En las últimas décadas, la optimización preoperatoria antes de la cirugía electiva, se ha convertido en parte de los regímenes de recuperación mejorados para disminuir las complicaciones postoperatorias y acortar la duración de la estadía ^[1].

En la reparación de la hernia ventral, la complicación postoperatoria más común es la ocurrencia en el sitio quirúrgico desde una infección superficial de la herida, hematoma o seroma, hasta la infección profunda de la herida y la posible infección de la malla ^[2]. Aún una infección superficial de la herida puede conducir a una reoperación temprana y a una prolongación de la estadía hospitalaria.

Una complicación de la herida después de una cirugía herniaria, en un paciente por lo demás sano, incrementa el costo hospitalario, pero la complicación de la herida en un paciente que fuma, es obeso, o tiene diabetes, aumenta dramáticamente el costo hospitalario ^[3]. Asimismo, la infección de la herida es, en sí misma, un factor independiente de riesgo para la recidiva herniaria ^[4,5].

Una herramienta para la evaluación del riesgo clínico encontró que el tabaquismo, obesidad, diabetes, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fueron factores predictivos de riesgo para las ocurrencias en el sitio quirúrgico después de la reparación abierta de una hernia ventral ^[6].

Otros estudios confirmaron que el tabaquismo y la obesidad aumentan el riesgo de ocurrencia postoperatoria en el sitio quirúrgico y otras complicaciones, después de la reparación abierta o laparoscópica de una hernia ventral ^[7-11].

Todos estos estudios incluyeron hernias ventrales y eventraciones bastante grandes y, por lo tanto, está ampliamente aceptado que debería lograrse dejar de fumar y perder peso antes de las reconstrucciones más grandes de la pared abdominal ^[12].

La reparación electiva de hernias umbilicales y epigástricas pequeñas en un procedimiento frecuentemente realizado, con una tasa esperada de complicación baja ^[13]. Sin embargo, se ha reportado que hasta el 19% de los pacientes experimenta una infección postoperatoria de la herida después de una cirugía abierta electiva para reparar una hernia umbilical ^[14].

Algunos estudios más pequeños han sugerido que la obesidad se asocia con la infección del sitio quirúrgico (ISQ) y la recidiva, después de la reparación de una hernia umbilical ^[4,15], mientras que otros reportaron que ni el tabaquismo ni la obesidad estuvieron asociados con la ISQ o la recidiva ^[5,14,16,17].

En consecuencia, los pequeños estudios previos de un único centro asistencial, tienen conclusiones contradictorias sobre si el tabaquismo o la obesidad afectan los resultados postoperatorios después de una cirugía menor de la pared abdominal.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el tabaquismo activo y la obesidad influenciaron la readmisión temprana, reoperación, y recidiva, después de la reparación electiva de hernias umbilicales y epigástricas pequeñas, en un entorno nacional de gran volumen.

Desde 2007, todas las reparaciones de hernias ventrales han sido registradas en la Danish Hernia Database ^[18]. Se registran los datos sobre el tipo de hernia (umbilical o epigástrica), tamaño del defecto, y método de reparación, incluyendo el tipo de malla, tamaño, y método de fijación de la misma.

En 2017, los datos sobre tabaquismo, altura y peso, fueron incluidos en la base de datos. En el Danish National Patients Registry, se disponía de los códigos de diagnóstico de readmisión y reoperación, junto con la comorbilidad. Fusionando las 2 bases de datos, se asegura el 100% del seguimiento. Basado en el número único de identificación de cada ciudadano, los datos de la Danish Hernia Database y los del Danish National Patients Registry fueron fusionados desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2018.

El resultado primario fue la readmisión de emergencia dentro de los 90 días. Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía, reoperación dentro de los 90 días, y reoperación por recidiva. Si un paciente era readmitido o reoperado más de una vez, se usó el código de diagnóstico de la primera readmisión o reoperación.

Se incluyeron los pacientes operados electivamente por una hernia primaria umbilical o epigástrica pequeña. Las hernias pequeñas fueron definidas basado en la clasificación de la European Hernia Society, como teniendo un defecto con un ancho ≤ 2 cm ^[19]. Si faltaban los datos sobre el índice de masa corporal (IMC) o sobre el estatus de fumador, los pacientes fueron excluidos para los análisis finales, aunque antes de ello se decidió hacer un análisis de subgrupo incluyendo a los pacientes con los datos faltantes.

> Variables incluidas en los análisis

La edad fue dividida en cuartiles. El tabaquismo fue registrado como fumador activo, no fumador, o desconocido. No hubo datos disponibles para tabaquismo previo o cantidad de tabaco. En los análisis, el tabaquismo fue incluido como una variable dicotómica, siendo fumador activo o no fumador. El IMC se calculó según la altura y peso al momento de la cirugía.

El IMC fue categorizado como por debajo del peso (IMC < 19 kg/m²), peso normal (IMC 19–24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC 25–29,9 kg/m²), obesidad (IMC 30–34,9 kg/m²), obesidad severa (IMC 35–39,9 kg/m²), y obesidad mórbida (> 40 kg/m²). La presencia de diabetes, EPOC, y enfermedad cardiovascular, estaba disponible del National Patients Registry y fueron incluidas como posibles factores de confusión para la morbilidad de la herida y la readmisión.

El tipo de reparación herniaria y el uso de malla fueron incluidos en los análisis, porque la reparación laparoscópica puede disminuir el riesgo de ISQ, y el uso de malla puede aumentar el riesgo de ISQ.

> Estadísticas

Los datos dicotómicos fueron brindados como número y porcentajes, y los datos continuos como mediana y rango intercuartil (RIC), o media con desvío estándar. Los grupos fueron comparados con la prueba de c² y la prueba de Mann-Whitney.

Primero se efectuó un análisis univariable de regresión logística incluyendo la edad, sexo, estado de fumador, IMC, diabetes, EPOC, enfermedad cardiovascular, abordaje laparoscópico, y uso de malla. Segundo, las variables probablemente asociadas con la readmisión (P < 0,2) fueron incluidas en un análisis multivariable de regresión logística.

Se incluyó un total de 3374 pacientes, de los que 2606 y 768 fueron sometidos a reparación de hernia umbilical y epigástrica, respectivamente. En el 41,7% de los pacientes (1409 de 3374), no había registros de tabaquismo o del IMC (variables faltantes), dejando 1965 pacientes para el análisis final. La mayoría (85,1%) fueron reparados mediante abordaje abierto y el 70,8% tuvo reparación con malla.

Las tasas generales de readmisión y reoperación dentro de los 90 días fueron 7,0% (137 de 1965) y 2,3% (46 de 1965), respectivamente. Después de una mediana de seguimiento de 307 (RIC 138–432) días, el 1,7% (33 de 1965) fue reoperado por recidiva. Las principales razones para la readmisión fueron: infección superficial de la herida, dolor abdominal, y hematoma/sangrado postoperatorio.

El procedimiento postoperatorio más frecuentemente realizado fue la reoperación por infección de la herida.

Un total de 353 eran fumadores activos al momento de la cirugía, y 102 pacientes tenían un IMC ≥ 35 kg/m². La mediana del IMC fue de 37,4 (36,2–39,5) en el grupo de pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², y de 26,4 (23,4–29,4) en el grupo con IMC < 34,9 kg/m².

Las tasas de readmisión y reoperación fueron significativamente más altas para los fumadores, comparado con los no fumadores (9,6% vs 6,4%; P = 0,030 y 4,0% vs 2,0%; P = 0,026), respectivamente.

La tasa de readmisión fue del 11,8% para los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², comparado con 6,7% para los pacientes con IMC < 34,9 kg/m² (P = 0,046), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de reoperación.

Veinticuatro pacientes eran fumadores activos y tenían un IMC ≥ 35 kg/m², y 25,0% (6 de 24) de ellos fueron readmitidos, en comparación con 6,7% (131 de 1941) en el resto de la cohorte (P < 0,001).

La tasa de reoperación para un paciente fumador activo y obeso fue de 8,3% (2 de 24), comparada con el 2,3% (44 de 1941) en el resto de la cohorte (P = 0,051). En un análisis de subgrupo incluyendo pacientes con estatus de fumador e IMC desconocidos, las tasas de readmisión y reoperación fueron del 9,0% y 3,0%, respectivamente.

Un total de 293 pacientes tuvieron una reparación laparoscópica. La tasa de readmisión fue del 12,2% (6 de 43) para los fumadores, y del 6,5% (16 de 228) para los no fumadores (P = 0,165). Para los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², un total de 12,1% (4 de 29) fue readmitido, en comparación con 6,9% (18 de 242) de pacientes con IMC ≤ 34,9 kg/m² (P = 0,282).

La reoperación por recidiva fue comparable para los fumadores (0,8%) y no fumadores (1,9%) (P = 0,181) y para pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², (3,9%) e IMC ≤ 34,9 kg/m² (1,6%) (P = 0,070).

En el análisis de regresión logística univariado, el tabaquismo, IMC > 40 kg/m², y la presencia de EPOC, estuvieron significativamente asociados con la readmisión dentro de los 90 días. En el análisis de regresión logística multivariado, el tabaquismo y el IMC > 40 kg/m², permanecieron asociados significativamente con la readmisión.

La reparación de pequeñas hernias ventrales es realizada frecuentemente en el escenario de cirugía en el día, con una baja frecuencia esperada de complicaciones postoperatorias. Se espera que los pacientes dejen el hospital prontamente después de la reparación y retornen al trabajo unos pocos días después.

Sin embargo, este estudio a nivel nacional sobre la reparación electiva de hernias umbilicales y epigástricas con defectos menores a los 2 cm, encontró que un total del 8% de los pacientes es readmitido en el hospital.

Asimismo, la tasa de readmisión aumentó significativamente con factores de 1,5 y 6,0 en el paciente fumador u obeso, respectivamente (P = 0,030 y P = 0,046). Además, las tasas de reoperación temprana fueron significativamente más altas para los fumadores en comparación con los no fumadores (P = 0,026).

El uso de malla, o la presencia de EPOC, diabetes, o enfermedad cardiovascular, no se asociaron con la readmisión en el análisis multivariado.

Es sabido que el tabaquismo disminuye la oxigenación tisular y el metabolismo aerobio, y reduce aún más la migración de fibroblastos y la respuesta de las células inflamatorias, llevando a disminuir el potencial de curación de la herida, y a aumentar el riesgo de infección ^[20].

• El dejar de fumar restaura la oxigenación tisular y la respuesta de las células inflamatorias dentro de las 4 semanas ^[21].
   
• La obesidad está vinculada con un riesgo aumentado de morbilidad de la herida, debido posiblemente a la vascularización disminuida del tejido adiposo ^[22].

Asimismo, la reparación abierta de una hernia umbilical en un paciente con una capa espesa de grasa subcutánea, puede necesariamente conducir a una incisión más grande y una disección más amplia, lo que puede incrementar el riesgo de seroma, hematoma e infección.

Finalmente, la obesidad está relacionada con un pobre control de la glucemia y la diabetes. Un nivel aumentado de glucosa en sangre altera el flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos y compromete la movilización y actividad fagocitaria de los leucocitos, aumentando naturalmente el riesgo de infección ^[23].

En el presente estudio, el tabaquismo incrementó significativamente el riesgo de readmisión y reoperación tempranas, y la obesidad se asoció con el doble de las tasas de readmisión. Para los pacientes fumadores y obesos, la tasa de readmisión fue del 25%.

Tomando esto en cuenta, se debería dejar de fumar 4 a 6 semanas antes de la reparación de las hernias ventrales pequeñas. La pérdida de peso debería también se aconsejada; el nivel óptimo del IMC es desconocido, pero una pérdida de peso llevando a un IMC < 35 kg/m² parece ser una recomendación general ^[24].

Las tasas de recidiva no fueron afectadas por el hábito de fumar o la obesidad en el presente estudio, pero la mediana del tiempo de seguimiento fue menor a 1 año. No obstante, las complicaciones tempranas de la herida están asociadas con una recidiva posterior y, por lo tanto, se sospecha que el aumento de las complicaciones postoperatorias hallado en los fumadores y en los pacientes con un alto IMC, tendrá también un impacto sobre las tasas de recidivas tardías ^[25]. Asimismo, la recidiva es registrada como reoperación por recurrencia, significando que la tasa verdadera de recidiva está subestimada ^[26].

La optimización preoperatoria incluyendo dejar de fumar, bajar de peso y estabilizar la glucosa sanguínea, es de rutina en muchos lugares antes de la reconstrucción de la pared abdominal. Aunque la optimización preoperatoria puede estar asociada con un aumento del costo, en realidad reduce el costo hospitalario total al disminuir las complicaciones ^[27].

Estudios previos sobre optimización preoperatoria se han enfocado en la reparación de grandes hernias ventrales u otros procedimientos quirúrgicos mayores; sin embargo, los datos del presente estudio sugieren que la optimización preoperatoria es también aconsejable antes de la reparación de las pequeñas hernias ventrales.

El inconveniente que hay que tener en cuenta en la práctica diaria es que el tiempo utilizado para la optimización preoperatoria a menudo pospone la reparación electiva, y el paciente puede terminar con una reparación de emergencia y, por lo tanto, con un riesgo aún más alto de complicaciones ^[28]. No obstante, no se ha demostrado cuán grande es el riesgo de que un paciente con una hernia pequeña pueda sufrir una cirugía de emergencia mientras aguarda por una reparación electiva.

Una reparación laparoscópica o mínimamente invasiva puede ser una solución alternativa si el paciente no puede ser suficientemente optimizado antes de la reparación herniaria. Estudios previos mostraron que la cirugía mínimamente invasiva disminuye la morbilidad de la herida ^[29].

En el presente estudio, la reparación laparoscópica no se asoció con una disminución en la tasa de readmisión en general, y específicamente tampoco para los pacientes fumadores u obesos. Sin embargo, el número total de reparaciones laparoscópicas fue pequeño y se necesitan más estudios para clarificar si la reparación mínimamente invasiva podría mejorar los resultados para esa categoría de pacientes con hernias ventrales pequeñas.

Este es el primer estudio de gran tamaño que brinda resultados postoperatorios después de la reparación electiva para hernias ventrales primarias pequeñas. Este estudio está fortalecido por el hecho de que la Danish Hernia Database y el National Patients Registry incluyen datos a nivel nacional con un seguimiento del 100%.

Este estudio tiene sus limitaciones. Los datos sobre el estatus de fumador y del IMC son registrados por el cirujano y, desafortunadamente,  esos datos faltaban en el 41,7% de los pacientes, lo que es una limitación mayor y puede haber sesgado los resultados. Asimismo, los datos de tabaquismo e IMC no han sido aún validados.

Los detalles sobre la cantidad de tabaco y la severidad de la diabetes no están disponibles. En un análisis de subgrupo de los pacientes con datos faltantes sobre el estatus de fumador e IMC, la tasa de readmisión estuvo entre la tasa de los fumadores y no fumadores, y para obesos y no obesos, sugiriendo que ese grupo de pacientes representan una mezcla.

La mediana del tiempo de seguimiento fue menor a 1 año y, por lo tanto, los datos sobre la tasa de recidiva tienen un valor limitado. Los diagnósticos recuperados del National Patients Registry representan diagnósticos sugeridos por el médico dando de alta a los pacientes. Esos diagnósticos no han sido validados en el presente estudio y pueden, en algunos casos, ser incorrectos.

Asimismo, se desconoce si las readmisiones o reoperaciones estuvieron directamente asociadas con la reparación herniaria, lo que potencialmente podría haber sesgado los resultados, porque los pacientes que son fumadores y/u obesos tienen posiblemente una mayor probabilidad de tener encuentros con el sistema de atención de la salud en general.

Este es el primer estudio grande mostrando que el tabaquismo activo y la obesidad están asociados con un aumento en la tasa de readmisión después de la reparación electiva de pequeñas hernias umbilicales y epigástricas, de menos de 2 cm.

Eso sugiere que aún para la reparación de hernias ventrales pequeñas, el dejar de fumar y bajar de peso debe ser aconsejado.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi