Antecedentes

El consumo de bebidas alcohólicas es tan antiguo como la historia de la humanidad y se remonta a civilizaciones tempranas como el antiguo Egipto y la antigua China. La destilación del alcohol se puede atribuir a los primeros científicos del mundo islámico. Las bebidas alcohólicas que contienen etanol son una de las drogas recreativas más utilizadas y aceptadas en todo el mundo. El consumo excesivo de bebidas alcohólicas tiene consecuencias médicas y sociales negativas.

Sin embargo, algunas personas pueden sufrir estas consecuencias sin consumir alcohol.

Estos desafortunados individuos padecen el llamado síndrome de fermentación intestinal (GFS), también conocido como síndrome de fermentación alcohólica endógena, síndrome de fermentación intestinal o síndrome de autocervecería. Sugerimos referir esta enfermedad como síndrome de fermentación intestinal en la literatura futura.

GFS es una condición médica rara y poco reconocida. Los carbohidratos consumidos son metabolizados a alcohol por hongos y / o bacterias en el tracto gastrointestinal. Los hongos no están comúnmente presentes en el tracto gastrointestinal superior, pero pueden estar presentes en el colon como parte del microbioma comensal.

Se conocen algunos hongos que producen etanol, como los hongos de los géneros Candida y Saccharomyces. Recientemente, también se ha hecho evidente el papel de bacterias como Klebsiella y Escherichia en la producción de alcohol intestinal.

Es una afección médica poco común y poco diagnosticada en la que los carbohidratos consumidos son convertidos en alcohol por la microbiota en el tracto gastrointestinal o urinario.

Los síntomas de GFS pueden tener un impacto severo en el bienestar de los pacientes y pueden tener consecuencias sociales y legales.

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la evidencia de GFS, microorganismos causales, diagnósticos y posibles tratamientos.

Métodos

Se desarrolló un protocolo antes del inicio de la revisión sistemática (PROSPERO 207182).

Realizamos una búsqueda bibliográfica de estudios clínicos el 1 de septiembre de 2020 utilizando PubMed y Embase. Se incluyeron todos los estudios clínicos, incluidos los informes de casos que describieron la GFS.

Resultados

En total, se incluyeron 17 informes de casos, que consistieron en 20 pacientes diagnosticados con GFS. Las especies que causaron el GFS incluyeron Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, C. glabrata, Saccharomyces cerevisiae, C. intermedia, C. parapsilosis y C. kefyr.

Descripción general del síndrome de fermentación intestinal. Los microorganismos subrayados no se describieron en los informes de casos, pero se conocen en la literatura por su capacidad de producir etanol.

Caracteristicas clinicas

Los pacientes descritos en los informes de casos incluidos tenían varios síntomas iniciales en el momento de la presentación. Estos síntomas incluyen: dificultad para hablar (n = 5), olor de aliento afrutado (n = 3), dificultades para caminar (n = 5), episodios de depresión (n = 2), convulsiones (n = 2), vómitos (n = 4), sensación de intoxicación (n = 7) y desorientación (n = 3).

Dos casos tenían pruebas de función hepática elevadas.Dos reportes de casos salieron a la luz durante las pruebas de alcoholemia, de las cuales una fue después de un accidente. Ocho casos, fueron inicialmente sospechosos de EGA como principal diagnóstico de trabajo.

La mediana de edad de los pacientes fue de 44 años (rango: 3-71) y 14 pacientes eran hombres (70%). En 11 de los 20 informes de casos, el paciente presentaba comorbilidades. Las comorbilidades incluyeron síndrome de intestino corto (n = 3), diabetes mellitus tipo (n = 4), hipertensión (n = 3), cirrosis hepática (n = 1 ) y enfermedad de Crohn (n = 1).

Kruckenberg et al.14 describieron un paciente que padecía GFS urinario. Esta variante de GFS fue causada por glucosuria crónica y colonización del tracto urinario por C. glabrata y S. cerevisiae. Este paciente fue difícil de tratar debido a la persistencia de la glucosuria.

Otra comorbilidad descrita es el síndrome del intestino corto. El estancamiento de los alimentos digeridos en el intestino corto puede causar condiciones favorables para el crecimiento de hongos y bacterias.

Estudios recientes también encontraron cambios asociados con la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.

Evaluación diagnóstica

La evaluación completa de la GFS incluye la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio, la muestra de heces con cultivo, una prueba de provocación de carbohidratos y una endoscopia con biopsias para cultivo.

La evaluación de los pacientes debe estar compuesta por la anamnesis completa, incluido el uso de antibióticos, la ingesta de alcohol y episodios inexplicables de intoxicación. Un examen físico general debería haber seguido de un examen neurológico. En el examen, se debe prestar especial atención a los signos de anomalías hepáticas (por ejemplo, agrandamiento del hígado, ictericia, nevos de araña) y déficits neurológicos (por ejemplo, dificultad para hablar y dificultad para caminar) que coincidan con la intoxicación por alcohol.

Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma completo, electrolitos (sodio, potasio), pruebas de función renal (creatinina, nitrógeno ureico en sangre), pruebas de función hepática (alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina), funciones endócrinas (glucosa, hormona estimulante de la tiroides) y vitamina estado (especialmente vitamina B1 y B12).

Se puede usar una prueba de heces fecales para el crecimiento de hongos o bacterias. Para diagnosticar la GFS, se puede realizar una provocación con carbohidratos de 100 a 200 g de glucosa combinada con concentración de alcohol en sangre (BAC) y pruebas de alcohol en el aliento o en plasma a intervalos de 0, 4, 8, 16 y 24 h. La medición debe realizarse antes de administrar glucosa. Es importante que los pacientes sean monitoreados estrictamente durante la prueba para detectar cualquier consumo de bebidas alcohólicas, que de otro modo sesgaría severamente la prueba.

Se puede usar una endoscopía del tracto gastrointestinal superior e inferior para recolectar secreciones gastrointestinales y biopsias para pruebas fúngicas y bacterianas. Estos hongos y bacterias se pueden analizar para determinar la sensibilidad a los antibióticos y a los antifúngicos.

El diagnóstico de GFS se puede realizar cuando la prueba de provocación con carbohidratos es positiva y se ha cultivado un microorganismo causal y se han excluido todas las demás causas de los síntomas.

Opciones de tratamiento

En cinco informes de casos, fluconazol 100 mg / día durante 3 semanas y / o una dieta baja en carbohidratos fue suficiente para tratar la GFS.

Sin embargo, en algunos pacientes fue necesario cambiar a otros medicamentos porque fluconazol fue ineficaz. Estos otros tratamientos incluyeron nistatina, anfotericina, micafungina, itraconazol, voriconazol, metronidazol o combinaciones de los mismos.

El fluconazol se usó empíricamente en algunos casos como tratamiento para GFS; sin embargo, sería más ideal tratar a los pacientes basándose en pruebas de sensibilidad a los antibióticos y a los antimicóticos.

Además, un estudio describió el tratamiento exitoso de la GFS con trasplante de microbiota fecal (FMT) después de que todas las demás terapias hayan fallado.

Implicaciones clínicas

Los médicos deben estar al tanto de este diagnóstico raro pero desagradable. Como se muestra en algunos de los informes de casos, los pacientes fueron diagnosticados erróneamente como consumidores de alcohol. Algunos incluso recibieron tratamiento psiquiátrico para la desintoxicación, que no tuvo éxito.

Los médicos deben estar especialmente alerta si un paciente fue tratado previamente con antibióticos y presenta síntomas de intoxicación por alcohol pero niega cualquier uso.

Esto también diferencia entre pacientes con GFS y personas que consumieron alcohol en exceso. Las personas que consumieron demasiado alcohol no tendrían un aumento del nivel de etanol después de la prueba de provocación con carbohidratos.

El fluconazol combinado con una dieta baja en carbohidratos fue eficaz en cinco informes de casos; sin embargo, algunos pacientes necesitaron un tratamiento antifúngico adicional. La decisión de tratamiento antimicótico o antibiótico debe basarse en el microorganismo cultivado, preferiblemente basándose en pruebas de sensibilidad.

Implicaciones legales

En dos informes de casos, los niveles anormalmente altos de etanol en sangre tuvieron consecuencias legales para el paciente. El uso excesivo de alcohol mientras se conduce está legalmente prohibido en todo el mundo. Las consecuencias legales van desde una multa financiera hasta el encarcelamiento cuando la muerte ocurrió durante un accidente automovilístico. Los pacientes con GFS pueden causar un accidente automovilístico o se descubre que tienen altos niveles de etanol durante la detección de alcohol en el aliento de rutina, sin consumir alcohol.

Recientemente, en los Países Bajos, un paciente masculino diagnosticado con GFS fue absuelto de los cargos después de que causó un accidente mientras estaba intoxicado por etanol endógeno sin haber consumido alcohol. Esto enfatiza la importancia del reconocimiento temprano de esta rara condición.

Es importante considerar esto en casos legales. Los médicos deben tomar en serio a los pacientes con episodios inexplicables de intoxicación, y eso podría evitar que los pacientes causen accidentes automovilísticos (mortales).