Manejo de la presión arterial en emergencias neurológicas

I. Introducción:

Las emergencias neurológicas son comunes en el Departamento de Emergencias (DE) y el control de la presión arterial es fundamental para el tratamiento inmediato. Este artículo analizará los objetivos de presión arterial y la farmacoterapia preferida para los accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos no traumáticos.

II. Accidentes cerebrovasculares isquémicos:

El accidente cerebrovascular isquémico se caracteriza por la obstrucción de un vaso sanguíneo en el cerebro. El manejo de la PA en el accidente cerebrovascular isquémico requiere lograr un delicado equilibrio entre mantener una presión suficiente para la perfusión cerebral y minimizar el riesgo de transformación hemorrágica, que aumenta significativamente con la presión arterial alta.

Los objetivos de PA para pacientes con ictus isquémicos dependen de las opciones terapéuticas disponibles. La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda mantener la PA por debajo de 185/110 mmHg en pacientes elegibles sometidos a terapia trombolítica o intervención endovascular [1]. Después de la trombólisis o la terapia endovascular, el objetivo de presión arterial recomendado es inferior a 180/105 mmHg para prevenir complicaciones hemorrágicas [1].

Para los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos que no son candidatos a terapia trombolítica o endovascular, los objetivos no están tan claramente definidos. Las guías actuales no recomiendan el tratamiento agudo de la hipertensión en estos pacientes a menos que sea extrema (PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg), o esté presente otra indicación (p. ej., emergencia hipertensiva, necesidad de administración trombolítica) [1].

Cuando está indicado un tratamiento agudo, se sugiere una reducción cautelosa de la PA (~15% en las primeras 24 horas) [1-6]. Se debe tener cuidado para evitar fluctuaciones rápidas o frecuentes en la presión arterial, lo que se puede lograr mejor mediante la administración de medicamentos de acción prolongada o goteos titulables en lugar de bolos de dosis push de medicamentos de acción corta cuando estén disponibles [1-6]. Aún se desconocen los objetivos óptimos de presión arterial para pacientes con hipertensión preexistente, y algunos estudios sugieren que una reducción agresiva de la presión arterial puede no ser beneficiosa e incluso podría ser perjudicial en esta población de pacientes que pueden haberse vuelto dependientes de presiones de perfusión cerebral más altas [3, 6].

A. Conversión hemorrágica del accidente cerebrovascular isquémico:

La conversión hemorrágica del accidente cerebrovascular isquémico, una complicación rara pero grave, ocurre cuando el tejido isquémico sangra hacia el parénquima cerebral circundante.

Esto puede empeorar los déficits neurológicos y aumentar significativamente la mortalidad. El manejo de la presión arterial en esta afección es controvertido y depende de varios factores, como el tamaño y la ubicación de la hemorragia, la presencia de síntomas y el riesgo de resangrado o expansión del hematoma.

Según algunas fuentes, el objetivo de presión arterial recomendado para pacientes con conversión hemorrágica es menos de 160 mmHg de presión arterial sistólica o menos de 110 mmHg de presión arterial media. Estos objetivos se pueden lograr mediante el uso de medicamentos intravenosos titulables de acción corta, como los betabloqueantes o la nicardipina [1]. Sin embargo, otras fuentes sugieren que el objetivo óptimo de presión arterial no está bien establecido y puede variar según las características individuales del paciente y el tipo de transformación hemorrágica [7]. Es importante controlar estrechamente la presión arterial y ajustar el tratamiento en consecuencia, teniendo en cuenta los principios de mantener una perfusión cerebral adecuada y prevenir más hemorragias. Se debe evitar la reducción agresiva de la presión arterial para prevenir daño cerebral adicional por isquemia [1, 4,6].

Además del control de la presión arterial, las estrategias de manejo deben incluir la reversión de la anticoagulación, la consulta neuroquirúrgica y el tratamiento y prevención de complicaciones conocidas. Si el paciente está tomando anticoagulantes, se deben administrar inmediatamente agentes de reversión para minimizar el riesgo de hemorragia y la expansión del hematoma. En algunos casos, puede ser necesaria la evacuación quirúrgica del hematoma o procedimientos para aliviar la presión intracraneal; se recomienda la consulta neuroquirúrgica temprana en pacientes con conversión hemorrágica.

Finalmente, anticipar y abordar complicaciones conocidas como convulsiones, aumento de la presión intracraneal o edema cerebral con medidas adecuadas, incluidos fármacos antiepilépticos o agentes osmóticos, es esencial para mejorar los resultados de los pacientes.

III. Hemorragia intracerebral (HIC):

La hemorragia intracerebral (HIC) es la segunda causa más común de accidente cerebrovascular, después del accidente cerebrovascular isquémico, pero representa una cantidad desproporcionada de mortalidad y morbilidad cerebrovascular [8]. Esto incluye hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea (HSA). La lesión del parénquima cerebral se produce a través de la expansión del hematoma y el edema perilesional, así como de una lesión excitotóxica e inflamatoria secundaria por la ruptura de la barrera hematoencefálica [8].

Los principales factores de riesgo de hemorragia intracerebral (HIC) espontánea incluyen la edad avanzada, la hipertensión y el uso de terapia antitrombótica (antiplaquetaria y anticoagulante) [8]. Los objetivos del tratamiento inicial incluyen prevenir la expansión de la hemorragia, monitorear y controlar la presión intracraneal elevada y controlar otras complicaciones neurológicas y médicas.