Características clínicas y tratamiento | 08 DIC 17

Colangitis esclerosante primaria

Es una enfermedad hepática heterogénea, idiopática, que se caracteriza por inflamación y fibrosis biliar persistentes y progresivas y que no tiene ningún tratamiento farmacológico eficaz.
Autor/a: Lazaridis KN, LaRusso NF N Engl J Med 2016; 375:1161-70.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática colestásica heterogénea, idiopática, caracterizada por inflamación y fibrosis biliar persistentes y progresivas. No existe tratamiento farmacológico eficaz para esta enfermedad.1 Los pacientes afectados a la larga pueden sufrir hepatopatía terminal y necesitar un trasplante hepático.2

Su causa y su patogenia no se conocen bien, aunque en general se acepta que factores de riesgo genéticos y ambientales contribuyen a su aparición, así como a su progresión y resultados.3 La colangitis esclerosante primaria está muy asociada con la enfermedad intestinal inflamatoria (el 70 - 80% de los pacientes sufren ambas) y es un factor de riesgo para el cáncer de colon, de los conductos biliares y de la vesícula.4


► CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES

Aproximadamente el 60% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria son varones y la mediana de edad al diagnóstico es de 41 años.5 La incidencia es de 0 - 1,3 casos por 100000 personas por año y la prevalencia es de 0 – 16,2 casos por 100000 personas.6 Estudios europeos sugieren que tanto la incidencia como la prevalencia están en aumento.5,6 No se sabe si esto refleja verdaderos aumentos de la enfermedad o es por su mejor detección debida a una mayor conciencia o a las nuevas técnicas diagnósticas, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética(CPRM).

► MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La colangitis esclerosante primaria es insidiosa; alrededor de la mitad de los pacientes son asintomáticos, pero se los diagnostica cuando las pruebas de función hepática son patológicas.8,9 Los signos más frecuentes son hepatomegalia (44% de los pacientes) y esplenomegalia (39%).9 En el paciente sintomático predominan el dolor abdominal (20% de los pacientes), prurito (10%), ictericia (6%) y fatiga (6%).8

Los criterios diagnósticos son aumento de la fosfatasa alcalina en sangre que persiste durante más de 6 meses, estenosis de los conductos biliares en los estudios colangiográficos, detectada por CPRM o CPRE y exclusión de las causas de colangitis esclerosante secundaria ().1,10

La biopsia hepática no es necesaria para el diagnóstico a menos que se sospeche colangitis esclerosante primaria de los pequeños conductos o superposición con hepatitis autoinmune. 1

Hay varios subtipos de colangitis esclerosante primaria: clásica, de los pequeños conductos o asociada con hepatits autoinmune. El subtipo clásico, que compromete todo el árbol biliar, se encuentra en aproximadamente el 90% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. En aproximadamente el 5% de los pacientes se afectan sólo los pequeños conductos intrahepáticos.13 Además, en el 35% de los niños la colangitis esclerosante primaria se superpone con la hepatitis autoinmune,14 pero esta asociación se observa sólo en el 5% de los adultos.15

Las manifestaciones clínicas y la progresión de la colangitis esclerosante primaria pueden diferir según el subtipo. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de los pequeños conductos generalmente tienen mejor evolución que aquellos con la enfermedad clásica.16,17

Además, el subtipo de pacientes con colangitis esclerosante primaria sin enfermedad intestinal inflamatoria puede ser diferente del de los pacientes con colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria simultánea18 No obstante, la enfermedad intestinal inflamatoria puede aparecer años después del diagnóstico de colangitis esclerosante primaria.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tiene aumento de los valores plasmáticos de IgG4y su evolución es peor que la de aquellos con IgG4 normal19 Esos pacientes no se deben confundir con los que sufren colangitis asociada con IgG4, que es un trastorno sistémico caracterizado por valores altos de IgG4 plasmática, infiltración linfoplasmocítica IgG4-positiva de los órganos afectados (como el páncreas y los conductos biliares), inicio abrupto de ictericia, estenosis biliares que suelen responder al tratamiento con glucocorticoides y ausencia de enfermedad intestinal inflamatoria.20

No hay biomarcadores fiables para predecir el ritmo de progresión de ninguna forma de colangitis esclerosante primaria. Uno o dos años después del diagnóstico, valores de fosfatasa alcalina menores de 1,5 veces el límite superior de lo normal se asociaron con mejor evolución que valores iguales o mayores de 1,5 veces el límite superior de lo normal. 21-23 Sin embargo aún no se sabe con seguridad si los valores de fosfatasa alcalina son útiles para pronosticar los resultados a largo plazo en pacientes con colangitis esclerosante primaria.24

El riesgo de cáncer de colon entre pacientes con colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria es 10 veces mayor que el riesgo en la población general

En general, la enfermedad progresa lentamente, con evolución variable. La colangitis bacteriana, que es el síntoma inicial en aproximadamente el 6% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria,8 puede ser recurrente y resistente al tratamiento y ocasionalmente es necesario el trasplante hepático.25

En un estudio con una cohorte de 273 pacientes, con una mediana de seguimiento de 76 meses, se formó una estenosis dominante (estrechez de un conducto extrahepático a <1,5 mm)10 en aproximadamente el 40% de los pacientes y puede haber estado asociada con cáncer en el 15 - 20% de ellos.9 Por eso, ante una estenosis, se deben solicitar otros estudios. Diferenciar entre estenosis dominantes benignas y malignas es difícil, a pesar de las técnicas de hibridación por fluorescencia in situ para evaluar las células obtenidas a través del cepillado biliar para análisis citológico.26

Varias enfermedades concomitantes se asocian con la colangitis esclerosante primaria.10 Debido a que la enfermedad intestinal inflamatoria (con más frecuencia la colitis ulcerosa que la enfermedad de Crohn) se produce en la mayoría de los pacientes con colangitis esclerosante primaria, la colonoscopia se justifica en todos los pacientes con diagnóstico reciente de colangitis.

El riesgo de cáncer de colon entre pacientes con colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria es cuatro veces mayor que el riesgo entre pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria sola y 10 veces mayor que el riesgo en la población general.28

Las enfermedades vesiculares son comunes en pacientes con colangitis esclerosante primaria. 29,30 Aproximadamente el 60% de los tumores vesiculares son adenocarcinomas, 29,30 y un estudio reveló que las vesículas biliares extirpadas antes o durante el trasplante hepático en pacientes con colangitis esclerosante primaria tenían displasia en el 37% de los casos y adenocarcinoma en el 14%.31

En los países desarrollados la colangitis esclerosante primaria es el factor de riesgo más frecuente para el colangiocarcinoma.32 El riesgo de colangiocarcinoma entre pacientes con colangitis esclerosante primaria es 400 veces mayor que el riesgo en la población general.17 Entre pacientes con colangitis esclerosante primaria, el riesgo anual de colangiocarcinoma es del 2% y la incidencia acumulada a 30 años es del 20%.17,33

Los cambios abruptos en el cuadro clínico, como la aparición de ictericia, fiebre o adelgazamiento o las anomalías bioquímicas, como un nuevo aumento de la fosfatasa alcalina, la bilirrubina o ambas, deben ser motivo de una nueva evaluación. Son útiles la ecografía o la resonancia magnética del hígado, seguida por la CPRE.

Los pacientes con colangitis esclerosante primaria pueden sufrir otras enfermedades simultáneas. En un estudio con 237 pacientes, aproximadamente el 15% sufrían osteoporosis.34 Además, la edad >54 años, el índice de masa corporal de 24 o menos y la larga duración de la enfermedad intestinal inflamatoria (≥19 años) se relacionaron con osteoporosis.34


► PATOGENIA

El consumo alimentario y los métodos de preparación de las comidas podrían contribuir a la aparición de la enfermedad, quizás a través de la microflora intestinal

Factores tanto hereditarios como ambientales participan en la causa y la patogenia de la colangitis esclerosante primaria 1,10. Una hipótesis de trabajo actual propone que tras una exposición ambiental no identificada, varias vías predispuestas genéticamente contribuyen a la lesión persistente de los colangiocitos. Esta lesión produce inflamación y fibrosis biliar.

La evidencia inicial de la susceptibilidad genética proviene de estudios que muestran que el riesgo relativo de colangitis esclerosante primaria entre hermanos de pacientes con la enfermedad es de 9 - 39 veces mayor que el riesgo en la población general.35 Estudios pangenómicos validados mostraron 16 locus de riesgo asociados con la colangitis esclerosante primaria.36-38 El locus HLA en el cromosoma 6p21 parece contener regiones asociadas con aumento de la susceptibilidad a esta enfermedad.36 La determinación de variantes genéticas causales puede contribuir a identificar supuestos antígenos, que a su vez podrían conducir a nuevos blancos terapéuticos.

Asimismo, genes de la vía interleucina-2 también se asociaron con susceptibilidad a la colangitis esclerosante primaria. 37,38 Estos datos y algunos estudios funcionales sugieren que la inmunidad adaptativa y las células T reguladoras pueden ser importantes en la patogenia de la enfermedad.40,41

Hasta ahora, los desencadenantes ambientales de la colangitis esclerosante primaria son solo asociativos. El tabaquismo parece ser protector,43 y los pacientes con la enfermedad consumen menos café que los controles.43,44 También indicaron mayor frecuencia de exposición a animales de granja, pero no a animales domésticos durante la infancia que los controles.43 En un estudio, menos pacientes mujeres señalaron el empleo de anticonceptivos hormonales que los controles.43

 

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