Introducción

La enfermedad del virus de la corona 2019 (COVID-19) es una nueva enfermedad causada por un nuevo coronavirus, el coronavirus agudo grave del síndrome respiratorio (SARS-CoV-2). Los síntomas son variables, pero generalmente incluyen fiebre, tos, síntomas respiratorios, diarrea, reducción del olfato y el gusto.

La gravedad varía de leve a severa y el virus puede provocar neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte, en algunos pacientes. Casi todos los países del mundo se han visto afectados por este virus y actualmente la Salud Mundial lo define como una pandemia.

Organización

No se conocen terapias comprobadas para tratar este virus ni vacunas para prevenir la infección en este momento. Actualmente no existen datos sobre cómo COVID-19 afecta a personas con miastenia gravis (MG) / síndrome de Lambert-Eaton (LEMS) o pacientes con otras enfermedades en terapias inmunosupresoras.

Sin embargo, debido a que la mayoría de los pacientes con MG están bajo terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras y también pueden tener debilidad muscular respiratoria, existe una preocupación teórica de que los pacientes con MG / LEMS puedan tener un mayor riesgo de contraer la infección o experimentar manifestaciones graves de COVID-19.

Las personas con MG y LEMS, así como los médicos tratantes, han pedido orientación sobre el uso de terapias durante la pandemia de COVID-19. Hay numerosas recomendaciones que circulan que intentan proporcionar claridad y orientación, sin embargo, las diferencias entre las recomendaciones han creado confusión.

La toma de decisiones sobre inmunoterapia varía significativamente de un país a otro, desde un modelo altamente dirigido por el proveedor hasta un modelo de toma de decisiones en colaboración.  El siguiente dispositivo fue desarrollado por un panel de expertos en MG.

Reconocemos la falta la literatura publicada revisada por pares sobre COVID-19 en MG o en pacientes inmunocomprometidos hasta la fecha. El panel de expertos en MG sugiere que las decisiones terapéuticas deben individualizarse y tomarse en colaboración entre la persona con MG y su proveedor de atención médica según la información disponible.

Según la información disponible (23 de marzo de 2020), se sugiere que:

1. Las personas con MG deben seguir las pautas nacionales correspondientes y cualquier recomendación adicional para personas en riesgo de enfermedades graves de COVID-19.

Esta lista no es exhaustiva, sino solo representativa; compruebe la orientación actualizada en cada país / región:

• Directrices de los CDC 
• Directrices europeas de los CDC 
• Directrices del Reino Unido 
• Australia 
• Japón 

Pacientes en terapias existentes para MG / LEMS

2. Los pacientes con MG / LEMS deben continuar su tratamiento actual y se les aconseja no suspender ningún medicamento existente, a menos que su proveedor de atención médica lo discuta y apruebe específicamente.

3. No hay evidencia científica que sugiera que las terapias sintomáticas como la piridostigmina o la 3,4 diaminopiridina aumenten el riesgo de infección y no deben suspenderse a menos que existan otras razones clínicas para hacerlo.

4. A pesar de que faltan pruebas sólidas, se recomienda que los pacientes con MG que ya toman medicamentos inmunosupresores practiquen un distanciamiento social extra vigilante, lo que incluye evitar reuniones públicas / multitudes, evitar el transporte público abarrotado y, cuando sea posible, usar alternativas cara a cara. consultas personales (p. ej., telemedicina), si es clínicamente apropiado. 

5. Al alterar o suspender una terapia inmunosupresora existente que conlleva un potencial de aumento de la actividad de la enfermedad y / o exacerbación o crisis de MG, las personas con MG y sus proveedores de atención médica deben considerar riesgos específicos (por ejemplo, edad, condiciones de salud concomitantes, ubicación) y beneficios.

Terapias de infusión, inmunoglobulinas intravenosas e intercambio de plasma

6. Ciertas terapias de infusión en MG pueden requerir viajes a hospitales o centros de infusión y recomendamos encarecidamente que esta decisión se tome en función de la incidencia regional de COVID-19 y el riesgo / beneficio de la terapia para el paciente individual. El proveedor de atención médica debe poder brindar consejos específicos para cada región y, cuando sea posible, considerar cambiar a infusión en el hogar.

7. Actualmente no hay evidencia que sugiera que la inmunoglobulina intravenosa (IVIG 6) o el intercambio terapéutico de plasma (PLEX o TPE) conlleven un riesgo adicional de contraer COVID-19. Sin embargo, el uso de IVIG debe basarse en las necesidades individuales del paciente y se debe evitar el uso indiscriminado.

En general, PLEX e IVIG deben reservarse para pacientes con exacerbaciones agudas. Sin embargo, el panel reconoce que hay algunos pacientes que los reciben como terapia de mantenimiento, que deberían continuar con estos, pero es posible que se deban tomar precauciones adicionales debido a la necesidad de viajar hacia y desde un centro de salud.

Terapias inmunoduladoras: IVIG / SCIG (inmunoglobulina intravenosa, inmunoglobulina subcutánea)

8. Actualmente no hay evidencia que respalde que la inhibición dirigida del complemento C5 usando eculizumab, un anticuerpo monoclonal (mAb), aumente la susceptibilidad a la infección por COVID-19 o su resultado.

Exámenes de sangre para terapias existentes

9. Sopese los riesgos y beneficios de la monitorización de sangre de rutina en este momento. Algunas de las terapias MG requieren monitoreo frecuente del análisis de sangre y las decisiones con respecto a la necesidad continua de pruebas, que requieren que el paciente salga de su hogar, deben ser individualizadas y basadas en la incidencia regional de COVID-19.

¿Qué considerar al comenzar una terapia inmunológica en pacientes con MG / LEMS ahora?

10. Antes de comenzar una terapia de depleción de células B4 (por ejemplo, rituximab), los proveedores de atención médica deben considerar el riesgo de empeorar la miastenia o la crisis y el riesgo de contraer la infección viral.

Puede ser aconsejable retrasar el inicio de las terapias de depleción celular, hasta que el pico del brote haya terminado en su región. Sin embargo, el riesgo de no comenzar la terapia de depleción celular en pacientes ocasionales puede superar el riesgo de infección grave por COVID-19 y esto debe discutirse con el paciente en detalle.

Consejos para pacientes en ensayos clínicos en curso

11. Actualmente hay muchos ensayos clínicos en curso para MG y recomendamos encarecidamente que cualquier decisión con respecto a la necesidad continua de evaluaciones y tratamientos en la persona bajo el ensayo clínico se base en la consideración del mejor interés de los pacientes.

En la actualidad, no hay evidencia científica que sugiera que los inhibidores del complemento o los bloqueadores del receptor de Fc neonatal (FcRn) puedan aumentar el riesgo de contraer esta infección viral, pero el panel recomienda precauciones adicionales (como en el punto 4 anterior), para minimizar el riesgo .

Esto también debería ser discutido y aprobado por el patrocinador del estudio, la junta de revisión institucional y el monitor médico para ensayos clínicos. Además, debe cumplir con las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH) de Buenas Prácticas Clínicas (GCP).

¿Existe evidencia razonable de medicamentos que traten COVID-19?

12. Se han mencionado varios medicamentos en las noticias y las redes sociales como potencialmente útiles para tratar COVID-19 (p. Ej., Coloroquinina, azitromicina, antivirales, etc.), sin embargo, no se ha comprobado que sean efectivos ni se estudien sistemáticamente en esta vez y basado solo en la experiencia anecdótica.

¿Deben los pacientes con MG o LEMS vacunarse?

13. Las vacunas pueden proteger contra una variedad de infecciones / patógenos. Sin embargo, en la situación actual se recomienda usar solo vacunas con agentos muertos en este grupo de pacientes. No hay vacuna para COVID-19 disponible en este momento.

¿Qué pasa si los pacientes ya han contraído COVID-19?

14. La mayoría de los pacientes que desarrollan COVID-19 tienen una enfermedad leve y deben continuar con el estándar de atención de mejores prácticas actual para MG / LEMS. Es posible que sea necesario aumentar la dosis de corticosteroides como en los protocolos estándar de infección / esteroides de estrés.

Sin embargo, si los síntomas son severos (requieren hospitalización) puede ser necesario considerar pausar temporalmente la inmunosupresión actual, especialmente si hay infecciones / sepsis concurrentes.

Los agentes inmunodepresores no deben administrarse en tales condiciones, mientras que los agentes inmunosupresores estándar (azatioprina, micofenolato) probablemente deberían continuarse, ya que los efectos de la dosificación son más duraderos, el lavado del fármaco lleva más tiempo y la recuperación de los efectos lleva varios meses.

15. Es importante destacar que las decisiones de intensificación o cambio del tratamiento deben individualizarse en función de la gravedad relativa de la infección por COVID-19 y MG / LEMS en consulta con expertos locales.

Continuamos monitoreando esta situación que evoluciona rápidamente y estas recomendaciones pueden modificarse a medida que los datos estén disponibles. Como las decisiones sobre el uso de inmunoterapia deben ser individualizadas y tomadas por la persona con MG y su proveedor de atención médica, alentamos a los pacientes a contactar a su proveedor de MG con preguntas y para obtener más orientación.