Introducción

Los niños con bajo peso al nacer que nacen prematuros, son pequeños para su edad gestacional o ambos constituyen aproximadamente el 15% de todos los recién nacidos en todo el mundo, pero representan el 70% de todas las muertes neonatales.

La reducción de la mortalidad entre estos lactantes, en particular los nacidos en países de ingresos bajos y medianos de Asia y África subsahariana, es, por tanto, clave para el logro de la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas de reducir la mortalidad neonatal a un nivel al menos tan bajo como 12 muertes por cada 1000 nacidos vivos en todos los países para 2030.

El "cuidado madre canguro", definido como el contacto continuo piel a piel del bebé con el pecho de la madre (u otro cuidador cuando no sea posible con la madre) y la alimentación exclusivamente con leche materna, se encuentra entre las intervenciones más efectivas para Prevenir la muerte en bebés con bajo peso al nacer.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan actualmente el inicio de sesiones breves e intermitentes de atención madre canguro cuando la condición del bebé comienza a estabilizarse y la atención madre canguro continua cuando la condición del bebé se ha estabilizado.

En un metanálisis de ocho ensayos hospitalarios que incluyeron un total de 1736 lactantes, los lactantes que recibieron atención madre canguro después de la estabilización tuvieron una mortalidad un 40% menor que los que recibieron atención convencional en una incubadora o calentador radiante (3,2% frente a 5,3%); cociente de riesgos, 0,60; IC del 95%, 0,39 a 0,92). 

El efecto de iniciar el cuidado de madre canguro inmediatamente después del nacimiento sobre la estabilización fisiológica se ha evaluado en dos ensayos controlados aleatorios realizados en Sudáfrica y Vietnam. En ambos ensayos, el contacto piel con piel que se inició poco después del nacimiento en bebés con baja El peso al nacer resultó en una estabilización más temprana que la atención convencional.

Existe una brecha de conocimiento crítica con respecto al efecto de iniciar el cuidado materno canguro continuo poco después del nacimiento y antes de la estabilización con respecto a la mortalidad en bebés con bajo peso al nacer. Realizamos un ensayo grande, multicéntrico, aleatorizado y controlado para evaluar la seguridad y eficacia del cuidado materno canguro continuo iniciado inmediatamente después del nacimiento en bebés con un peso al nacer entre 1.0 y 1.799 kg.

Antecedentes

El "cuidado materno canguro", un tipo de cuidado del recién nacido que implica el contacto piel a piel con la madre u otro cuidador, reduce la mortalidad en bebés con bajo peso al nacer (<2,0 kg) cuando se inicia después de la estabilización, pero la mayoría de las muertes ocurren antes de la estabilización.

Se desconoce la seguridad y eficacia de la atención madre canguro iniciada poco después del nacimiento entre los bebés con bajo peso al nacer.

Métodos

Realizamos un ensayo controlado y aleatorizado en cinco hospitales de Ghana, India, Malawi, Nigeria y Tanzania en el que participaron lactantes con un peso al nacer de entre 1,0 y 1,799 kg que fueron asignados para recibir atención materna canguro inmediata (intervención) o atención convencional en una incubadora. o un calentador radiante hasta que su condición se estabilice y la atención madre canguro a partir de entonces (control).

Los resultados primarios fueron la muerte en el período neonatal (los primeros 28 días de vida) y en las primeras 72 horas de vida.

Resultados

Un total de 3211 bebés y sus madres fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención (1609 bebés con sus madres) o al grupo de control (1602 bebés con sus madres).

La mediana de la duración diaria del contacto piel con piel en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue de 16,9 horas (rango intercuartílico, 13,0 a 19,7) en el grupo de intervención y 1,5 horas (rango intercuartílico, 0,3 a 3,3) en el grupo de control. La muerte neonatal ocurrió en los primeros 28 días en 191 lactantes en el grupo de intervención (12,0%) y en 249 lactantes en el grupo de control (15,7%) (riesgo relativo de muerte, 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,64 a 0,89 ; P = 0,001);

La muerte neonatal en las primeras 72 horas de vida ocurrió en 74 lactantes en el grupo de intervención (4,6%) y en 92 lactantes en el grupo de control (5,8%) (riesgo relativo de muerte, 0,77; IC del 95%, 0,58 a 1,04; p = 0,09).

El ensayo se detuvo temprano por recomendación de la junta de monitoreo de datos y seguridad debido al hallazgo de una reducción de la mortalidad entre los bebés que recibieron atención materna canguro inmediata.

Análisis de subgrupos de mortalidad. Había 26 lactantes en el grupo de intervención y 18 lactantes en el grupo de control para los que faltaba información sobre la edad gestacional al nacer. No se pudo calcular el tamaño para la edad gestacional para un bebé adicional. La razón de riesgo se ajustó según el sitio del estudio y la agrupación debido a nacimientos múltiples. Para el análisis de subgrupos por sitio, el ajuste se realizó solo para la agrupación debido a nacimientos múltiples. Dado que los anchos de los intervalos de confianza no se ajustaron para la multiplicidad, los intervalos no deben usarse para inferir efectos de intervención definitivos. El tamaño de cada cuadrado que representa una estimación puntual es proporcional al peso asignado al subgrupo.

Discusión

En este ensayo multicéntrico, el inicio del cuidado materno canguro poco después del nacimiento en bebés con un peso al nacer entre 1.0 y 1.799 kg mejoró la supervivencia neonatal en un 25% en comparación con el cuidado materno canguro iniciado después de la estabilización, el enfoque que se recomienda actualmente. Para prevenir una muerte neonatal, la intervención debería proporcionarse a 27 lactantes (IC del 95%, 17 a 77).

La implementación de la intervención requirió que la madre o una madre sustituta estuvieran con el bebé las 24 horas del día durante la duración de la estadía en la UCIN, lo que requirió el establecimiento de las UCIN Madre.

Las tasas más bajas observadas de hipotermia y sospecha de sepsis, aunque no ajustadas por multiplicidad, son consistentes con los resultados para el resultado primario y pueden, al menos en parte, explicar la menor mortalidad entre los bebés que reciben atención madre canguro inmediata. Los resultados para el resultado primario y para la infección y la hipotermia fueron similares a los informados en ensayos anteriores sobre el uso del cuidado madre canguro en lactantes clínicamente estables. 

Sin embargo, no encontramos diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en los dos grupos de alimentación preespecificados. resultados: ser amamantado completamente mediante la succión al momento del alta y ser alimentado exclusivamente a través de la lactancia materna al final del período neonatal, a pesar de que los análisis post-hoc sugirieron que en el grupo de intervención hubo tasas más altas de iniciar la lactancia materna dentro de las 24 horas, poner al bebé al pecho dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento y alcanzar la lactancia materna completa dentro de los 7 días posteriores al nacimiento.

Tampoco encontramos una diferencia material entre los grupos en el tiempo de estabilización, a diferencia de dos estudios previos que incluían una intervención similar. En comparación con los estudios que lograron la atención madre canguro intermitente en la revisión Cochrane, logramos un alto cumplimiento de la intervención, es decir, aproximadamente 17 horas de contacto piel a piel por día.

Hay varios mecanismos posibles mediante los cuales el cuidado materno canguro inmediato podría conferir beneficios. Dado que la madre y el bebé están en estrecho contacto desde el nacimiento, es más probable que el bebé sea colonizado por el microbioma protector de la madre y más probabilidades de recibir una lactancia materna temprana. También hay menos manipulación del bebé por otras personas, lo que reduce el riesgo de infección.

El monitoreo constante del bebé por parte de la madre, monitoreo más frecuente de los niveles de glucosa del bebé y ausencia de estrés relacionado con la separación madre-bebé también puede haber contribuido a reducir la mortalidad.

Estudios adicionales en entornos con buenos recursos podrían ayudar a determinar en qué medida estos resultados mejorados de supervivencia en países de ingresos bajos y medianos son relevantes para entornos en los que la mortalidad es baja y se proporciona un seguimiento infantil intensivo.

Observamos que el riesgo de muerte fue menor en los bebés que recibieron más horas de contacto piel a piel por día. Sin embargo, esta asociación está sujeta a confusión por problemas médicos en el bebé que pueden haber impedido el contacto prolongado piel con piel.

Los resultados del estudio se pueden generalizar a la mayoría de los hospitales en entornos de bajos recursos en los que se puede implementar la atención madre canguro inmediata como se describe aquí. Los desafíos en la ampliación de la intervención incluyen la participación de múltiples partes interesadas, el establecimiento de unidades de cuidados intensivos neonatales para madres, la necesidad de una fuerte colaboración entre los departamentos de obstetricia y neonatal, y cambios en la política que permitirían que las madres sustitutas brinden atención madre canguro.

(Financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates; número de registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda, ACTRN12618001880235. Se abre en una pestaña nueva; número de Registro de ensayos clínicos de la India, CTRI / 2018/08/015369. Se abre en una pestaña nueva).

Imagen crédito: https://www.healthynewbornnetwork.org/event/international-kangaroo-mother-care-awareness-day/