Infecciones oculares

Las infecciones oculares son una causa importante de pérdida de la visión en todo el mundo.

Los pacientes con estas infecciones suelen ser atendidos por profesionales de atención primaria, internistas, especialistas en medicina de emergencia, y oftalmólogos.

Cada año, sólo en los Estados Unidos, la conjuntivitis representa más de 550.000 visitas a los departamentos de emergencia¹ y muchas más visitas a consultorios ambulatorios, la queratitis es diagnosticada en más de 1 millón de consultas ambulatorias y de guardia,² la endoftalmitis exógena complica hasta el 0,1% de las más de 7 millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas realizadas,^3-5 y miles de pacientes ingresan en hospitales generales para tratar infecciones oculares que amenazan la visión, como la endoftalmitis endógena y la uveítis infecciosa. Esta revisión resume la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones oculares.

La conjuntiva es una membrana translúcida que cubre la parte visible de la esclerótica y delinea los párpados. La conjuntivitis infecciosa aguda es la infección ocular más común observada por los profesionales de atención primaria⁶ y representa un tercio de las consultas al departamento de emergencias por problemas oculares en los Estados Unidos.⁷

Los virus causan aproximadamente el 80% de los casos de conjuntivitis infecciosa aguda en adultos, pero menos del 20% de los casos pediátricos.⁶

La secreción acuosa es típica de las conjuntivitis virales, pero también se puede observar en una cuarta parte de los casos bacterianos.⁶ Los hallazgos de faringitis, linfadenopatía preauricular y contacto con otra persona con ojos rojos sugieren una causa viral.⁶ Los adenovirus causan del 65 al 90% de los casos de conjuntivitis viral y el tratamiento es de sostén.⁸ Ciertos tipos de adenovirus (ej., tipos 8, 37 y 64) pueden causar queratoconjuntivitis epidémica, una conjuntivitis grave y altamente contagiosa en la que a menudo se ve afectada la córnea. La afectación corneal causa dolor ocular y puede provocar opacidades corneales que pueden persistir durante meses. Las medidas de control de infecciones son esenciales para prevenir brotes de queratoconjuntivitis epidémica.

El virus se puede recuperar de las manos de casi la mitad de los pacientes y puede sobrevivir más de un mes en objetos de plástico y metal.⁹

El virus herpes simple (VHS), el virus varicela zóster (VVZ), los enterovirus, el virus del sarampión, el virus de la parotiditis, el virus de la rubéola, el coronavirus 2, el virus ébola, el virus Mpox (anteriormente conocido como viruela del simio) y otros virus también pueden causar conjuntivitis.⁸

Las bacterias causan menos del 20% de los casos agudos de conjuntivitis infecciosa en adultos, pero más del 70% de los casos pediátricos.⁶

La secreción conjuntival purulenta y las costras matutinas en las pestañas sugieren una causa bacteriana, pero no descartan una causa viral.⁶

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son las causas más comunes de conjuntivitis bacteriana. La infección se trata con antibióticos tópicos (ej., trimetoprima-polimixina).

Las causas raras de conjuntivitis bacteriana incluyen neisseria y clamidia. Neisseria meningitidis o N. gonorrhoeae causan típicamente conjuntivitis hiperaguda, caracterizada por secreción conjuntival copiosa y purulenta. La conjuntivitis meningocócica primaria ocurre principalmente en niños y puede llevar a infección meningocócica invasiva posterior. Se recomienda el tratamiento con antibióticos sistémicos para reducir este riesgo.¹⁰ N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis serotipos D a K son infecciones de transmisión sexual que pueden causar conjuntivitis. La conjuntivitis gonocócica involucra la córnea en un tercio de los casos y puede causar perforación corneal.¹¹ La conjuntivitis por inclusión causada por C. trachomatis suele ser subaguda, con observación de folículos en el párpado inferior evertido. A menudo hay afectación del tracto genital, pero es asintomática. La conjuntivitis gonocócica y la conjuntivitis por clamidia se tratan con antibióticos sistémicos (ej., ceftriaxona intramuscular y doxiciclina oral, respectivamente).¹²

Los serotipos A, B y C de C. trachomatis causan tracoma, la principal causa infecciosa de ceguera en todo el mundo, aunque es poco común en los países desarrollados.¹³ La infección se transmite por moscas o por contacto directo o indirecto con secreción ocular o nasal de una persona infectada. La infección activa puede ser asintomática o causar conjuntivitis folicular. Las infecciones repetidas pueden causar cicatrización conjuntival, entropión, triquiasis y escaras corneales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda eliminar el tracoma mediante una estrategia que incluye la administración masiva de azitromicina en regiones donde la infección es endémica.¹³

Las infecciones corneales o queratitis infecciosa pueden afectar rápidamente la visión.

Es necesaria una córnea clara para el enfoque y la transmisión de imágenes; la córnea representa dos tercios del poder de refracción del ojo. La queratitis infecciosa se divide en infecciones virales y microbianas (bacterianas, fúngicas, o parasitarias). Las principales causas virales de la queratitis son VHS y VVZ. La queratitis por VHS afecta aproximadamente a 1,7 millones de personas al año en todo el mundo.^15,17

La queratitis microbiana (úlcera corneal) es la causa primaria de opacificación corneal no tracomatosa, la quinta causa principal de ceguera en todo el mundo.¹⁸ Los factores de riesgo incluyen uso de lentes de contacto, traumatismos oculares, enfermedad corneal subyacente, y enfermedad de la superficie ocular (ej. ojo seco severo).

En casos raros, la queratitis infecciosa complica los procedimientos corneales (ej., 0,0005% de los ~ 2 millones de procedimientos queratorrefractivos realizados anualmente en todo el mundo).¹⁹ Los pacientes con queratitis generalmente se presentan con dolor ocular, inyección conjuntival, fotofobia y disminución de la visión. El sitio de la infección puede ser el epitelio corneal, el estroma o ambos. Puede haber edema corneal y un hipopión (una capa de glóbulos blancos en la cámara anterior).

El uso de lentes de contacto es el factor de riesgo más importante de queratitis microbiana en los Estados Unidos.

Hay aproximadamente 45 millones de usuarios de lentes de contacto en los Estados Unidos, y 1 millón busca anualmente atención médica por complicaciones relacionadas con su uso.² Las malas prácticas de cuidado de las lentes a menudo son responsables de la queratitis. Estas prácticas incluyen bañarse o dormir con las lentes de contacto, enjuagarlas o guardarlas en agua en lugar de en solución de desinfección, y reemplazo de las lentes de contacto o de los estuches para lentes con menos frecuencia de lo recomendado.²⁰

Los estuches para lentes desarrollan una biopelícula de bacterias (por ejemplo, a partir del agua corriente), por lo que deben reemplazarse con regularidad. Muchos casos de queratitis relacionados con lentes de contacto pueden prevenirse. Los estudios han demostrado que el 99% de los usuarios de lentes de contacto encuestados practicaron una mala higiene de las lentes de contacto al menos en una oportunidad, y un tercio recordó que nunca había recibido instrucciones de uso o de cuidado de las lentes.^20,21

Las bacterias causan aproximadamente el 90% de los casos de queratitis relacionada con lentes de contacto en Estados Unidos, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa (>40%), S. aureus o estreptococos; otros patógenos incluyen hongos y acanthamoeba.¹⁴ La acanthamoeba puede contaminar los estuches de las lentes de contacto a través de la exposición al agua corriente.

El traumatismo corneal es el principal factor de riesgo para queratitis microbiana en muchas regiones agrícolas del mundo. Los mohos (ej., aspergillus y fusarium) son los principales patógenos de queratitis en estas regiones. Anualmente ocurren más de 1 millón de casos de queratitis fúngica, con las tasas más altas en Asia y África; los hongos causan más del 45% de los casos de queratitis microbiana en algunos países.²²

La queratitis microbiana se diagnostica mediante examen (por ejemplo, con una lámpara de hendidura); la microscopía confocal in vivo puede ser útil en casos de hongos o acanthamoeba.²³ Se obtienen cultivos de raspados corneales para la identificación de patógenos. Pueden ocurrir infecciones polimicrobianas (ej., moho más infección bacteriana).

La queratitis microbiana se trata con administración frecuente de antibióticos tópicos (ej., una fluoroquinolona sola o vancomicina más tobramicina para la queratitis bacteriana, natamicina para la queratitis fúngica, y clorhexidina y polihexametileno  biguanida para la queratitis por acanthamoeba).¹⁴ A veces se añaden antibióticos sistémicos (por ejemplo, si la queratitis por acanthamoeba no responde a los tratamientos tópicos).^14,24,25 Puede ser necesario el trasplante de córnea durante una queratitis aguda, pero la tasa de sobrevida del injerto a 5 años es inferior al 60%.²⁶ La queratitis por acanthamoeba y la queratitis por moho son especialmente difíciles de tratar y a menudo tienen malos resultados.^22,25

La queratitis por herpes simple suele ser causada por la reactivación del VHS latente en el ganglio del trigémino.

Un infiltrado ramificado (dendrítico) en el epitelio corneal es un hallazgo clásico. La infección suele recurrir como queratitis epitelial, queratitis estromal o uveítis anterior; las recurrencias

pueden provocar hipoestesia y opacidad corneal.¹⁶ La profilaxis con aciclovir reduce la tasa de recurrencia (19% con aciclovir vs. 32% con placebo durante un estudio de 1 año).²⁷ Puede utilizarse ganciclovir tópico o un agente antiviral oral (ej., aciclovir, valaciclovir o famciclovir) para tratar la queratitis epitelial. Otras formas de queratitis por VHS se tratan con corticosteroides tópicos más agentes antivirales orales.¹⁴ Una causa importante de queratitis por VVZ es el herpes zóster oftálmico. La queratitis aguda se desarrolla en el 13 al 76% de los casos de herpes zóster oftálmico,

generalmente dentro del mes después del inicio.¹⁴ El herpes zóster oftálmico complica aproximadamente el 8% de los casos de herpes zóster, y hay ~ 1 millón de casos de herpes zoster anualmente en los Estados Unidos.¹⁴ La queratitis relacionada con el herpes zoster oftálmico suele ser inicialmente una queratitis epitelial dendrítica, pero posteriormente se desarrollan infiltrados estromales en aproximadamente la mitad de los pacientes, y algunos tienen cicatrices corneales.²⁸ Puede ocurrir pérdida de la sensibilidad corneal que puede llevar a más ulceraciones. El herpes zoster oftálmico se trata con aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral. La vacuna recombinante contra el zóster es muy eficaz en la prevención del zóster, incluido el herpes zoster oftálmico.^14,29

La endoftalmitis es una infección intraocular potencialmente cegadora del humor vítreo, acuoso, o ambos.

Casi todos los casos son causados por bacterias u hongos. La endoftalmitis provoca pérdida de visión severa (menos de 20/200) en ~ 20% de los ojos afectados.^3,30 La infección puede ser exógena y desarrollarse después de cirugía ocular, inyecciones intravítreas, traumatismo penetrante o queratitis, o puede ser endógena, resultante de bacteriemia o fungemia. Mientras que la endoftalmitis exógena afecta sólo el ojo en riesgo (por ejemplo, el ojo afectado por cirugía reciente), la endoftalmitis endógena afecta ambos ojos en el 8 al 20% de los pacientes.^31-33

Los síntomas más comunes de la endoftalmitis son la pérdida de visión y el dolor ocular. El examen muestra glóbulos blancos en el humor vítreo, acuoso, o ambos. Dolor ocular, síntomas de aparición repentina, hipopión e inflamación ocular difusa son más comunes en la endoftalmitis bacteriana que en la endoftalmitis fúngica. Los síntomas sistémicos están ausentes en la endoftalmitis exógena, pero pueden estar presentes en la endoftalmitis endógena.

El diagnóstico de endoftalmitis es clínico y generalmente se basa en el hallazgo de inflamación intraocular en un paciente con riesgo de endoftalmitis, con confirmación del diagnóstico con cultivos intraoculares en casos exógenos y cultivos intraoculares o hemocultivos en casos endógenos. Los cultivos intraoculares negativos no descartan la endoftalmitis; 30% de los casos postoperatorios tienen cultivos negativos.³⁴ Los cultivos intraoculares de las muestras de vitrectomía tienen más probabilidades de ser positivas, seguidas de los cultivos de muestras de aspirado vítreo y de aspirado acuoso. La evaluación de muestras intraoculares mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no es todavía una práctica estándar, pero se ha utilizado para identificar patógenos.

El componente clave del tratamiento es la inyección intravítrea de antibióticos. Los antibióticos intravítreos por sí solos no logran esterilizar algunos ojos, y la adición de vitrectomía puede mejorar los resultados en casos graves.³⁴ Los antibióticos sistémicos se administran en todos los casos de endoftalmitis endógena y como terapia complementaria en algunos casos exógenos.³⁵

La infección exógena complica del 0,04 al 0,1% de los millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas realizadas anualmente.^3-5,36,37

Los medicamentos de inyección intravítrea más comunes son los agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) utilizados para tratar la degeneración macular neovascular relacionada con la edad y el edema macular diabético, entre otras afecciones. La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en todo el mundo, con una tasa mundial media anual de 1750 procedimientos por 1 millón de habitantes (8300 por millón en países de altos ingresos).³⁸

Cocos gram positivos, principalmente estafilococos coagulasa negativos (en aproximadamente el 70% de los casos), S. aureus, y estreptococos, causan más del 90% de las endoftalmitis post operatorias y post inyección en Estados Unidos.³⁴ La endoftalmitis estreptocócica es más común después de la inyección intravítrea que después de la cirugía de cataratas y a menudo tiene malos resultados. Los bacilos y hongos gram negativos son poco comunes en los Estados Unidos, pero causan de 10 a 20% de los casos en algunos países tropicales como India.³⁹

La endoftalmitis complica el trauma penetrante ocular en el 0,9 al 10% de los casos.⁴⁰ Los factores de riesgo incluyen lesión con un objeto metálico, alteración del cristalino, retención de cuerpos extraños intraoculares y retraso (>24 horas) en el cierre primario. Estafilococos coagulasa negativos y Bacillus cereus son los principales patógenos; este último típicamente causa una endoftalmitis fulminante con pérdida rápida de la visión.