El mesenterio: estructura, función y mesenteriopatías

► Introducción

Una de las primeras menciones del mesenterio como asociado con el intestino delgado y el colon fue la de Leonardo Da Vinci a principios del siglo XVI.^1,2 Según su descripción, el mesenterio era continuo y parecía converger centralmente. En los cuatro siglos siguientes, ilustradores médicos, cirujanos y médicos dibujaron el mesenterio como aparecía in situ, sugiriendo contigüidad con el intestino. En 1879, Toldt ³ identificó un mesenterio asociado con el colon ascendente y descendente y mostró que, aunque estas estructuras estaban aplanadas contra la pared abdominal posterior, estaban separadas de ésta, pero no asoció estos datos para identificar la contigüidad mesentérica.⁴

Si bien su descripción fue precisa, se la ignoró durante el siglo XX y en cambio se prefirieron los hallazgos de Treves en 1885, quien llegó a la conclusión de que el colon ascendente y descendente no tienen un mesenterio asociado.⁷ Así, el mesenterio se describió en la mayor parte de la literatura médica del siglo XX como fragmentado, presente sólo en el intestino delgado, el colon transverso y el sigmoides.^8–10 Todavía algunas publicaciones continúan representando la presencia de un mesocolon derecho o izquierdo como patológica.^11–18

Actualmente se considera que el mesenterio asociado con el intestino delgado y el  colon es adyacente (figura).² Emerge de la raíz mesentérica superior y se abre para abarcar el intestino desde el duodeno al recto, pero su continuidad sólo se puede ver cuando se lo expone de determinada manera. Al dividir el peritoneo se accede a un plano formado por el mesenterio y la fascia subyacente. Cuando se lo diseca de la fascia, el mesenterio surge como una entidad separada. Al repetir este proceso desde el duodeno al recto se revela la totalidad del mesenterio. Hace tiempo que este enfoque se emplea en la resección colorrectal.

Figura. Representación del intestino delgado y grueso con su mesenterio

La contigüidad mesentérica se demostró por primera vez en un estudio de observación de pacientes sometidos a resección mesocólica total,¹⁹donde todo el mesocolon está separado de la pared abdominal posterior. Esta contigüidad también se observa en variantes embriológicas, como la falta de rotación o la rotación patológica, el situs inversus y la atresia mesentérica.

La contigüidad mesentérica, peritoneal y fascial se confirmó con datos provenientes del Visible Human Project, ^2,21 que proporciona fotografías de cortes transversales de la anatomía sin alteración y en colores, con las correspondientes imágenes de tomografía computarizada (TC). De esta manera se identificó todo el mesenterio, lo que permitió crear un atlas radiológico del mesenterio adyacente normal.²²

Al dilucidar la anatomía mesentérica se pudo efectuar una nomenclatura quirúrgica  aplicable a todas las formas de resección colorrectal.^22–26 Adoptar una nomenclatura universal permite la estandarización del proceso de resección y proporciona comparaciones válidas en estudios clínicos, con las que no se contaba hasta ahora. ³³ Una nomenclatura estandarizada también se puede emplear en el ámbito educativo. La consecuencia más importante de la contigüidad mesentérica fue que permitió por primera vez la investigación sistemática del mesenterio y sus estructuras relacionadas.²

Interesantes oportunidades para la investigación están surgiendo en relación con la función del mesenterio en la salud y la enfermedad.³⁴ Lo que sucede en el mesenterio es importante en la patobiología de diversos trastornos abdominales y no abdominales, entre ellos el cáncer colorrectal, la enfermedad intestinal inflamatoria, la enfermedad diverticular, las cardiopatías, la diabetes, la obesidad y el síndrome metabólico.^35–37

► Anatomía y embriología

El mesenterio distal es un órgano continuo y extraretroperitoneal.^23,38 Se encuentra plegado de manera compacta en una conformación espiral dentro de la cavidad peritoneal. El mesenterio del intestino delgado es móvil, mientras que la región mesocólica derecha se encuentra aplanada contra la pared abdominal posterior. Después cambia su conformación para continuar como el mesocolon transverso, con otro cambio de conformación en el ángulo esplénico para continuar distalmente como el mesocolon izquierdo (figura 1).

El mesocolon izquierdo y la zona medial del mesosigmoides se aplanan contra la pared abdominal posterior,² mientras que el borde intestinal del mesosigmoide es móvil y se elonga en tándem con el colon sigmoide. Estas dos regiones del mesosigmoide convergen distalmente en el borde pélvico y se extienden en la pelvis como el mesorecto, que termina en la pelvis distal.

Es factible que el intestino y el mesenterio sean adyacentes y continuos desde el diafragma hasta el suelo pélvico.²⁰ Por consiguiente, se cree que el mesogastrio y el mesoduodeno (que contiene el páncreas) se continúan con el mesenterio del yeyuno, el íleo y el colon, aunque son necesarios nuevos estudios para confirmarlo.

El mesocolon transverso consiste en la confluencia entre los componentes mesentéricos del ángulo hepático y esplénico y el pedículo adipovascular cólico medio.²⁰ Forma un límite caudal a la bolsa epiploica. El epiplón mayor adhiere a la superficie cefálica del mesocolon transverso y oblitera parcialmente este espacio.

Existen seis ángulos: duodenoyeyunal, ileocecal, hepático, esplénico y aquellos entre el colon descendente y el colon sigmoide y entre el sigmoide y el recto).²⁴ Todos tienen componentes contiguos intestinal, mesentérico, peritoneal y fascial. Estos conocimientos simplifican los aspectos técnicos de la cirugía colorrectal en estas zonas.

El sostén del mesenterio evita que el intestino se colapse en la pelvis y participan las conexiones vasculares (los vasos mesentéricos superiores e inferiores). Ayuda al sostén la unión mesentérica, es decir la yuxtaposición o aplanamiento de las regiones mesentéricas contra la pared abdominal posterior.^20,21 El mesocolon derecho e izquierdo y el mesosigmoide y mesorrecto mediales están yuxtapuestos o unidos a la pared abdominal subyacente o a la pelvis circundante. Si no existe unión, el intestino y el mesenterio están sostenidos sólo por los pedículos vasculares, son proclives a la torsión con oclusión vascular. Este fenómeno se produce en la falta de rotación o rotación patológica y es la causa más frecuente de muerte debida a problemas  abdominales en el primer año de vida.

Aunque contigua, la reflexión peritoneal tiene varios nombres, según la zona anatómica: reflexión peritoneal, membrana de Jackson, reflexión anterior, fondo de saco de Douglas y reflexión peritoneal lateral.²⁴

La fascia de Toldt también es contigua,^20,21,24 según se confirmó en estudios por imágenes durante la cirugía laparoscópica,^20,39 y tiene varios nombres para las diferentes regiones. Donde rodea la grasa perirrenal, se la llama fascia de Gerota. Por debajo del colon derecho e izquierdo y del mesocolon derecho e izquierdo se llama fascia de Toldt.²⁴ 

Continuando bajo el mesosigmoide, en la pelvis y separando el mesorrecto de la pelvis ósea, la fascia se denomina fascia mesorrectal. La fascia que llena el espacio donde termina el mesorrecto sobre el piso pélvico es la fascia de Waldeyer. Los autores proponen llamar fascia de Toldt a toda la capa de fascia, y denominar a las diferentes zonas según la zona del mesenterio asociada (zonas mesosigmoidea, mesorrectal, mesocolónica y mesentérica).

Embriológicamente, el intestino se desarrolla a partir de la capa germinal endodérmica, mientras que el mesenterio deriva de la capa germinal mesodérmica.⁴⁰ Varias teorías anatómicas intentaron dilucidar los procesos del desarrollo embriológico. Actualmente la estructura adulta se puede explicar mejor que antes por hechos mecánicos y celulares.

Con la forma adulta como punto de partida, la embriología mesentérica se puede simplificar en un número fijo de procesos clave: sostén en puntos de conectividad vascular; alargamiento diferencial de zonas del intestino y el mesenterio con rotación de ambos en sentido contrario a las agujas del reloj, aplanamiento mesentérico contra la pared abdominal y desarrollo de la fascia de Toldt y la membrana peritoneal para mantener la unión en esta conformación. El conocimiento de la anatomía de todo el mesenterio proporciona nuevos criterios de valoración anatómicos sobre los que los embriólogos deben trabajar para caracterizar más el desarrollo del mesenterio y las estructuras  asociadas.

► Histología

Los elementos histológicos fundamentales del mesenterio son el mesotelio superficial, el entramado de tejido conectivo y las poblaciones de adipocitos ubicadas en los intersticios del entramado.

La fascia de Toldt está presente entremedio de las zonas donde el mesenterio está aplanado contra o unido a la pared abdominal posterior. Los análisis histológicos y con el microscopio electrónico de barrido en esta zona mostraron que la fascia de Toldt es  una verdadera fascia en el sentido anatómico.²¹. Se interpone entre el peritoneo visceral del mesocolon suprayacente y el peritoneo parietal del retroperitoneo. Como estas capas mesoteliales son epiteliales y no mesenquimatosas, no son fascia en el sentido anatómico y quirúrgico. Para referirse a ellas se deberían emplear los términos peritoneo visceral y parietal.⁴⁷

En la intersección entre el intestino y el mesenterio, el mesotelio mesentérico continúa en el intestino y contribuye al componente celular de la capa externa, la serosa. Además, el tejido conectivo del mesenterio contribuye a y es contiguo con el de la serosa.⁴⁸ Desde la serosa, tabiques de tejido conectivo se extienden hacia la muscular y la submucosa subyacentes, lo que significa que los tejidos conectivos mesentérico e intestinal son contiguos. Estudios histológicos clásicos de Toldt ^3–5 lo sugerían, lo que es un logro notable dado el límite de resolución de imágenes posible en esa época.

Durante años se planteó que la interfase entre el cuerpo y el intestino estaba representada por elementos linfovasculares y neurológicos incluidos en la submucosa. No había casi referencia a la intersección entre el mesenterio y el intestino. Actualmente se reconoce que esta superposición histológica es el verdadero hilio intestinal y abarca el intestino desde el duodeno al recto.²¹

► Fisiología

El mesenterio cumple funciones distintivas. Sostiene gran parte de los intestinos de la pared abdominal posterior¹⁹ impidiendo que colapsen en la pelvis al estar de pie. Sin esta función el tránsito intestinal probablemente sería más lento o hasta podría cesar. La unión mesentérica facilita el sostén del colon, ²⁰ y le permite adoptar una conformación en espiral. Es factible que el sostén mesentérico haya servido para que el Homo sapiens comenzara a erguirse.

El mesenterio se interpone entre los intestinos y el cuerpo, ²⁰ en posición óptima para intervenir en las respuestas locales, sistémicas o ambas. Los ganglios mesentéricos regulan la migración de las células B, las células T, los linfocitos citolíticos naturales y las células dendríticas hacia la mucosa intestinal cercana.⁵⁰ Estas funciones aún no se conocen totalmente.

La producción mesentérica de proteína C-reactiva es un determinante importante de sus concentraciones sistémicas. La proteína C-reactiva regula el metabolismo de glúcidos y lípidos. Datos sugieren cada vez más que el mesenterio contribuye a regular las cascadas sistémicas fibrinolíticas, inflamatorias y de la coagulación.^51–53

El mesotelio mesentérico es la mayor extensión de mesotelio del cuerpo humano. Sus capacidades transformativas podrían ser importantes para la reparación de los tejidos (por ejemplo, después de una operación) y para diversos trastornos (hernia y formación de adherencias).⁵⁴ El mesotelio mesentérico es un nicho de células madre poco investigado. Los conocimientos sobre el componente enteromesentérico del sistema nervioso periférico son escasos.^55–57.

► Importancia del mesenterio en las enfermedades

Conocer mejor la forma mesentérica normal permite identificar las alteraciones mesentéricas, ²⁰ lo que a su vez posibilita investigar la relación entre alteraciones  mesentéricas y enfermedades. La contigüidad en múltiples niveles entre el mesenterio y los órganos adyacentes proporciona una plataforma estructural para mantener la homeostasis, pero también es un medio para la diseminación de enfermedades. Un enfoque basado sobre el mesenterio para la clasificación de las enfermedades, puede ser muy útil. Aquí se brinda una breve descripción de su aplicación a varias enfermedades frecuentes, entre ellas alteraciones mesentéricas primarias ^58–63 y secundarias ^64–69 (mesenteropatías).