Introducción

Suspender la terapia con medicamentos antipsicóticos es factible y apropiado en varias circunstancias clínicas. Para los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo, puede ser necesario cambiar a otro antipsicótico (rotación) si su respuesta al tratamiento ha sido inadecuada o se han producido efectos adversos inaceptables.

Para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves, suspender o cambiar los antipsicóticos requiere una derivación a un especialista si ello es posible. Sin embargo, para los pacientes que toman pequeñas dosis de antipsicóticos “fuera de etiqueta” por trastornos del comportamiento en la demencia o por problemas de sueño, puede ser razonable que el médico de cabecera reduzca la dosis y suspenda el tratamiento con un control cuidadoso.

Uso fuera de etiqueta

Los psiquiatras también usan algunos antipsicóticos como la olanzapina, la quetiapina y la risperidona para indicaciones no autorizadas. Un ejemplo sería el tratamiento inicial complementario de la depresión mayor severa cuando se necesita un alivio rápido de la agitación, el insomnio y el suicidio mientras se espera que los antidepresivos surtan efecto.

Como consecuencia, los médicos generales están viendo un amplio espectro de pacientes (no solo aquellos con esquizofrenia) que han comenzado con antipsicóticos, a menudo en combinación con otros medicamentos psicotrópicos. Ha sido una práctica común continuar estos antipsicóticos a largo plazo, especialmente cuando el tratamiento de un episodio agudo ha sido razonablemente exitoso. Sin embargo, el uso de antipsicóticos a largo plazo puede tener graves consecuencias, como:

• Discinesia tardía
• Aumento de peso
• Síndrome metabólico
• Diabetes
• Complicaciones cardiovasculares

Retirada de fármacos antipsicóticos

Al suspender un antipsicótico, se deben considerar cuidadosamente las circunstancias individuales, incluida la gravedad y el historial de la enfermedad, el riesgo de recaída y sus consecuencias, la respuesta al tratamiento y los factores pronósticos, y la situación social del paciente.

Si es posible, los antipsicóticos deben suspenderse muy lentamente bajo estrecha observación médica. La interrupción brusca puede provocar una psicosis de rebote que puede ser más grave que antes de comenzar el tratamiento. Esto no es infrecuente cuando se suspende la clozapina como resultado de complicaciones como agranulocitosis o miocarditis.

Dependiendo de la acción farmacológica del antipsicótico, pueden ocurrir varios síndromes de abstinencia.

Cuándo considerar dejar de tomar antipsicóticos

La revisión del psiquiatra puede no ser necesaria

• Se ha usado antipsicótico (por ejemplo, dosis bajas de quetiapina) para la ansiedad o los trastornos del sueño, y no se necesita ni se desea un tratamiento continuo.
   
• El antipsicótico se ha utilizado para el comportamiento perturbado en la demencia, pero es posible que ya no sea necesario debido a intervenciones conductuales o ambientales.
   
• El antipsicótico ha sido probado para indicaciones fuera de etiqueta y ha demostrado ser ineficaz.

Se requiere revisión psiquiatra

• La recuperación completa después del primer episodio de psicosis y el paciente ha estado bien durante 12 meses.
   
• Psicosis recurrente cuando:

1. El paciente se recuperó completamente y estuvo bien durante 12-24 meses.
2. La gravedad de la enfermedad y otros factores de riesgo permiten.
3. El paciente y su familia desean reevaluar los beneficios y los daños del tratamiento continuo.
    

• Trastorno del estado de ánimo bipolar cuando el antipsicótico ya no es necesario, especialmente cuando la monoterapia con litio es adecuada.
   
• La recuperación completa después de la psicosis inducida por drogas y la evaluación sugieren que el tratamiento ya no es necesario (por ejemplo, el uso ilícito de drogas se ha detenido).
   
• La depresión psicótica que ha respondido al tratamiento y la psicosis ya no es evidente.
   
• El paciente ha respondido al tratamiento temprano con antipsicóticos sedantes (por ejemplo, quetiapina y olanzapina) para la depresión agitada severa y la terapia antipsicótica adyuvante ya no es necesaria.

Algunos antipsicóticos (particularmente las inyecciones de depósito) tienen semividas prolongadas y es poco probable que estén asociados con síntomas de abstinencia significativos.

Después de un primer episodio de psicosis en la esquizofrenia y trastornos relacionados, se considera suspender los antipsicóticos cuando el paciente se ha recuperado completamente y ha estado bien durante al menos 12 meses.

Hasta el 40% de los pacientes que han experimentado un solo episodio de psicosis pueden permanecer bien durante mucho tiempo después de suspender sus antipsicóticos o al menos solo requieren dosis bajas.

Si ha habido varios episodios de psicosis, o la recuperación es incompleta, generalmente se recomienda el tratamiento antipsicótico continuo, ya que la probabilidad de exacerbación o recaída es alta si se suspende el medicamento.

En pacientes que han experimentado más de un episodio pero se han recuperado completamente y han estado bien durante al menos 12 meses con antipsicóticos, se puede considerar la reducción gradual de la dosis acompañada de una observación minuciosa.

La gravedad de la enfermedad, las complicaciones del tratamiento (por ejemplo, la obesidad), el patrón previo de recaída, el riesgo para uno mismo y para los demás, y las consecuencias psicosociales de la recaída deben considerarse cuidadosamente en la evaluación de daños y beneficios.

Los episodios repetidos de psicosis empeoran el pronóstico a largo plazo. Como el riesgo de recaída después de un segundo episodio es alto, la mayoría de los médicos recomendaría un tratamiento a largo plazo.

Los pacientes que han experimentado depresión psicótica y han respondido a una combinación de antidepresivos y antipsicóticos con o sin terapia electroconvulsiva, a menudo pueden continuar con medicamentos antidepresivos solos. No existen pautas claras sobre cuándo pueden retirarse los antipsicóticos en estos pacientes. Sin embargo, después de que el paciente se haya recuperado durante un tiempo, a menudo es posible reducir gradualmente la dosis mientras se continúa monitoreando el estado mental del paciente (especialmente si inicialmente existían factores de riesgo graves como suicidio).

Los pacientes que han comenzado a tomar antipsicóticos sedantes para la depresión agitada severa, la ansiedad o el insomnio a menudo pueden suspenderlos, especialmente si ha habido una mejoría clínica significativa.

Deben revisarse los antipsicóticos para la alteración del comportamiento asociada con la demencia y otras enfermedades cerebrales y debe considerarse la desprescripción debido a los efectos adversos graves y la falta de evidencia para el uso a largo plazo.

Cambio de antipsicóticos

Hay una serie de situaciones clínicas en las que se considera cambiar de un antipsicótico a otro. La revisión por parte de un psiquiatra está indicada antes del cambio, particularmente en situaciones clínicas complejas o cuando es necesario un cambio urgente. Al elegir un medicamento para cambiar, es útil saber qué antipsicóticos tienen un menor riesgo de efectos adversos comunes asociados con la terapia a largo plazo.

La Tabla enumera los antipsicóticos que tienen menores riesgos de efectos adversos como síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos, aumento de peso, hipotensión postural e hiperprolactinemia.

Cuándo considerar cambiar de un antipsicótico a otro

Se requiere revisión psiquiatra si es posible

• Respuesta clínica inadecuada para los síntomas agudos a pesar de la optimización de la dosis y la duración adecuada del ensayo de tratamiento.
   
• Mal control de los síntomas crónicos y persistencia de discapacidades funcionales durante la terapia de mantenimiento.
   
• Recaída a pesar del tratamiento profiláctico o de mantenimiento adecuado de una enfermedad psicótica.
   
• Persistencia de ciertos síntomas de enfermedad psicótica (por ejemplo, síntomas negativos y disfunción cognitiva) a pesar de las dosis adecuadas de un antipsicótico, que pueden responder mejor a un medicamento alternativo.
   
• Efectos adversos inaceptables a dosis terapéuticas bajas antes de una respuesta clínica en individuos susceptibles (por ejemplo, efectos extrapiramidales en pacientes asiáticos). Considere cambiar a un antipsicótico con menor riesgo de efectos adversos.
   
• Aparición de efectos adversos inaceptables durante el tratamiento con un antipsicótico (por ejemplo, aumento del apetito y aumento de peso problemático), que pueden mejorar con un antipsicótico que tiene un riesgo menor.
   
• Necesidad de cambiar el medicamento antipsicótico debido a una complicación física (por ejemplo, ziprasidona está contraindicada en enfermedades cardiovasculares, los antipsicóticos que causan hiperprolactinemia significativa están contraindicados en el cáncer de mama).
   
• Solicitud del paciente o cuidador para cambiar los medicamentos debido a efectos adversos inaceptables (por ejemplo, disfunción sexual con un antipsicótico que ha causado hiperprolactinemia).
   
• Mala adherencia al tratamiento: considere cambiar de un antipsicótico oral a una forma inyectable de depósito de larga duración.

El cambio no es necesariamente una panacea. La exacerbación de la enfermedad puede ocurrir durante el reemplazo y pueden surgir nuevos efectos adversos. Cuando se realiza el cambio debido a una respuesta inadecuada, es importante asegurarse de que se haya optimizado la dosis del primer antipsicótico, que el paciente haya sido tratado durante un período de tiempo adecuado y que se adhiera al tratamiento.

La elección del nuevo medicamento estará determinada en parte por los motivos del cambio, pero también es necesario tener en cuenta la eficacia probable, los efectos adversos, el régimen de dosificación y las preferencias del paciente o cuidador.

Dependiendo de la farmacología del antipsicótico, el cambio puede provocar síndromes de abstinencia, particularmente abstinencia anticolinérgica con medicamentos como quetiapina, clozapina, clopromazina y olanzapina. Cambiar de un antipsicótico a otro (por ejemplo, buscar un medicamento con un menor riesgo de aumento de peso) puede provocar la pérdida de eficacia y síntomas de abstinencia. Es esencial que los pacientes y cuidadores estén informados sobre las posibles consecuencias del cambio, y se debe formular un plan de acción sobre cómo enfrentar cualquier dificultad.

Clozapina

Cuando se cambia a un paciente de clozapina a otro antipsicótico, puede producirse psicosis de rebote y otros efectos de abstinencia graves, independientemente del fármaco que se sustituya. La interrupción de la clozapina debe realizarse bajo la guía de un psiquiatra. La dosis debe reducirse gradualmente, no detenerse repentinamente. Sin embargo, a veces esto puede ser inevitable si, por ejemplo, se ha producido agranulocitosis.

Estrategias para cambiar de un antipsicótico

Interrupción directa

Si bien es posible suspender el primer medicamento y comenzar el segundo al día siguiente, esto puede provocar síntomas de abstinencia y posibles interacciones farmacológicas. Cuando el primer antipsicótico es aripiprazol o brexpiprazol, se puede hacer un cambio directo, ya que estos dos medicamentos tienen una vida media muy larga y no tienen efectos anticolinérgicos.

Titulación cruzada

La evidencia indica que puede haber poca diferencia en el riesgo de recaída con la interrupción o cambio antipsicótico inmediato y gradual. La mayoría de los psiquiatras utilizan la estrategia de titulación cruzada. Esto implica una reducción del primer antipsicótico mientras se introduce el segundo fármaco.

Continuación con titulación y discontinuación más lentas

Un enfoque más lento para la titulación es continuar con el primer antipsicótico durante un período a su dosis habitual mientras aumenta gradualmente la dosis terapéutica del segundo antipsicótico. El primer antipsicótico se puede reducir y detener gradualmente. El riesgo de recaída se minimiza con este enfoque, pero puede haber efectos adversos aditivos durante el proceso.

Herramienta de conmutación interactiva

Una herramienta interactiva proporciona pautas de cambio específicas para diferentes antipsicóticos, que incluyen de un antipsicótico oral a otro y de un antipsicótico de depósito a otro.

*Nota del editor: Puede encontrarse la herramienta de acceso libre y gratuito en el siguiente link: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/antipsychotic-switching-tool