Uso incidental de diuréticos y riesgo de fracturas óseas

Introducción

Los diuréticos han sido durante mucho tiempo una piedra angular del tratamiento de la hipertensión, la sobrecarga de volumen y los trastornos electrolíticos (p. ej., hiperpotasemia), principalmente a través de sus efectos de aumento de la diuresis osmótica, natriuresis y kaliuresis. También se ha demostrado que el uso de diuréticos ejerce efectos favorables a largo plazo sobre los resultados cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular, entre pacientes hipertensos sin enfermedad renal crónica (ERC) preexistente.

A pesar de estos efectos beneficiosos, se ha reconocido un mayor riesgo de fracturas óseas como un posible problema de seguridad a largo plazo asociado con el uso de diuréticos, probablemente debido en parte a la alteración del metabolismo óseo por el desequilibrio electrolítico relacionado con los diuréticos (p. ej., trastornos del calcio y el sodio).

Sin embargo, los resultados sobre la asociación entre el uso de diuréticos y las fracturas son muy inconsistentes y algunos muestran asociaciones favorables del uso de tiazidas con las fracturas mientras que otros muestran asociaciones nulas del uso de tiazidas o diuréticos de asa con fractura. Dos metanálisis recientes de estudios de cohortes que examinan la asociación entre tiazidas y fracturas también han ofrecido evidencia contradictoria: uno muestra un menor riesgo de fracturas, mientras que el otro no informa ningún riesgo significativo de fracturas asociadas con (frente a sin) el uso de tiazidas.

Estos hallazgos contradictorios pueden deberse a heterogeneidades inherentes en el diseño del estudio y/o la población. Específicamente, por ejemplo, los diuréticos pueden ejercer efectos diferenciales sobre los resultados esqueléticos de los pacientes a través de sus respuestas fisiológicas diferenciales a los diuréticos. Por lo tanto, nuestro objetivo fue investigar la asociación del uso incidente de diuréticos con la incidencia de fracturas óseas en una cohorte grande y representativa a nivel nacional de veteranos estadounidenses mediante la aplicación de un enfoque de emulación de ensayos objetivo para minimizar la confusión por indicación y al mismo tiempo tener en cuenta una amplia gama de características de los pacientes para abordar sus respuestas fisiológicas potencialmente diferenciales a los diuréticos.

Objetivo

Investigar la asociación del uso incidente de diuréticos con el riesgo posterior de fracturas óseas incidentes.

Pacientes y métodos

En una cohorte nacional de 863.339 veteranos estadounidenses que recibieron atención del sistema de atención médica de VA entre el 1 de octubre de 2004 y el 30 de septiembre de 2006, con seguimiento hasta el 30 de junio de 2018, examinamos la asociación del uso incidente de diuréticos (en general y por separado por tiazida, de asa y diuréticos ahorradores de potasio) con el riesgo posterior de fracturas óseas incidentes usando modelos de regresión de Cox multivariables mientras se minimiza la confusión por indicación usando un enfoque de emulación de ensayo objetivo.

Resultados

Los pacientes tenían 63,3±12,9 años; 93,5% (n=807.180) eran hombres; y el 27,1% (n=233.996) eran diabéticos. Su tasa de filtración glomerular estimada inicial fue de 84,4 ± 16,5 ml/min por 1,73 m2. Entre 863.339 pacientes, 424.386 (49,2%) iniciaron recientemente el tratamiento con diuréticos, de los cuales el 77,4% (n=328.524), el 22,5% (n=95.457) y el 0,1% (n=405) eran usuarios de tiazidas, diuréticos de asa y ahorradores de potasio respectivamente.

Después de ajustes multivariables, el uso incidente de diuréticos (frente a la falta de uso) se asoció significativamente con un mayor riesgo de fractura incidente (HR ajustado [aHR], 1,14; IC del 95 %, 1,11 a 1,16).

La asociación fue más pronunciada para los diuréticos de asa (aHR, 1,39; IC del 95 %, 1,35 a 1,44) pero menos evidente para los diuréticos tiazídicos (aHR, 1,08; IC del 95 %, 1,06 a 1,10) y no fue significativa para los diuréticos ahorradores de potasio (aHR, 0,97; IC del 95 %, 0,62 a 1,52).

La asociación diurético-fractura fue más evidente en pacientes más jóvenes (frente a mayores), aquellos con (frente a sin) uso de corticosteroides y aquellos con niveles séricos de sodio más bajos (frente a mayores).