esofágico que não pode ser realizada por via laparoscópica, mas pode ser facilmente realizada por via oral. Um estudo multicêntrico recente mostrou excelentes resultados após POEM em pacientes com distúrbios esofágicos espásticos, com melhora clínica em 93% dos pacientes durante um seguimento médio de 234 dias.¹³⁰

Em segundo lugar, em crianças, seis pequenos estudos mostraram excelentes resultados após POEM, semelhantes aos de adultos e semelhantes aos resultados da miotomia de Heller laparoscópica em crianças, mas com um procedimento muito menos invasivo que Heller.^131-137

Terceiro, pacientes com acalasia avançada geralmente requerem esofagectomia. Como o POEM não deixa cicatriz ou aderências periesofágicas, é preferível à MHL, o que não impede a necessidade de esofagectomia e pode causar cicatrizes que posteriormente dificultam a esofagectomia. Em um estudo prospectivo recente de 32 pacientes com acalasia avançada submetidos a POEM, 96% dos casos foram bem sucedidos em 30 meses de acompanhamento (média de diminuição do escore de Eckardt de 7,8 para 1,4; P < 0,001).¹³⁸

Quarto, pacientes que receberam tratamento prévio com miomectomia de Heller, botox ou dilatação por balão são candidatos a POEM. ^139-142

♦ Efeitos adversos

A incidência de eventos adversos graves após POEM é baixa e nenhuma morte foi relatada. Alguns efeitos colaterais menores¹⁴³ são:

• Pequenas lesões acidentais da mucosa sobre o túnel submucoso que são facilmente fechadas com grampos endoscópicos durante o procedimento.

• Pneumomediastino, pneumotórax, pneumoperitônio ou pneumoperitônio tenso durante o procedimento são facilmente resolvidos com um angiocath ou agulha de Veress.

• Hemorragia intraprocedimento controlada por hemostasia endoscópica.

Esses incidentes ocorrem em 10-25% dos casos,^103-105 e sua incidência diminui com a experiência.¹²¹

Os efeitos adversos intra e periprocedimento de gravidade moderada¹⁴³ são aspiração do conteúdo do lúmen (geralmente durante a intubação) e pneumotórax sintomático com necessidade de drenagem.¹⁴⁴ Os efeitos adversos tardios geralmente ocorrem 24-48 horas após o procedimento. São de gravidade moderada, como sangramento que requer re-endoscopia para hemostasia,^122-145 e raramente, em casos graves, intervenção cirúrgica ou tamponamento com balão de Blakemore.¹⁴⁶

Outros efeitos adversos tardios são deiscência de fechamento de túnel¹²² e problemas cardiopulmonares, como pneumonia¹⁴⁷ ou fibrilação atrial.¹⁴⁸ Todos os artigos publicados relataram baixas taxas de efeitos adversos (<2-3%), exceto um artigo chinês de 2010 que relatou efeitos adversos em mais de 50% dos pacientes, principalmente pneumotórax.¹⁴⁴ Os autores atribuem isso ao uso de ar em vez de dióxido de carbono, que é absorvido cerca de 170 vezes mais rápido das cavidades corporais do que o ar. Após este centro chinês, que é o que mais realizou procedimentos de POEM em todo o mundo (>1700), ter mudado para dióxido de carbono, a taxa de efeitos adversos diminuiu para os números de outros centros. Atualmente, o POEM é um procedimento muito seguro em mãos de especialistas.

♦ DRGE após POEM

A questão da DRGE após POEM é de grande interesse porque o POEM está rapidamente substituindo o MHL como tratamento de primeira linha para acalasia. A DRGE não foi inicialmente registrada após POEM, ^101-107 provavelmente porque se baseava em pontuações de sintomas ou entrevistas não estruturadas. Quando a avaliação objetiva sistemática com endoscopia para avaliar a esofagite de refluxo e os estudos de pH para medir a exposição ácida começaram, tornou-se evidente que a taxa de DRGE após POEM era muito maior do que se pensava anteriormente.^115-151

Os estudos descobriram que 27-59% dos pacientes tinham sinais endoscópicos de DRGE após POEM, 29-38% tinham exposição ácida excessivamente aumentada em estudos de pH e 15-23% sofriam de sintomas frequentes de DRGE. Esses pacientes foram efetivamente tratados com inibidores da bomba de prótons. Como já mencionado, pacientes com acalasia podem ter estudos de pH falso-positivos devido à estase e fermentação de alimentos retidos, com produção de ácido lático.^15,16

Acredita-se amplamente que quanto mais eficaz for a ruptura das fibras musculares do EEI, mais eficaz será o alívio da disfagia, mas ao custo de aumento do risco de DRGE. Por isso, a maioria dos especialistas acredita que durante o POEM ou MHL, a eficácia da miotomia na tentativa de diminuir a incidência de DRGE não pode ser comprometida. Isso ocorre porque a DRGE pode ser facilmente detectada e tratada, enquanto a disfagia persistente e o esvaziamento esofágico prejudicado após MHL ou POEM representam um problema diagnóstico e terapêutico muito mais difícil.

É importante notar, no entanto, que a DRGE pode ser assintomática em 40-50% dos casos.^122,151 Portanto, após POEM, é necessário pelo menos um estudo de pH pós-operatório e vigilância endoscópica a cada um ou dois anos para tratá-las e prevenir as complicações de refluxo, como esôfago de Barrett e estenose péptica.

♦ POEM em relação aos tratamentos usuais

O recente ASGE PIVI revisou os resultados dos tratamentos padrão e os do POEM em detalhes e propôs os seguintes limites de eficácia e segurança para a adoção do método:

• Pelo menos 80% de eficácia em 12 meses (definido como pontuação de Eckardt ≤3 com um componente de disfagia ≤2).

• Taxa de eventos adversos graves de 6% ou menos.

• Mortalidade em 30 dias de 0,1% ou menos.¹⁰⁵

Com base nos dados publicados até agora, os resultados do POEM ultrapassam esses limites. Atualmente não há estudos randomizados de POEM versus tratamentos padrão.

Três estudos de coorte retrospectivos dos EUA compararam MHL com POEM.^109-158 O primeiro comparou 18 procedimentos de POEM com 55 MHL e encontrou POEM mais rápido (113 v 125 min; P<0,05), com menos sangramento (10 v 55 ml; P<0,001), mas os efeitos adversos e o tempo de internação foram semelhantes para ambas as técnicas.

O segundo estudo comparou 18 procedimentos POEM com 21 MHL e encontrou efeitos adversos semelhantes, mas menos dor pós-operatória e retorno mais rápido às atividades da vida diária após POEM (2,2 vs 6,4 dias; P = 0,03).

O terceiro estudo comparou 37 procedimentos POEM com 64 MHLs e encontrou efeitos adversos semelhantes (um efeito grave em cada grupo). O POEM teve menor duração do procedimento (120 vs 160 min; P < 0,001), menor tempo de internação (1,1 vs 2,5 dias; P < 0,001), melhor escore de Eckardt em um mês (0,8 vs 1, 8; P < 0,001) e seis meses (1,2 vs 1,7; P = 0,1) e significativamente menos disfagia em resposta a sólidos em seis meses (0% vs 29% dos pacientes com disfagia com sólidos pelo menos semanalmente, P <0,001). O estudo também obteve dados de pH para 23 POEM e 31 MHL e encontrou taxas semelhantes de DRGE (POEM 39% vs LHM 32%; não significativo).

Esses estudos constataram que o POEM foi equivalente ou superior ao MHL em todas as áreas testadas.

Com base nesses dados comparativos e nos excelentes resultados do POEM em mais de 20 séries prospectivas publicadas e considerando que o MHL é mais invasivo, é improvável que qualquer tentativa de ensaio randomizado entre LHM e POEM recrute um número adequado de pacientes. Uma investigação mais viável e clinicamente importante seria comparar a POEM com a dilatação pneumática, que tem a vantagem de ser um procedimento ambulatorial mais simples, porém com menor durabilidade e maior necessidade de intervenções ao longo do tempo.

► Recomendações

As recomendações para acalasia das principais sociedades científicas de gastroenterologia já têm três ou quatro anos e não contemplam avanços terapêuticos recentes. As recomendações da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos de 2012¹⁵⁹ e do Colégio Americano de Gastroenterologia de 2013⁴⁰ aconselham a suspeita de acalasia em pacientes com disfagia com sólidos e líquidos com regurgitação que não responde a inibidores da bomba de prótons.

A endoscopia é necessária para descartar obstrução mecânica e pseudoacalasia, esofagografia para avaliar o esvaziamento e manometria para confirmar o diagnóstico. O tratamento deve ser baseado na idade, sexo, preferência do paciente e experiência institucional. Em geral, o tratamento definitivo (dilatação pneumática ou miotomia) é recomendado. IETB é reservado para pacientes que não são bons candidatos ao tratamento definitivo. Recomenda-se acompanhamento pós-tratamento com escore de Eckardt (escore subjetivo) e esofagografia (teste objetivo).

Não há recomendações claras sobre endoscopia de vigilância para câncer de esôfago e progressão da doença. Alguns especialistas recomendam vigilância endoscópica ou radiológica a cada três anos em pacientes com acalásia por mais de 10-15 anos.

► Conclusão

Acalasia é um distúrbio de motilidade esofágico raro, manifestando-se principalmente com disfagia. Recentemente mudou o paradigma para o seu diagnóstico e tratamento. A manometria de alta resolução permitiu o diagnóstico preciso da doença, sua diferenciação de outras síndromes semelhantes e a classificação em subtipos.

O tratamento médico é ineficaz para a acalasia. Até 2008, o tratamento limitava-se à dilatação pneumática, injeção de toxina botulínica e MHL. Nos últimos seis anos, estudos prospectivos com resultados de curto e médio prazo mostraram que o procedimento POEM é eficaz e seguro e representa um avanço significativo no tratamento da acalasia, pois combina a eficácia superior do LHM com a relativa facilidade e natureza não invasiva da endoscopia.

POEM tem sido bem sucedido em todos os subtipos de acalásia e em pacientes que foram previamente submetidos à esofagomiotomia de Heller, dilatação pneumática ou ITBE. Pacientes tratados com MHL ou POEM devem ter seu pH monitorado de perto, pois a DRGE é o efeito adverso mais frequente após ambos os procedimentos e geralmente são necessários inibidores da bomba de prótons. A endoscopia deve ser realizada periodicamente devido ao risco aumentado de câncer associado à DRGE e acalasia. Aguardam-se estudos comparativos entre os resultados remotos do POEM e os já conhecidos do MHL.

Os avanços tecnológicos no diagnóstico e a adição do POEM ao arsenal terapêutico beneficiarão os pacientes com acalásia.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Ricardo Ferreira