| Introducción |
Más de 20 millones de pacientes sufren de hernia inguinal y son sometidos a reparación electiva cada año en el mundo [1,2]. La reparación libre de tensión de Lichtenstein es el procedimiento más comúnmente utilizado, con tasas reportadas de recurrencia y complicación bajas.
Debido al advenimiento de plataformas quirúrgicas innovadoras, la técnica quirúrgica ha evolucionado mediante los abordajes mínimamente invasivos [3]. Por lo tanto, la reparación laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP, por sus siglas en inglés), la reparación totalmente extraperitoneal (TEP, por sus siglas en inglés), y la TAPP robótica (rTAPP), han emergido.
Comparados con la técnica de Lichtenstein, esos abordajes mínimamente invasivos parecen estar asociados con complicaciones comparables relacionadas con la herida, tasas de recidiva, y retorno más rápido a las actividades habituales y laborales [4]. No obstante, han surgido críticas relacionadas con la larga curva de aprendizaje y los costos más elevados, y la indicación definitiva de la mejor opción quirúrgica para el tratamiento de la hernia inguinal sigue sin estar resuelta.
Revisiones sistemáticas previas de ensayos controlados randomizados (ECR) han sido publicadas sobre este tema [5-10]. Sin embargo, esos estudios fueron parciales porque estaban limitados por la comparación por pares y controversias.
Un análisis previo de red ha sido publicado con una revisión de la bibliografía que terminó en realidad en 2015 [11]. Por lo tanto, a causa de la publicación reciente de 4 ensayos, una nueva evidencia aditiva está disponible. El propósito del presente análisis de red fue realizar una actualización y una evaluación comprehensiva, dentro de los principales abordajes para la hernia inguinal, en el escenario de los ECR.
| Materiales y métodos |
Se realizó una revisión sistemática de acuerdo con las guías de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis en red (PRISMA-NMA) [12]. No se requirió la aprobación del Comité de Revisión Institucional. Se utilizaron: MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Central Library, y ClinicalTrials.gov [13].
La fecha última de búsqueda fue el 30 de abril de 2020. Se buscó una combinación de los siguientes términos MeSH (Medical Subject Heading): inguinal, groin (ingle), hernia, herniorraphy (herniorrafia), mesh (malla), prostethic material (material protésico), Lichtenstein, laparoscopic (laparoscópico), endoscopic (endoscópico), transabdominal preperitoneal (TAPP), y totally extraperitoneal (TEP). Se evaluaron los títulos, resúmenes, y referencias. El protocolo PROSPERO del estudio fue CRD42018091308.
> Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: ECR comparando resultados quirúrgicos para reparación electiva de hernia inguinal con malla, sea con Lichtenstein, TAPP, TEP, y rTAPP; artículos escritos en inglés; cuando ≥ 2 artículos fueron publicados por la misma institución, grupo de estudio, o utilizaban el mismo conjunto de datos, se incluyeron los artículos con el seguimiento alejado más prolongado, o la muestra de mayor tamaño; en el caso de estudios duplicados, con acumulación del número de pacientes, se incluyó solo el reporte más completo para el análisis cuantitativo.
Los criterios de exclusión fueron: estudios observacionales, no ECR; escritos en idiomas distintos al inglés; metodología y técnica no descritas claramente; estudios con una sola rama; estudios con >15% de inclusión de hernias bilaterales o recidivadas; estudios con ≤ 15 pacientes por rama de tratamiento; estudios que no reportaban ninguno de los resultados primarios definidos a priori.
> Extracción de datos
Los datos extraídos fueron: autor, año de publicación, país, diseño del estudio, cantidad de pacientes, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), abordaje quirúrgico, resultados postoperatorios, calidad de vida, retorno a las actividades diarias/laborales (días), resultados cosméticos, y costos. Todos los datos fueron computados independientemente por 3 investigadores (S.D.F, L.M, A.A), y comparados al final del proceso de revisión. Un cuarto autor (G.C) revisó la base de datos y clarificó las discrepancias.
> Evaluación de la calidad
Tres autores (A.A, S.D.F, L.M) evaluaron independientemente la calidad metodológica de los ensayos seleccionados usando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo [14]. Esa herramienta evalúa los siguientes criterios: método de randomización; ocultamiento de la asignación; comparabilidad basal de los grupos de estudio; y cegamiento y completitud del seguimiento. Los ensayos fueron clasificados como teniendo bajo, alto, o no claro riesgo de sesgo.
> Resultados de interés
Los resultados primarios fueron: dolor crónico, definido como dolor inguinal por al menos 3 meses después del procedimiento primario; retorno al trabajo/actividad diaria; y recidiva herniaria. Los resultados secundarios fueron: dolor postoperatorio temprano, evaluado con una escala análoga visual (EAV), complicaciones relacionadas con la herida (hematoma, seroma, e infección), duración de la cirugía (minutos), duración de la estadía hospitalaria, resultados reportados por los pacientes (calidad de vida y cosmética), y costos.
Los resultados fueron recopilados de acuerdo con los artículos reportados.
- El hematoma fue definido como cualquier hematoma clínicamente diagnosticado en el sitio quirúrgico o el escroto.
- El seroma fue definido clínicamente como un saco localizado relleno con fluido que apareció sobre el sitio operatorio.
- La infección de la herida fue definida como la presencia de eritema clínicamente diagnosticado, o secreción purulenta, o secreción purulenta con fiebre.
- La recidiva herniaria fue definida clínicamente en todos los ECR incluidos.
> Análisis estadístico
Se efectuó un meta-análisis de red completamente bayesiano [15-17]. Se utilizó el cociente de riesgos (CR) como una medida del tamaño del efecto agrupado para los resultados categóricos, y la diferencia de medias ponderada (DMP) para los resultados continuos. Para la variabilidad entre estudios (t), se usó una media normal previa informativa, con media cero y una escala de 0,5 [18]. Los análisis de sensibilidad relacionados con la distribución previa para t, fueron considerados [19].
La heterogeneidad estadística (índice I2) fue evaluada: un valor ≤ 25% fue definido como baja heterogeneidad, entre 50% y 75% como moderada heterogeneidad, y ≥ 75% como alta heterogeneidad [20]. En caso de heterogeneidad moderada-alta, se utilizó un análisis de meta-regresión en un intento para determinar los factores principales que afectaban la heterogeneidad.
La inferencia se realizó utilizando media e intervalos creíbles (ICr) relativos del 95%, basados en extracciones de la distribución posterior marginal en la cadena de Monte Carlo Markov (MCMC), simulando 300.000 iteraciones después de un período de quemado de 30.000 iteraciones. Se consideró estadísticamente significativo el parámetro estimado, cuando su ICr del 95% abarcaba el valor de hipótesis nula [21]. La gráfica de los valores de apalancamiento versus la raíz cuadrada de la desviación residual se utilizó para identificar posibles valores atípicos.
Se consideró el supuesto de transitividad, y se generaron estadísticas descriptivas para comparar las distribuciones de las características iniciales de los participantes entre los estudios y las comparaciones de tratamientos. Para evaluar las inconsistencias locales, se utilizó el método de división de nodos [22], pero no fue posible efectuar una evaluación formal de la consistencia de la evidencia directa e indirecta, donde la red de evidencia incluía circuitos abiertos.
Se graficaron las probabilidades de rango contra los rangos posibles para todos los tratamientos en competencia. La clasificación de probabilidad de tratamiento se calculó con el paquete R. La clasificación de probabilidad indica qué enfoque es el mejor dependiendo de un resultado dado.
La confianza en la estimación del resultado se evaluó mediante Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA) [23]. Los análisis estadísticos fueron efectuados con los programas JAGS y R-Cran 3.4.3 (Distributed Statistical Computing; Viena, Austria) [24-25]
| Resultados |
> Revisión sistemática
La revisión sistemática incluyó 35 ECR publicados desde 1996 hasta 2019. Globalmente, 7777 pacientes fueron incluidos para el análisis: 3496 (44,9%) fueron sometidos a reparación de Lichtenstein, 1269 (16,3%) a TAPP, y 3012 (38,8%) a TEP.
De manera general, 132 pacientes (1,7%) fueron sometidos a reparación bilateral de hernia.
El tamaño de la muestra de los estudios individuales osciló entre 40 a 1370. La edad de los pacientes fue desde los 15 a los 92 años, y el 95% fueron hombres. El puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) y las comorbilidades de los pacientes fueron reportados en 14 estudios, mientras que el IMC en 9 estudios (rango 21-28).
Todos los ensayos reportaron la técnica quirúrgica, 17 reportaron el tipo de hernia [26-42], 26 el tipo de malla [26,29-32,34-40,42-53], y 20 reportaron el tipo de anestesia (general, espinal, local) [27,28,29,31,32,36-41,45-47,48,49,50,52,54].
Nueve estudios [36,37,44,45,47,49,50,52,53] reportaron diferentes complicaciones relacionadas con la técnica: 1 lesión de víscera hueca fue reportada para la TAPP, y 1 lesión de los vasos epigástricos fue reportada para la TEP.
Trece estudios reportaron el análisis de costos [28,35-37,39,43,44,46-48,51,52,55]. Eso fue descrito heterogéneamente como costo por la malla (1 estudio) [46], materiales descartables (1 estudio) [48], costo por la operación (2 estudios) [36,43], costos hospitalarios desde la admisión hasta el egreso (4 estudios) [39,46,47,52], y costo total/social (5 estudios) [35,37,44,51,55].
Cuatro estudios reportaron la calidad de vida de los pacientes medida con cuestionarios validados (Short Form 36, World Health Organization Quality of Life, Illness Perception Questionnaire,y Euro-quality of life) [35,38,50,52], y 3 estudios reportaron la calidad de vida de los pacientes medida con una escala institucional [44,56,57].
Cinco estudios reportaron los resultados estéticos/cosméticos medidos mediante escalas institucionales auto-administradas, basadas en la satisfacción de los pacientes [26,43,45,47,51]. La duración del seguimiento alejado osciló entre 1 y 106 meses. No hubo mortalidad reportada.
>Meta-análisis
• Resultados primarios
La recidiva herniaria postoperatoria fue reportada en 27 estudios (5721 pacientes) [26.28-37,40-46,48-53,58,59]. La recurrencia de la hernia fue del 2,1% para la reparación de Lichtenstein (95% ICr: 0,0-4,1%), 1,9% (95% ICr: 0,0-3,9%) para la TAPP, y 1,8% (95% ICr: 0,0-3,8%) para la TEP. El CR fue similar para la TAPP versus Lichtenstein (CR = 0,92; 95% ICr: 0,46-1,83), TEP versus Lichtenstein (CR = 0,65; 95% ICr: 0,37-1,03), y TEP versus TAP (CR = 0,69; 95% ICr: 0,32-1,41).
La separación por nodos no reveló diferencia estadística entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,93): TEP vs Lichtenstein P = 0,85; TEP vs TAPP P = 0,79). La heterogeneidad global fue cero (I2 = 0,0%), y el análisis de previo de sensibilidad arrojó resultados sólidos para todas las comparaciones de tratamientos.
La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación de TEP tenía la menor probabilidad de recurrencia (2%), seguida por la TAPP (40%) y la Lichtenstein (58%). El subanálisis de la recidiva herniaria incluyendo estudios con > 12 meses de seguimiento (17 estudios, 3637 pacientes), mostró resultados similares.
El retorno a la actividad diaria/trabajo fue reportado en 17 estudios (5327 pacientes) [26-28,30,31,34,35,41-43,45,46,48,52,53,55,59]. El retorno a las actividades diarias/laborales fue a los 15,8 días (7,1-34,3) para el Lichtenstein, 11,4 días (6,1-21) para la TAPP, y 10,1 días (5-20,6) para la TEP.
El meta-análisis de redes agrupadas mostró un retorno a las actividades/trabajo significativamente más corto para la TAPP versus Lichtenstein (DMP = -3,28; 95% ICr: -4,88 a -1,81) y TEP versus Lichtenstein (DMP = -3,60; 95% ICr: -4,87 a -2,41).
No se encontraron diferencias significativas comparando TAPP versus TEP (DMP = -0,31; 95% ICr: -1,73 a 1,31). La división por nodos no reveló diferencia estadística entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,86; TEP vs Lichtenstein P = 0,97; TEP vs TAPP P = 0,84).
La heterogeneidad general fue moderada (I2 = 39,1%) y el análisis previo de sensibilidad brindó resultados sólidos para las comparaciones de tratamiento. La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación TEP tenía la menor probabilidad para un retorno más prolongado a la actividad diaria/trabajo (1%), seguida por la TAPP (2%) y el Lichtenstein (99%).
El dolor crónico postoperatorio fue reportado en 20 estudios (5068 pacientes) [26,28,29,31,3436,39,40,42,43,45,46,49,50-53,57,59]. El dolor crónico fue reportado en el 9,4% (95% ICr: 4,5-15,3%) para el Lichtenstein; 3,2% (95% ICr: 0,8-9,8%) para la TAPP; y 3,1% (95% ICr: 0,2-8,2%) para la TEP. El CR estuvo significativamente reducido para TAPP versus Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,15-0,81), y para TEP versus Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,21-0,54). No se hallaron diferencias comparando TEP versus TAPP (CR = 0,99; 95% ICr: 0,42-2,33).
La división de nodos no reveló diferencias estadísticas entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,16; TEP vs Lichtenstein P = 0,14; TEP vs TAPP P = 0,21). La heterogeneidad general fue baja (I2 = 13,2%), y el análisis previo de sensibilidad brindó resultados sólidos para las comparaciones de tratamiento.
La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación TEP tenía la menor probabilidad de dolor crónico postoperatorio (1%), seguida por la TAPP (3%), y el Lichtenstein (99%). El subanálisis del dolor crónico realizado incluyendo estudios con > 12 meses de seguimiento (18 estudios, 4254 pacientes), y 24 meses de seguimiento (10 estudios, 2918 pacientes), mostró resultados similares.
• Resultados secundarios
El dolor postoperatorio temprano, evaluado con EAV, fue significativamente más bajo para la reparación mínimamente invasiva a < 12 horas (11 estudios, 1230 pacientes) [28,31-33,36,45-47,52,53,60], 24 horas (15 estudios, 3440 pacientes) [26,27,30,31,33,34,36,41,45-48,51,52,59], y 48 horas (11 estudios, 2670 pacientes) [26,27,30-32,34,45-48,,51].
No se encontraron diferencias a 1 semana (9 estudios, 2765 pacientes) [30,31,34,36,45,46,48,51,52], y a 1 mes (5 estudios, 671 pacientes) [26,31,36,46,52].
El meta-análisis de redes agrupadas para las complicaciones relacionadas con la herida, mostró reducción significativa del hematoma (19 estudios, 4401 pacientes) [26-29,31,35-37,42,43,45-47,49,50,53,59], y de la infección de la herida (20 estudios, 6372 pacientes) [28-31,33-37,41-47,49,50,52,59]; CR para mínimamente invasiva versus reparación de Lichtenstein.
No se hallaron diferencias en términos de seroma (17 estudios, 4669 pacientes) [27-29,31,34-36,,39,41-43,45,46,49,50,52,59]. El meta-análisis de redes agrupadas mostró un tiempo operatorio significativamente mayor para la reparación TAPP y TEP, con una duración comparable de la estadía hospitalaria. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de os resultados analizados.
Los resultados de la meta-regresión mostraron que la edad, sexo, tipo de hernia, y tipo de anestesia, no influenciaron sobre el dolor temprano postoperatorio evaluado con EAV en diferentes momentos, en el retorno a la actividad diaria/trabajo, y en la duración de la cirugía. Los gráficos Leverage no mostraron evidencia de valores atípicos del estudio en este meta-análisis de red.
Para todos los resultados, no hubo evidencia de convergencia fuera MCMC, utilizando las herramientas diagnósticas descritas en la sección de análisis estadístico. Las evaluaciones de la confianza en los estimados utilizando CINeMA mostraron una confianza moderada a muy baja, esencialmente debido a la limitación del estudio, imprecisión, e inconsistencia.
| Discusión |
Este análisis de red muestra que Lichtenstein, TAPP y TEP tienen recidiva herniaria, seroma postoperatorio, y duración de la estadía hospitalaria comparables
La reparación mínimamente invasiva se asocia con reducción significativa del hematoma, infección de la herida, dolor postoperatorio temprano, retorno a las actividades diarias/trabajo, dolor crónico, pero con un tiempo operatorio más largo. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los resultados analizados entre TAPP y TEP.
Las guías recientes de la European Hernia Society establecen que la técnica libre de tensión de Lichtenstein, y las mínimamente invasivas, tales como TAPP y TEP, realizadas por cirujanos expertos, están recomendadas como las mejores opciones, basado en la evidencia, para el tratamiento de la hernia inguinal [1].
Los pros y las contras de cada tratamiento han sido extensamente analizados sin alcanzar una evidencia robusta y concluyente, debido principalmente a la heterogeneidad, variaciones técnicas, y resultados reportados [5-9,61-63].
En un intento para condensar esa heterogeneidad y disminuir el sesgo en la selección de pacientes, los autores se enfocaron sobre los ECR para la reparación de hernias primarias no complicadas. Eso permitió obtener una baja heterogeneidad para los resultados primarios considerados. El dolor postoperatorio temprano fue evaluado en diferentes momentos del postoperatorio y medido con una EAV.
Específicamente, las mediciones a < 12 horas, 24 horas, y 48 horas, fueron significativamente más bajas para la reparación mínimamente invasiva. Similarmente, Bullen y col. [8], en su meta-análisis emparejado, encontraron dolor postoperatorio temprano reducido (< 24 hs) para la TAPP, en comparación con la reparación de Lichtenstein (P < 0,006).
Interesantemente, no encontraron diferencias significativas cuando compararon la TAPP con la TEP; no obstante, Chen y col. [10], reportaron un requerimiento reducido de analgesia postoperatoria para la reparación TEP (odds ratio [OR] 0,57; P = 0,01).
La heterogeneidad general fue alta, reflejando por lo tanto la percepción subjetiva y expresión del dolor en combinación con diferentes protocolos para la anestesia (esto es, local, regional, o general), y la analgesia postoperatoria (esto es, drogas antiinflamatorias no esteroides, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2, paracetamol, entre otros) [64].
Interesantemente, la anestesia local ha sido reportada como asociada con dolor postoperatorio temprano reducido, comparada con la anestesia general, en el escenario de una hernia inguinal reductible [1].
Además, se ha mostrado que la lesión iatrogénica del nervio o atrapamiento, tipo de malla, peso de la malla (gramos por metros cuadrados), y el uso de un método no absorbible de fijación, son otros determinantes del dolor postoperatorio [65-67].
El dolor postoperatorio temprano reducido, medido para la TAPP y la TEP, ha sido atribuido a una más precisa identificación de las estructuras neurales permitida por la cámara magnificada, en combinación con una plataforma estable de trabajo, y disección reducida del peritoneo parietal [68].
La incidencia reportada de dolor postoperatorio crónico para Lichtenstein, TAPP y TEP, fue de 9,4%, 3,2% y 3,1%, respectivamente. El análisis cuantitativo mostró una reducción significativa del CR para TAPP vs Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,15-0,80) y TEP vs Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,21-0,54) (I2 = 13%). E; subanálisis del dolor crónico mostró resultados similares al considerar los estudios con más de 12 y de 24 meses de seguimiento alejado.
La reducción del dolor crónico para la reparación mínimamente invasiva, puede ser atribuible al diferente lugar de colocación de la malla, y la consecuente reducción de la posibilidad de atrapamiento nervioso en la fibrosis o inflamación del tejido periprotésico. Sin embargo, esos resultados pueden estar sesgados por los pacientes y los artículos reportados, en combinación con un seguimiento limitado.
Scheuermann y col, y Bullen y col., reportaron una probabilidad reducida de dolor crónico para la TAPP, comparada con la reparación de Lichtenstein (OR 0,41; P < 0,001) [8-9]. En contraste, Gavriilidis y col., no describieron diferencias cuando compararon la TAPP vs Lichtenstein, OR = 0,81 (P = 0,05). Además, Lyu y col., reportaron una probabilidad similar de dolor crónico comparando las reparaciones TAPP, TEP y Lichtenstein [7,11].
Estos resultados no con concluyentes y son mandatorios estudios futuros enfocados sobre un seguimiento postoperatorio más largo, para investigar en profundidad el dolor crónico en el largo plazo (> 5 años).
La técnica quirúrgica, tipo de malla (pesada vs liviana), técnica de fijación (malla autoadhesiva vs suturada vs tachas vs pegamento), tamaño de la malla, saco herniario lateral o medial, hernia deslizada, lipoma en el canal inguinal, duración de la operación, tipo de anestesia, participación en una base de datos de registro, hernia crural, complicaciones postoperatorias, y volumen de casos del centro asistencial/cirujano, han sido identificados como posibles factores que influencian en la recidiva [69-71].
De acuerdo con estudios y meta-análisis publicados previamente [8-11], este análisis de red mostró resultados comparables en términos de CR para la recidiva herniaria postoperatoria. La heterogeneidad general fue cero (I2 = 0,0), indicando un grado bajo de variabilidad a través de los estudios, dando – por lo tanto – consistencia a los resultados.
En contraste, Gavriilidis y col., reportaron recurrencias más altas para la TEP, comparada con la reparación abierta (OR = 1,58; P = 0,005) [7]. Similarmente, Bobo y col., describieron una tasa más alta de recidiva para la reparación TEP cuando el tiempo de seguimiento es > 3 años [6].
La práctica histórica de recomendar un período prolongado de convalecencia después de una reparación herniaria electiva, ha sido desafiada recientemente, dado que los pacientes deben ser alentados a reasumir sus actividades vocacionales y recreativas tan pronto como se sientan confortables [72].
La nueva evidencia sugiere que el retorno a las actividades diarias/laborales debe ser recomendado después de una semana o incluso menos, si no hay esfuerzo físico excesivo, y el dolor está controlado [71].
Está faltando una indicación precisa sobre el período de convalecencia postoperatorio, y algunos estudios reportan 1 o 2 semanas en caso de cargas laborales limitadas, 2 a 4 semanas para trabajos de elevación moderada (hasta 10 kg), y hasta 8 semanas para los pacientes que necesitan levantar más de 10 kg, o realizar otras actividades que generan una presión intraabdominal prolongada.
El presente análisis mostró que la reparación mínimamente invasiva con TAPP y TEP se asocia con un acortamiento significativo para el retorno a las actividades diarias/laborales, comparada con la técnica abierta. Similarmente, Bobo y col., y Lyu y col., reportaron un retorno acortado al trabajo para la reparación mínimamente invasiva, mientras que Scheuermann y col., reportaron un tiempo de recuperación y un retorno laboral iguales entre TAPP y Lichtenstein [6,9,11].
La heterogeneidad relacionada fue moderada (I2 = 39%). Los posibles factores de confusión pueden ser el control del dolor postoperatorio, complicaciones de la herida, expectativas preoperatorias del paciente, motivación, cultura, y aspectos administrativos (esto es, compensación del seguro) [73].
La influencia de las diferentes técnicas para la anestesia es debatida, e incluso aunque la anestesia local ha mostrado asociarse con una movilización y egreso hospitalario más tempranos, comparada con las anestesias general y regional, se necesitan estudios adicionales para investigar su efecto sobre el retorno a las actividades diarias/laborales [1].
Interesantemente, la evaluación de clasificación de tratamiento calificó la TEP como el enfoque quirúrgico con la probabilidad más baja de ser clasificada como el primer tratamiento para la recidiva (2%), dolor crónico (1%), y retorno prolongado a la actividad diaria/laboral (1%).
Las reparaciones TAPP y TEP han mostrado ser operaciones desafiantes, una curva de aprendizaje empinada, requiriendo conocimiento anatómico especializado, y destreza quirúrgica. La European Hernia Society establece que se requieren 100 casos laparoscópicos para alcanzar resultados comparables con la reparación abierta con malla, y que al menos se necesitan 50 casos para reducir a la mitad las tasas de complicaciones [1,74].
Similarmente, Lyu y col., sugieren que la curva de aprendizaje para la reparación TEP es de 80 procedimientos, mientras que Aeberhard y col., reportaron una caída significativa en la duración de la cirugía (< 1 hora) después de efectuar 100 reparaciones [75-76]. La experiencia del cirujano, habilidad, y curva de aprendizaje, son determinantes clave para mejores resultados. Por lo tanto, estos resultados deberían ser interpretados cuidadosamente y pueden no ser generalizables.
Los que se oponen a la técnica mínimamente invasiva pueden argumentar que tiempos operatorios más prolongados y aumento general de los costos, combinados con una superioridad limitada, no justifican el uso de la técnica mínimamente invasiva. Este análisis de red mostró una duración significativamente más prolongada de la cirugía para TAPP y TEP, comparadas con el abordaje de Lichtenstein, con una alta heterogeneidad relacionada.
Las causas potenciales se relacionan con la curva de aprendizaje, adaptación a un nuevo abordaje quirúrgico, y la diferente experiencia/habilidad de los cirujanos. Los costos fueron reportados en 13 estudios y, a causa de la heterogeneidad, no fue factible realizar un análisis cuantitativo robusto. Por lo tanto, se informó una tendencia hacia el aumento de los costos operatorios y hospitalarios, desde la admisión hasta el alta, para la reparación de TAPP y TEP, principalmente atribuible a los suministros consumibles de la sala de operaciones.
En consecuencia, según lo informado por 5 ECR que describen los costos sociales relacionados con la cirugía, se debe considerar que la reducción de las complicaciones postoperatorias, visitas ambulatorias, consumo de fármacos, retorno más rápido a la actividad diaria/laboral, menor pérdida de días de trabajo, y dolor crónico postoperatorio reducido, pueden mitigar los costos iniciales con una máxima eficacia general.
Aunque los abordajes mínimamente invasivos bridan resultados alentadores, las reparaciones libre de tensión de Lichtenstein, y sin suturas de Trabucco, deberían ser consideradas opciones válidas de tratamiento, especialmente si son adoptadas rutinariamente en centros especializados de referencia [77].
De acuerdo con recientes guías internacionales, no existe una única técnica estándar para todas las hernias, mientras que las reparaciones abiertas y las mínimamente invasivas (TAPP/TEP), se recomiendan como las mejores opciones basadas en evidencia, en mano de cirujanos experimentados [1].
Por lo tanto, es aconsejable un abordaje a medida, basado en la habilidad del cirujano, recursos institucionales, factores de riesgo del paciente (cardiopulmonares y otros), y factores relacionados con la hernia (hernia escrotal, entre otros), para mejorar los resultados [78-80]. La reparación de Lichtenstein tiene aún un rol clave, y los cirujanos deberían estar familiarizados con ambos tipos de abordajes, abierto y uno de los mínimamente invasivos.
Un ECR reciente comparando la rTAPP y la TAPP mostró resultados frustrantes para la rTAPP, con mayor duración de la cirugía y costos más altos, no apoyados por beneficios reales para los pacientes ni los cirujanos [81]. Ese estudio no fue incluido en el presente análisis porque ninguno de los resultados primarios definidos previamente estaba claramente reportado en el ensayo.
Por lo tanto, a pesar de la contribución bibliográfica significativa, se requieren nuevos ECR para investigar en profundidad el efecto en el mundo real de las técnicas robóticas para la reparación de la hernia inguinal, y este ensayo no debería ser considerado concluyente.
Esta revisión tiene algunas limitaciones relacionadas con posible el sesgo de publicación, a causa de la heterogeneidad de los estudios incluidos, y de los factores de confusión relacionados con la experiencia y habilidad del cirujano, criterios de inclusión y exclusión, curva de aprendizaje, volúmenes hospitalarios, demografía de los pacientes, técnica quirúrgica, tipo de malla, técnicas de fijación, reporte de resultados, y seguimiento alejado.
Por lo tanto, estos resultados deben ser interpretados con precaución y pueden no ser generalizables. Este análisis actualizado de red basado en ECR sintetiza globalmente datos de muchos estudios, y brinda una descripción comprehensiva de las tres técnicas más comúnmente adoptadas en el escenario de la reparación de hernias inguinales no complicadas.
Fue planificado de acuerdo con las guías PRISMA, y siguió una sólida metodología que estaba declarada a priori en el protocolo PROSPERO. Los criterios de selección estrictos y definidos a priori dieron lugar a una población homogénea y una baja heterogeneidad para los resultados primarios.
En conclusión, este meta-análisis de red muestra que las técnicas de Lichtenstein, TAPP, y TEP, parecen comparables en términos de recidiva herniaria, seroma postoperatorio, y duración de la estadía hospitalaria.
Aunque las diferencias son minúsculas, la reparación mínimamente invasiva aparece – en consecuencia – asociada con menor riesgo de hematoma postoperatorio, infección de la herida, dolor postoperatorio temprano, retorno a las actividades diarias/laborales, dolor crónico, y mayor tiempo operatorio.
La calidad de vida de los pacientes, cosmética, y análisis de costos, exigen estudios futuros bien diseñados y enfocados, mientras que se necesitan más ECR que se centren en los resultados de seguimiento a largo plazo.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi