Introducción

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, muchos países han impuesto estrictas restricciones al movimiento y la interacción de las poblaciones; comúnmente conocido como cuarentena. En el Reino Unido, el primer caso de COVID-19 se confirmó el 21 de febrero de 2020, y la primera muerte asociada con COVID-19 ocurrió el 5 de marzo de 2020.

El 16 de marzo de 2020, el gobierno del Reino Unido sugirió que se debían evitar los viajes no esenciales y el 20 de marzo de 2020, se cerraron sitios como restaurantes y gimnasios. Se implementó un bloqueo en todo el país el 23 de marzo de 2020, que requería que las personas se quedaran en casa y salieran solo para fines limitados (una sesión de ejercicio por día, compras para lo necesario, cualquier necesidad médica, trabajo esencial).

Es posible que las personas no hayan estado dispuestas a asistir a un centro de atención médica debido a la preocupación de contraer COVID-19, o debido a la idea errónea de que los servicios de salud solo estaban disponibles para pacientes con COVID-19.

Datos del sistema de vigilancia del Royal College of General Practitioners ha demostrado que la incidencia semanal de asma, enfermedades infecciosas intestinales, infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones agudas del tracto respiratorio se redujo notablemente. También se informaron reducciones sustanciales en las admisiones hospitalarias por sospecha de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Otros factores podrían haber afectado la asistencia a la atención primaria y los ingresos hospitalarios. El cambio en la atención primaria en países como el Reino Unido a las consultas remotas podría haber afectado la forma en que los médicos realizan las consultas, y los pacientes sin la capacidad de participar en las consultas por video (sin acceso a un teléfono inteligente, computadora o Internet) podrían no haber recibido ninguna atención.

Se pospuso la mayoría de las operaciones electivas, y la capacidad de diagnóstico podría haberse reducido con los laboratorios que se enfocan en las pruebas de COVID-19. Por lo tanto, es importante cuantificar el alcance del impacto indirecto de COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento de afecciones no asociadas a COVID, particularmente afecciones con prevalencia relativamente alta, porque representan una carga importante para la práctica médica y la comunidad.

Aún no se ha cuantificado el alcance total de los posibles diagnósticos perdidos debido a la emergencia de COVID-19. El objetivo de este estudio fue investigar el impacto indirecto de la emergencia de salud pública por COVID-19 en el uso de la atención médica en la práctica general, y evaluar si esto ha llevado a una reducción en los diagnósticos y, por lo tanto, a diagnósticos potencialmente perdidos o retrasados, en una población urbana desfavorecida (Salford).

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos de atención primaria recopilados de forma rutinaria que se registraron en el Salford Integrated Record entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de mayo de 2020. Se extrajo el número semanal de códigos clínicos ingresados ​​en los registros de pacientes en general, y para seis categorías: síntomas y observaciones, diagnósticos, prescripciones, operaciones y procedimientos, pruebas de laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico.

Se aplicaron modelos de regresión binomial negativa a los conteos mensuales de los nuevos diagnósticos de afecciones (problemas de salud mental, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes tipo 2 y cáncer) y las prescripciones de medicamentos correspondientes a estas afecciones. Los autores usaron estos modelos para predecir el número esperado de nuevos diagnósticos y prescripciones entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020, que luego se compararon con los números observados anteriormente para ese período de tiempo.

Resultados

El conjunto de datos incluyó a 241.458 individuos, de los cuales 119.394 (49%) eran mujeres. La edad media de los pacientes del conjunto de datos fue de 35 años. De las 200.530 personas incluidas en el conjunto de datos que tenían un código postal conocido, 93257 (47%) residían en áreas de códigos postales en el quintil más desfavorecido a nivel nacional y 17 832 (9%) vivían en áreas en el quintil menos desfavorecido a nivel nacional.

Se observó una reducción en el número de códigos clínicos informados por semana para todas las categorías de códigos clínicos evaluados, incluidos los códigos de diagnóstico, con la excepción de las prescripciones de medicamentos. El número observado de diagnósticos de cada uno de los cuatro grupos de enfermedades entre marzo y mayo de 2020 disminuyó significativamente en comparación con los números esperados.

• Según las estimaciones del modelo de regresión, se esperaban 2147 diagnósticos de problemas de salud mental entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020. Sin embargo, se registraron 1073 diagnósticos, lo que representa una disminución del 50% en comparación con años anteriores.
   
• Se registraron 456 diagnósticos menos de enfermedades del sistema circulatorio (43,3% menos) y 135 diagnósticos menos de diabetes tipo 2 (49% menos).
   
• Se registraron 31 diagnósticos de cáncer menos, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa (reducción del 16%). Sin embargo, la reducción en los diagnósticos de cáncer observada en mayo de 2020 fue significativa (44,1%).

Variación temporal en el número de pacientes con un primer diagnóstico de diabetes tipo 2 por mes, 1 de enero de 2019 - 31 de mayo de 2020

El número observado de recetas de medicamentos comúnmente utilizados para tratar los cuatro grupos de enfermedades (de salud mental, cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes tipo 2 y cáncer) también fue menor que el número esperado entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020. En comparación con las cifras esperadas, se registraron 288 primeras prescripciones menos de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (reducción del 39,1%) y 118 primeras prescripciones menos de metformina (reducción del 35,7%).

Entre abril y mayo de 2020, el número observado de pacientes con un primer diagnóstico de diabetes tipo 2 por semana y las primeras prescripciones asociadas de metformina por semana fueron marcadamente inferiores a los números esperados para ese período de tiempo. Se observó un patrón similar para los diagnósticos de problemas de salud mental, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, cáncer y prescripciones asociadas.

Discusión

Este estudio poblacional de registros médicos electrónicos de atención primaria realizado en una ciudad desfavorecida del Reino Unido ha identificado grandes reducciones en el número de nuevos diagnósticos registrados para enfermedades del sistema circulatorio, diabetes tipo 2, cánceres malignos y problemas de salud mental durante la emergencia de COVID-19. Este patrón se reflejó en las correspondientes reducciones en el número de nuevas recetas de medicamentos que se utilizan a menudo para tratar estas afecciones.

La automatización universal de la prescripción de atención primaria excluye la posibilidad de que estos diagnósticos ocurrieran pero no se registraran. La mayoría de las condiciones incluidas en el estudio se desarrollan durante muchos años, por lo que es poco probable que el comportamiento de las personas durante la pandemia de COVID-19 haya resultado en una menor incidencia de estas enfermedades. Con la excepción de la salud mental, todos los diagnósticos evaluados se determinan mediante pruebas objetivas.

Por lo tanto, los autores no creen que el aumento constante observado a lo largo del tiempo en el número de pacientes diagnosticados con estas afecciones se deba al sobrediagnóstico. Incluso para los problemas de salud mental, se considera ampliamente que el infradiagnóstico, más que el sobrediagnóstico, sigue siendo un problema importante, particularmente en poblaciones desfavorecidas.

Es más probable que el número reducido de nuevos diagnósticos observado en comparación con los números esperados represente un gran número de casos de verdaderas enfermedades que no han sido detectadas, no diagnosticadas ni tratadas.

Según los autores, este es el primer estudio poblacional que evalúa y cuantifica el impacto indirecto de la pandemia COVID-19 en posibles diagnósticos perdidos en atención primaria. Las fortalezas del estudio incluyen que los datos evaluados fueron de toda la población de una ciudad, el estudio involucró a dos médicos de cabecera locales que habrían estado al tanto de cualquier iniciativa local que pudiera haber afectado los resultados, y el estudio se desarrolló por un equipo multidisciplinar.

Por otro lado, al corroborar reducciones en los diagnósticos con reducciones similares en las prescripciones relacionadas, se ha proporcionado evidencia de que las reducciones observadas tenían más probabilidades de estar asociadas con diagnósticos perdidos.

Los datos se obtuvieron de una sola área urbana en Inglaterra y, por lo tanto, podrían no ser generalizables a otras localidades. Por lo tanto, es posible que no se hayan observado las mismas reducciones en otras áreas. Sin embargo, parece razonable suponer que los patrones observados en Salford se aproximarían a los de otras partes del Reino Unido, particularmente en áreas con poblaciones similares.

Pocos estudios han informado sobre el impacto indirecto de la emergencia COVID-19 en los diagnósticos perdidos de afecciones comunes que se asocian con un riesgo elevado de mortalidad si no se diagnostican con prontitud y se tratan de manera efectiva. Varias publicaciones han informado sobre el aparente impacto de los pacientes que se desvinculan de los servicios de salud.

Aunque el enfoque de los autores enfoque es desde la atención primaria, varias de las afecciones evaluadas, como el accidente cerebrovascular o el infarto de miocardio, generalmente se presentarían primero en el hospital, antes del manejo a largo plazo en la atención primaria. Por lo tanto, la reducción del 37% en las admisiones de emergencia en el Reino Unido en abril de 2020 es consistente con las reducciones observadas en este estudio.

Una encuesta de los miembros del Royal College of Psychiatrists en el Reino Unido encontró que de 1.369 encuestados, el 43% informó un aumento en los casos de atención de salud mental urgentes o de emergencia, en comparación con el 22% que informó una disminución.

Sin embargo, la actividad clínica no urgente (es decir, consultas e intervenciones de rutina) ha disminuido: el 45% de los encuestados informaron una disminución en las consultas de rutina y solo el 9% informó un aumento. Combinado con los altos niveles de ansiedad reportados (49,6% de las personas en el Reino Unido reportaron alta ansiedad a fines de marzo de 2020), esta necesidad insatisfecha podría resultar en un aumento en la demanda en los próximos meses.

Para los cánceres, se espera una acumulación de pacientes con síntomas potenciales en el Reino Unido después de la emergencia de COVID-19. Además, se informó una reducción del 34,3% en el número de derivaciones urgentes para diagnóstico en el Reino Unido entre febrero y abril de 2020, con Lai y colaboradores informando una reducción del 70-89% durante el mismo período de tiempo.

Los autores del presente estudio observaron una reducción modesta y no significativa (16%) en el número de diagnósticos de cáncer maligno entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020, interpretando que la falta de una diferencia significativa podría deberse a que solo se presentan  a la consulta los casos más graves, es decir, los individuos con más probabilidades de recibir un diagnóstico positivo.

Para las enfermedades del sistema circulatorio, la evidencia existente sugiere que muchos pacientes evitaron los entornos de atención médica durante la emergencia del COVID-19, con una reducción del 70% en los pacientes que presentaron infarto de miocardio en Lombardía (Italia), una reducción del 40% en España y un 20% -50% de reducción en Atlanta (EE. UU.).

Los cambios en el estilo de vida y el medio ambiente podrían haber afectado la verdadera incidencia en la comunidad, pero la evidencia de Hong Kong sugiere que, en cambio, los pacientes con estas afecciones presentaban síntomas en una etapa más avanzada de lo que se esperaría antes de la pandemia de COVID-19.

Para enfermedades leves, las personas pueden buscar soluciones alternativas o el problema puede resolverse sin intervención médica. Sin embargo, esto no es cierto para las condiciones evaluadas en este estudio, que en su mayoría no se resolverán sin intervención. Las afecciones pueden ser a largo plazo y progresivas, especialmente cuando no se tratan. Los retrasos en el diagnóstico de estas se han asociado con un aumento de la mortalidad y peores resultados en pacientes con infarto de miocardio y depresión.

Cuando la frecuencia de asistencia a los servicios de salud aumente nuevamente, debido a un temor menos generalizado de contraer COVID-19 en un centro de atención médica o porque los síntomas de los pacientes se han vuelto intolerables, las tasas de presentación de los cuatro grupos de afecciones evaluadas podrían aumentar considerablemente. Si se da este escenario, los servicios de salud deberán gestionar este exceso de demanda. Es probable que la demora en el diagnóstico también tenga consecuencias en la gravedad de estas afecciones cuando los pacientes se presenten.

La priorización de las personas con estas afecciones sobre las personas con enfermedades menores será importante en la atención primaria, de lo contrario, el retraso podría abrumar los servicios de atención primaria y secundaria. Los nuevos diagnósticos de afecciones que han aumentado debido a la pandemia plantearán desafíos adicionales. Si ocurre una emergencia similar en el futuro, se deben tomar medidas para mitigar estos efectos indirectos.

Una posible opción sería construir cuidadosamente las comunicaciones públicas para garantizar que los pacientes continúen utilizando los servicios de atención médica de manera adecuada cuando y como sea necesario. Otra opción es asegurar que las consultas remotas, por teléfono o chat de video, sigan siendo generalizadas, de modo que los pacientes puedan seguir interactuando con los servicios de salud incluso cuando tengan preocupaciones sobre las posibles consecuencias de asistir físicamente a un entorno de atención médica.