Abreviaturas

• Pruebas de función pulmonar (PFT) incluida la espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustado para la Hb.
   
• Tomografía Computada de tórax de alta resolución (TCAR).
   
• Prueba de marcha de 6 minutos (6-MWT).

Introducción

La enfermedad grave por coronavirus (COVID-19) se caracteriza por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, generalmente con consolidaciones extensas y áreas con vidrio esmerilado en la tomografía computarizada (TC) de tórax. Queda por establecer si persisten las secuelas respiratorias a largo plazo en los supervivientes de COVID-19 grave.

Este informe describe nuestros hallazgos de los resultados respiratorios en los sobrevivientes de COVID-19 con ventilación mecánica a los 3 meses después del alta hospitalaria.

Métodos

Registramos los datos clínicos y de seguimiento de todos los pacientes con COVID-19 tratados en nuestra UCI en la cohorte COVID de cuidados intensivos de Maastricht (registrados en el Registro de ensayos de los Países Bajos. La junta de revisión institucional del Maastricht University Medical Center aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado.

Durante el ingreso, las estrategias de ventilación incluyeron ventilación con protección pulmonar (Vt ≤ 6 ml / kg) y titulación de la presión espiratoria final positiva mediante tomografía de impedancia eléctrica.

Se consideró el decúbito prono cuando la relación PaO2 / FiO2 era inferior a 112,5 mm Hg (15 kPa) y se mantenía durante al menos 12 horas.

A los 3 meses del alta hospitalaria, los supervivientes fueron evaluados en una clínica ambulatoria multidisciplinaria posterior a la UCI para determinar los resultados respiratorios con pruebas de función pulmonar (PFT), incluida la espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono ajustado para la Hb, TC de tórax de alta resolución (TCAR) y prueba de marcha de 6 minutos (6-MWT).

Dos radiólogos experimentados calificaron sistemáticamente las TCAR de tórax para detectar la presencia de anomalías pulmonares, incluidas opacificaciones en vidrio esmerilado, reticulación, consolidaciones, bronquiectasias, atelectasias, presencia de nuevo enfisema, cambios quísticos, atrapamiento de aire, extensión de la afectación del lóbulo y afectación pulmonar total.

El grado de afectación del lóbulo se puntuó visualmente en una escala de 0 a 5, de la siguiente manera: 0 = sin afectación, 1 = 1 a 5%, 2 = 6 a 25%, 3 = 26 a 50%, 4 = 51 a 75% y 5 => 75% de participación.

El CT Severity Score (CTSS) se calculó sumando los puntajes lobares. Las TCAR se compararon con las realizadas en el momento de la presentación (n = 33) en el servicio de urgencias o durante el ingreso (n = 5), según la disponibilidad.

Todos los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico [IQR]). Las correlaciones entre los resultados de CTSS, PFT y 6-MWT se evaluaron mediante la correlación de rango de Spearman.

Resultados

Durante la primera ola pandémica europea entre marzo y mayo de 2020, la cohorte COVID de cuidados intensivos de Maastricht incluyó a 94 pacientes. Cincuenta y dos (55%) pacientes estaban vivos 3 meses después del alta hospitalaria, y 48 de ellos (92%) participaron en la clínica de seguimiento.

Los cuatro pacientes desaparecidos asistieron a seguimiento en otro lugar. El seguimiento (IQR) se produjo en una mediana de 120 (103-135) días después de la intubación y 90 (80-99) días después del alta hospitalaria.

Encontramos una TLC y una capacidad de difusión disminuidas en 23 y 36 participantes, respectivamente, pero sin obstrucción de las vías respiratorias en la PFT (prueba funcional), mientras que cinco participantes no tenían anomalías.

El resultado medio de 6-MWT fue de 482 m (82% de la distancia prevista). Dos participantes recibieron oxígeno suplementario en el hogar y cuatro participantes experimentaron una caída significativa de la saturación durante esta prueba (caída> 4%).

Solo dos participantes no tenían signos de anomalías relacionadas con COVID-19 en la TCAR de seguimiento. La TCAR mostró opacidades en vidrio esmerilado en el 89% (n = 41) de los casos.

En el 67% (n = 31) de los casos se observaron signos de reticulación, incluidas bandas fibrosas del curso con o sin distorsión parenquimatosa obvia, bronquiectasias y bronquiolectasias, y se asumió que representaban fibrosis.

Una cuarta parte de los supervivientes mostró una nueva destrucción o cavitación enfisematosa que no estaba presente en la exploración inicial o mostró un deterioro evidente del enfisema preexistente.

Las bronquiectasias por tracción fueron raras y no una característica dominante en el seguimiento. Las puntuaciones de gravedad total para las exploraciones de seguimiento de 3 meses variaron de 0 a 25, con una puntuación media de 11.

Los participantes con cambios residuales limitados mostraron principalmente bandas parenquimatosas subpleurales o atelectasia de placa pequeña. No se observó predilección por una determinada parte de los pulmones. Las lesiones residuales se localizaron predominantemente en las áreas que mostraban vidrio esmerilado con reticulación al momento de la presentación, mientras que las áreas con consolidaciones observadas durante el ingreso parecían estar intactas a los 3 meses.

La capacidad de difusión se correlacionó significativamente con TLC (ρ = 0.56; P <0.001) y 6-MWT (ρ = 0.53, P <0.001) pero no con CTSS.

Imágenes representativas de tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TCAR) de dos de los supervivientes. (A) Imagen de TCAR realizada al ingreso (fila superior) y a los 3 meses de seguimiento (fila inferior). Las imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax al ingreso muestran opacidades bilaterales típicas en vidrio deslustrado subpleural. No se detectaron signos de enfisema previo. Sin embargo, la TCAR de seguimiento muestra una destrucción enfisematosa evidente. (B) Imagen de TC en la presentación en el servicio de urgencias con áreas de suelo evidentes con reticulación (pavimento loco). El seguimiento revela áreas difusas de vidrio esmerilado persistente sin reticulación, así como áreas con baja densidad en áreas previamente normales, posiblemente por hipoperfusión.

Discusión

Evaluamos las secuelas respiratorias de pacientes con ventilación mecánica invasiva con COVID-19 detallando la función pulmonar y los resultados de la TCAR a los 3 meses después del alta hospitalaria.

Los hallazgos clave fueron una alta prevalencia de capacidad de difusión disminuida y cambios fibróticos y de TLC en las imágenes de TCAR.

Estos hallazgos se suman a estudios previos que informan una menor prevalencia de disfunción pulmonar en pacientes con COVID-19. Sin embargo, estos informes se basaron en pacientes menos graves con COVID-19 que no fueron apoyados por ventilación mecánica invasiva o que fueron ventilados por una duración más corta. Como tal, nuestros datos representan el espectro más severo de la enfermedad COVID-19.

Según nuestros hallazgos de la TCAR, la fibrosis (evidente por el patrón reticular que se encuentra en la mayoría de los participantes) y las opacificaciones en vidrio esmerilado fueron las características fisiopatológicas dominantes observadas.

En particular, las opacificaciones en vidrio esmerilado todavía estaban presentes a los 3 meses después del alta hospitalaria, principalmente con una distribución subpleural similar a un patrón de neumonía intersticial inespecífica o una distribución difusa con menor densidad que en las áreas de vidrio esmerilado observadas en las imágenes basales. Es especulativo si se trata de signos de fibrosis o de inflamación en curso, pero esto puede quedar claro a partir de estudios de imágenes de seguimiento.

Finalmente, observamos nuevas anomalías enfisematosas tanto en áreas que mostraban el llamado signo de vacuola en la imagen basal como en áreas fuera de las áreas con infiltración. Lo primero podría explicarse por la destrucción directa del parénquima causada por una infección; este último hallazgo podría ser una manifestación de lesión inducida por el ventilador.

Se han documentado efectos pulmonares a largo plazo en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y, en menor medida, en síndromes respiratorios causados ​​por coronavirus como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Las comparaciones con nuestros hallazgos en COVID-19 deben interpretarse con precaución, ya que las poblaciones y las estrategias de seguimiento varían mucho.

En general, se describieron cambios fibróticos en las imágenes de tórax en sobrevivientes de SDRA, SARS y MERS. La fibrosis en nuestra cohorte se distribuyó de manera difusa en los pulmones, lo que contrasta con la localización descrita habitualmente en las partes anteriores de los pulmones en el SDRA grave. Hasta donde sabemos, las nuevas áreas de enfisema que observamos parecen específicas de COVID-19 en comparación con el SARS o el MERS.

Además, los escasos datos disponibles sugieren una reducción predominante similar en la capacidad de difusión en los supervivientes de COVID-19 en comparación con los supervivientes de ARDS, SARS y MERS.

Queda por investigar si esta reducción en la capacidad de difusión se ve agravada por las complicaciones vasculares y trombóticas observadas en pacientes con COVID-19. Además, como se informó para el SDRA, la capacidad física estaba claramente disminuida en nuestra cohorte, lo que se correlacionó como se esperaba con la función pulmonar reducida.

Las fortalezas de nuestra cohorte de seguimiento contemplan la inclusión solo de pacientes ventilados mecánicamente y la alta tasa de respuesta de seguimiento.

Una limitación importante es la falta de una comparación directa entre los sobrevivientes de COVID-19 y los sobrevivientes de SDRA no COVID-19, lo que sigue siendo especulativo en este momento.

Otras limitaciones incluyen el carácter unicéntrico y la falta de información de referencia sobre la función pulmonar antes de la infección. Además, en el momento del inicio del estudio, la alta incidencia de embolia pulmonar en COVID-19 no se reconoció (todavía) y, por lo tanto, no se evaluó sistemáticamente.

Es probable que la TCAR observada y las anomalías de la PFT se resuelvan, al menos parcialmente, con el tiempo, como se demostró en las evaluaciones a largo plazo de los supervivientes de SARS, MERS y SDRA .

Sin embargo, el impacto perjudicial a largo plazo de estas secuelas pulmonares sobre la salud y la calidad de vida del paciente en los supervivientes de SDRA está bien establecido. Aún no se ha investigado si los efectos respiratorios del COVID-19 tienen implicaciones similares. Como tal, nuestros hallazgos respaldan el seguimiento respiratorio a largo plazo de pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente.