Casi la mitad de la población adulta de EE. UU. Está clasificada como obesa (índice de masa corporal [IMC], ≥30 kg / m2) y casi el 10% está clasificado como obesidad grave (IMC, ≥40 kg / m2); los estudios observacionales han sugerido que la obesidad se asocia con peores resultados en pacientes con COVID-19. Dos nuevos estudios abordan esta asociación.
El primer estudio incluyó a casi 2500 pacientes (edad promedio, 67; 49% hispanos) hospitalizados con COVID-19 en dos hospitales de la ciudad de Nueva York. El análisis ajustado por factores demográficos y comorbilidades médicas mostró que los pacientes obesos, en comparación con los pacientes con sobrepeso, tenían un riesgo significativamente mayor para el resultado combinado de intubación o muerte a los 45 días (índice de riesgo, 1,6).
La asociación de la obesidad con resultados adversos se observó en pacientes menores de 65 años, pero no en pacientes mayores.
Asociación entre el índice de masa corporal y las probabilidades de un punto final compuesto de intubación o muerte.
Existen múltiples mecanismos que pueden ser la base de la asociación observada de obesidad con insuficiencia respiratoria aguda y muerte por infección por SARS-CoV-2.
En primer lugar, la expansión del tejido adiposo en la obesidad conduce a la activación inmunitaria, lo que resulta en un aumento de las concentraciones circulantes de moléculas inflamatorias, incluida la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral-α y la proteína quimioatrayente de monocitos-1. Se ha planteado la hipótesis de que la obesidad puede potenciar la inflamación en COVID-19.
No identificamos una asociación entre el IMC y la VSG al ingreso y el nivel de PCR; sin embargo, estos son biomarcadores inespecíficos de inflamación que pueden no detectar diferencias clínicamente significativas en la inflamación entre pacientes obesos y no obesos con COVID-19. Solo evaluamos estos biomarcadores al ingreso.
Quizás cualquier contribución de la adiposidad a la inflamación que impulsa la enfermedad COVID-19 se ve oscurecida por el momento en que los pacientes presentan síntomas y requieren ingreso hospitalario. Los estudios futuros deben examinar si las citocinas específicas median la asociación de la obesidad con peores resultados de COVID-19.
En segundo lugar, los pacientes obesos tienen más probabilidades de tener enfermedades concomitantes, como diabetes e hipertensión, que pueden predisponer a una mayor disfunción cardíaca durante una enfermedad aguda. Sin embargo, no encontramos asociación entre la obesidad y el nivel de troponina al ingreso. Dados tantos informes de disfunción cardíaca en COVID-19, se necesitan estudios futuros con evaluaciones más completas y longitudinales de la función cardíaca.
En tercer lugar, el tejido adiposo produce múltiples componentes de la vía del complemento, que se regulan al alza en la infección y se asocian con trombosis de vasos pequeños. Los estudios de autopsia de pacientes con COVID-19 muestran tanto trombosis de vasos pequeños como endotelitis con disfunción de las células endoteliales.
Solo medimos la fibrinólisis con dímero D al ingreso. Los estudios futuros deben examinar si la activación del complemento media la asociación de la obesidad con peores resultados de COVID-19. Dadas las limitaciones señaladas anteriormente, nuestros análisis de biomarcadores deben considerarse preliminares y generadores de hipótesis.
En cuarto lugar, la obesidad abdominal puede alterar la excursión diafragmática, lo que conduce a hipoxemia a través de una disminución de la distensibilidad de la pared torácica con atelectasia y derivación.
Se podrían considerar investigaciones futuras que van desde estudios proteómicos, metabolómicos y transcriptómicos hasta estudios de fisiología pulmonar para dilucidar aún más los mecanismos de la enfermedad COVID-19 más grave en pacientes obesos. Dicha investigación tiene el potencial de informar las decisiones de tratamiento de los pacientes y facilitar el enriquecimiento predictivo y pronóstico de los ensayos clínicos destinados a prevenir la progresión del COVID-19.
El bajo peso tuvo una asociación marginal estadísticamente significativa con un mayor riesgo de muerte o intubación entre los adultos mayores con infección por SARS-CoV-2. Tener bajo peso se asocia con un mayor riesgo de neumonía y peores resultados hospitalarios entre los adultos mayores. Las concentraciones bajas de leptina pueden reducir la respuesta inmunitaria adaptativa, alterando la susceptibilidad a la infección.
El bajo peso también se asocia a menudo con una fragilidad subyacente, que se asocia con un aumento de la mortalidad en enfermedades graves y enfermedades pulmonares. Las investigaciones adicionales deben considerar medidas de fragilidad y desnutrición para dilucidar aún más estos mecanismos.
En conclusión, la obesidad se asocia con un mayor riesgo de muerte o intubación en adultos hospitalizados con COVID-19 menores de 65 años. Investigaciones adicionales deben evaluar los mecanismos potenciales que relacionan la obesidad y la insuficiencia respiratoria en COVID-19, incluido el papel de citocinas inflamatorias específicas, la disfunción y trombosis de las células endoteliales mediadas por el complemento y la mecánica de la pared torácica.
El segundo estudio incluyó a unos 7000 pacientes hospitalizados (edad media, 49; 54% hispanos) en nueve hospitales de Kaiser Permanente de California.
Después del ajuste por factores demográficos y comórbidos relevantes, los pacientes con obesidad severa tuvieron una mortalidad a 21 días significativamente mayor que los individuos de peso normal (riesgo relativo,> 3). El riesgo fue más pronunciado en pacientes más jóvenes (<60 años) y en hombres.
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Comentario Estos dos estudios, que comprenden casi 10.000 pacientes, proporcionan evidencia adicional de un exceso de mortalidad a corto plazo en pacientes obesos más jóvenes que están hospitalizados con COVID-19. Un posible mecanismo es que una mayor masa de grasa puede conducir a una disfunción inmunológica, un estado proinflamatorio e hipercoagulabilidad. |
Referencias:
- Anderson MR et al. Body mass index and risk for intubation or death in SARS-CoV-2 infection. Ann Intern Med 2020 Jul 29; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M20-3214)
- Tartof SY et al. Obesity and mortality among patients diagnosed with COVID-19: Results from an integrated health care organization. Ann Intern Med 2020 Aug 12; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M20-3742)
- Kass DA. COVID-19 and severe obesity: A big problem? Ann Intern Med 2020 Aug 12; [e-pub]. (https://doi.org/10.7326/M20-5677)