| Objetivos |
Prochaska et al. (2021) revisaram as evidências referentes a carga de saúde da insuficiência venosa crônica (IVC), seus determinantes clínicos e o impacto nos resultados.
| Métodos e resultados |
A fenotipagem sistemática da IVC de acordo com a classificação Clínico-Etiológica-Anatômica-Patofisiológica (CEAP) estabelecida foi realizada em 12.423 participantes (faixa etária: 40-80 anos) do Gutenberg Health Study de abril de 2012 a abril de 2017.
A prevalência foi calculada de acordo com a idade e, especificamente, por sexo. Modelos de regressão multivariada de Poisson foram calculados para avaliar a relação da IVC com comorbidades cardiovasculares. Análises de sobrevida foram realizadas para avaliar o risco de morte associada à IVC.
A replicação dos resultados foi realizada em um estudo de coorte independente (MyoVasc, NCT04064450). A prevalência de telangiectasia/reticular, varizes e IVC foi de 36,5% (intervalo de confiança de 95% [IC], 35,6%-37,4%), 13,3% (12,6%-13,9%) e 40,8% (39,9%-41,7 %), respectivamente.
Idade, sexo feminino, hipertensão, obesidade, tabagismo e doença cardiovascular foram identificados como determinantes clínicos da IVC.
Classes CEAP mais altas foram associadas a um risco previsto de 10 anos mais alto de doença cardiovascular incidente em indivíduos livres de doença cardiovascular (n = 9.923).
Durante um acompanhamento médio de 6,4 ± 1,6 anos, a IVC foi um forte preditor de morte por todas as causas, independentemente do perfil clínico e medicação concomitantes (hazard ratio [HR] 1,46 [IC 95%: 1,19-1,79], P = 0,0003).
A associação de IVC com um risco aumentado de morte por qualquer causa foi validada externamente na coorte MyoVasc [HR 1,51 (IC 95%: 1,11–2,05), P = 0,009].
Figura 1: A insuficiência venosa crônica é muito prevalente na população geral e foi associada com doença cardiovascular arterial e maior risco de mortalidade por todas as causas.
| Conclusão |
A insuficiência venosa crônica tem alta prevalência na população e está associada à presença de fatores de risco cardiovascular. Indivíduos com IVC experimentam um risco elevado de morte que é independente da idade e sexo e apresentam fatores de risco cardiovascular e comorbidades.
| Comentários |
Uma janela para o coração
A doença venosa crônica tem alta prevalência global, com várias manifestações que vão desde telangiectasias até varizes e, em casos avançados, ulcerações.
A fisiopatologia subjacente envolve hipertensão venosa nas pernas induzida por vários fatores potenciais, incluindo disfunção da válvula venosa levando ao fluxo sanguíneo retrógrado, disfunção da bomba muscular da panturrilha e alterações hemodinâmicas sistêmicas, incluindo obesidade e insuficiência cardíaca direita.
O diagnóstico da doença venosa crônica é baseado nas características típicas do exame físico que estão incluídas no sistema de classificação Clínica, Etiológica, Anatômica, Fisiopatológica (CEAP): telangiectasia ou veias reticulares, varizes, edema, pigmentação ou lipodermatoesclerose e ulceração.
O tratamento inclui terapia de compressão para todos e terapia intervencionista em pacientes selecionados. Estudos anteriores exploraram fatores de risco para doença venosa crônica, incluindo idade, obesidade, sexo feminino, tabagismo, histórico familiar e trombose venosa prévia.
A presença de fatores de risco compartilhados para doença venosa crônica e doença cardiovascular levou à investigação epidemiológica de Prochaska e colaboradores no Gutenberg Heart Study.
Em 12.423 participantes adultos no estudo de coorte de base populacional, os pesquisadores classificaram a doença venosa crônica usando o sistema CEAP, avaliando a aparência das extremidades inferiores no exame físico e fotografias digitais (pontuadas por investigadores independentes) e os sintomas venosos autorrelatados.
A análise transversal no início do estudo confirmou uma alta prevalência de qualquer doença venosa crônica (36,5%). Edema de membros inferiores teve a maior prevalência (30%) e ulceração a menor prevalência. As mulheres apresentaram maior carga de doença venosa crônica, e a doença mudou para maior gravidade com o avançar da idade.
Além da associação previamente relatada de obesidade, hipertensão e tabagismo com doença venosa crônica, o estudo relatou maiores taxas de risco cardiovascular estimado com base no Escore de Risco de Framingham com o aumento da gravidade da doença venosa crônica.
Os participantes com doença venosa crônica tinham uma carga existente de doença cardiovascular, incluindo tromboembolismo venoso prévio, um conhecido indutor de doença venosa crônica, mas também doença arterial periférica. Pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida na coorte MyoVasc apresentaram alta prevalência de doença venosa crônica avançada (C4-C6) de 14%.
Figura 2: Intersecções de doença venosa crônica e doença cardiovascular.
O endotélio vascular regula a homeostase arterial e venosa, e os fatores de risco cardiovascular levam à disfunção endotelial sistêmica.
As células endoteliais venosas mostram redução da sinalização do óxido nítrico em pacientes com diabetes, obesidade e tabagismo. As veias colhidas de pacientes com doença venosa crônica mostram aumento do estresse oxidativo, aumento da inflamação e função endotelial alterada.
Biomarcadores de trombose e inflamação também estão presentes na maioria das amostras de membros inferiores de pacientes com doença venosa crônica, sugerindo fatores comuns de lesão venosa e arterial.
Estudos genéticos recentes de varizes identificaram vias de desenvolvimento vascular que se sobrepõem à genética da trombose venosa. A epidemiologia genética da trombose venosa demonstrou extensas interseções com a doença arterial, incluindo o inibidor do ativador de lipídios e plasminogênio tipo 1 (PAI-1). Será importante avaliar se a genética do espectro da doença venosa crônica identifica vias compartilhadas com insuficiência cardíaca ou doença arterial.
A avaliação dos dados de seguimento de 6 anos demonstrou que a doença venosa crônica prediz mortalidade por todas as causas em modelos que se ajustam aos fatores de risco cardiovascular e persiste em análises que excluem participantes com doença cardiovascular prevalente no início do estudo. O valor preditivo da doença venosa crônica também foi demonstrado na coorte MyoVasc de pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida.
Embora não seja o primeiro estudo a conectar a doença venosa com eventos cardiovasculares, o estudo adicionou uma avaliação abrangente do espectro da doença venosa crônica, indicando que o avanço da gravidade pela classe CEAP anuncia aumento do risco de mortalidade. Uma interpretação do elevado risco de mortalidade com doença venosa crônica inclui o impacto de fatores de risco compartilhados que influenciam negativamente o coração e conduzem à hipertensão venosa.
Como o edema da perna foi a manifestação mais comum da doença venosa crônica, também é possível que o aumento do risco reflita o edema como um sinal precoce de insuficiência cardíaca não detectada.
Essa possibilidade foi corroborada pela associação mais forte de insuficiência venosa com edema e alterações cutâneas com prevalência de doenças cardiovasculares e risco de mortalidade em relação às varizes. Ainda assim, os achados do estudo indicaram que um simples exame físico para identificar doença venosa crônica tem potencial valor clínico em adultos com ou sem doença cardiovascular estabelecida.
A American Heart Association realizou a campanha de conscientização pública "Kick Your Socks Off" com médicos para identificar a presença de doença arterial periférica. O estudo de Prochaska et al. (2021) forneceu outra razão para examinar as pernas dos pacientes em busca de sinais de doença venosa crônica como uma janela para o coração.
Em pacientes sem doença cardiovascular estabelecida e naqueles com insuficiência cardíaca, a observação da presença de varizes, edema, alterações cutâneas e úlceras forneceu um marcador clínico simples de risco.