Introducción

El coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) es una enfermedad viral emergente de preocupación mundial. Más de tres años después del primer descubrimiento de MERS-CoV en 2012, quedan preguntas fundamentales relacionadas con su epidemiología, patogénesis, respuestas inmunes y tratamiento óptimo.

Sin embargo, se asocia con una alta tasa de mortalidad y no existe un tratamiento viral aprobado. Las terapias dirigidas al huésped y la reutilización de los medicamentos existentes se han propuesto como estrategias prometedoras para el desarrollo de la terapia antiviral específica para MERS-CoV .

La nitazoxanida es un agente antiviral de amplio espectro en desarrollo para el tratamiento de la influenza y otras infecciones respiratorias virales. Originalmente desarrollado como un agente antiprotozoario, las formulaciones de dosificación de liberación inmediata de nitazoxanida tienen licencia en los Estados Unidos para tratamiento de infecciones intestinales causadas por Cryptosporidium parvum y en toda América Latina, India, Bangladesh y Egipto como un agente antiparasitario de espectro amplio

Se ha desarrollado una nueva tableta oral de liberación prolongada para administrar el medicamento de manera sistemática, y la nitazoxanida se está reutilizando para su uso en el tratamiento de infecciones respiratorias virales. Actualmente se encuentra en fase 3 de desarrollo clínico para el tratamiento de la influenza aguda no complicada.

La actividad antiviral de amplio espectro de tizoxanide se atribuye a la interferencia con las vías reguladas por el huésped involucradas en la replicación viral, en lugar de un mecanismo dirigido al virus. Estas vías pueden incluir vías de señalización de interferón o mTORC1. En el caso de la gripe, la tizoxanida en última instancia bloquea la maduración de la hemaglutinina viral en la etapa postraduccional. No afecta la glucoproteína neuraminidasa (el objetivo del oseltamivir, el zanamivir y el peramivir) o la proteína M2 (el objetivo de la amantadina), y no tiene ningún efecto sobre la infectividad viral, la adsorción o la entrada en las células objetivo.

Es importante destacar que la nitazoxanida se ha estudiado ampliamente en humanos y se ha sometido a pruebas preclínicas y clínicas requeridas para obtener la licencia en los Estados Unidos como tratamiento de la diarrea causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia. La exposición en ensayos clínicos ha incluido una experiencia específica en pacientes con influenza y enfermedades similares a la gripe y en cursos prolongados de tratamiento (hasta 48 semanas) en pacientes con hepatitis C crónica.

En todo el mundo, se estima que más de 150 millones de personas han sido tratadas con nitazoxanida para el tratamiento de infecciones parasitarias intestinales.

Actividad in vitro contra MERS-CoV y otros coronavirus

Los estudios in vitro han demostrado que la tizoxanida inhibe la replicación del coronavirus canino S-378 cultivado en células A72 con una CI50 de 1 g / ml. Otros estudios han demostrado que la nitazoxanida inhibe el coronavirus murino, la cepa del virus de la hepatitis de ratón A59 (MHV-A59), la cepa de coronavirus bovino L9 (BCoV-L9) y el coronavirus humano 4408 (HECoV-4408) en el astrocitoma de ratón DBT y células de fibroblastos 17Cl-1 CI50 de aproximadamente 0.3 g / ml.

En los estudios, la nitazoxanida inhibió la expresión de la proteína N viral. El compuesto original, la nitazoxanida y el metabolito, la tizoxanida, generalmente muestran una actividad inhibitoria similar contra los virus in vitro. Se ha demostrado que ambos compuestos inhiben el MERS-CoV cultivado en células LLC-MK2 con IC50 de 0,92 y 0,83 g / ml para nitazoxanida y tizoxanida, respectivamente. En particular, estas IC50 in vitro son similares a las observadas para la influenza y otros virus.

Efecto sobre la producción de citocinas proinflamatorias, incluida la interleucina 6 (IL-6)

Además de su actividad antiviral, la nitazoxanida inhibe la producción de las citoquinas proinflamatorias TNF-, IL-2, IL-4, I-5, IL-6, IL-8 e IL-10 en células mononucleares de sangre periférica (PBMCs). In vivo, la administración oral de nitazoxanida en dosis de 100 mg / kg administradas dos horas antes de una inyección intraperitoneal de 1 ml de 4% de tioglicol tardío (TG) redujo los niveles plasmáticos de IL-6 seis horas después de la inyección de TG en un 90% en comparación con el vehículo ratones tratados.

No se ha estudiado la relevancia de estos datos para los humanos, pero sugieren que la nitazoxanida podría mejorar los resultados en pacientes infectados con MERS-CoV al suprimir la sobreproducción de citocinas proinflamatorias, incluida la IL-6.

Ensayos clínicos en humanos en infecciones respiratorias virales

Actualmente, los comprimidos de liberación prolongada de nitazoxanida se encuentran en desarrollo clínico para el tratamiento de la influenza aguda no complicada. Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de fase 2b / 3 en 74 clínicas ambulatorias en los Estados Unidos entre diciembre de 2010 y mayo de 2011. Los sujetos que tenían entre 12 y 65 años de edad con fiebre ≥38 ° C y al menos un síntoma respiratorio y un síntoma constitucional de influenza se inscribieron dentro de las 48 h del inicio de los síntomas mientras la gripe circulaba en la comunidad.

• Se excluyeron los sujetos que habían sido vacunados contra la influenza estacional y aquellos con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza.
   
• Los sujetos recibieron 600 mg de nitazoxanida, 300 mg de nitazoxanida o placebo por vía oral dos veces al día durante cinco días y fueron seguidos durante 28 días.
   
• Cada sujeto mantuvo un diario y calificó cada uno de los nueve síntomas como ausente, leve, moderado o severo dos veces al día durante siete días, o más si todos los síntomas no habían vuelto a estar ausentes o leves al día 7.
   
• El punto final primario fue el tiempo desde la primera dosis hasta el alivio de los síntomas (todos los síntomas podían ser leves o moderados durante al menos 24 h).
   
• El análisis primario fue por intención de tratar a los sujetos con infección por influenza confirmada por RT-PCR o cultivo al inicio del estudio.
   
• Se incluyeron un total de 624 sujetos, 257 de los cuales tenían influenza identificada a partir de hisopos nasofaríngeos recolectados al inicio del estudio.

Resultados

• Los sujetos que recibieron nitazoxanida experimentaron tiempos más cortos para el alivio de los síntomas en comparación con los sujetos que recibieron placebo.
   
• La mediana de tiempo desde la primera dosis hasta el alivio de los síntomas fue de 95.5 h (IC del 95%: 84.0-108.0; p = 0.0084) para los sujetos que recibieron 600 mg de nitazoxanida y 109.1 h (IC del 95%: 96.1-129.5; p = 0.521) para los sujetos que recibieron 300 mg. de nitazoxanida, en comparación con 116.7 h (IC 95% 108.1-122.1) para los sujetos que recibieron placebo.
   
• La falta de significación estadística en el grupo de dosis baja puede deberse a una falta de poder estadístico.
   
• Los eventos adversos fueron similares para los tres grupos, el más común fue dolor de cabeza informado por 24 sujetos (11%) en el grupo placebo, 12 sujetos (6%) en el grupo de dosis baja y 17 sujetos (8%) en el grupo de dosis y diarrea reportados por 7 sujetos (3%) en el grupo de placebo, 4 sujetos (2%) en el grupo de dosis baja y 17 sujetos (8%) en el grupo de dosis alta.

Según los datos del ensayo de fase 2b / 3, los comprimidos de liberación prolongada de nitazoxanida (600 mg) administrados dos veces al día durante cinco días están en fase de desarrollo clínico de fase 3 para el tratamiento de la gripe aguda no complicada. La nitazoxanida se estudia como monoterapia y en combinación con oseltamivir.

Recomendaciones para futuras investigaciones

Los datos existentes que sugieren un papel potencial para la nitazoxanida en el tratamiento de MERS-CoV incluyen:

1. Actividad in vitro de nitazoxanida contra MERS-CoV y otros coronavirus.
    
2. Inhibición de las citoquinas proinflamatorias decélulas mononucleares de sangre periférica e inhibición de la producción de IL-6 en ratones.
    
3. Actividad para reducir la duración de los síntomas de la gripe en humanos.
    
4. Un perfil de seguridad favorable demostrado en ensayos clínicos y en general uso post-comercialización.

La investigación futura debe incluir:

• Estudios in vitro del efecto de la nitazoxanida en las proteínas virales para dilucidar aún más el mecanismo de acción contra los coronavirus.

• Modelos animales de infección por MERS-CoV.

• Ensayos clínicos que evalúan diferentes dosis de nitazoxanida.

 • Las terapias combinadas de nitazoxanida con otros antivirales propuestos para MERS-CoV deben estudiarse mejor in vitro y luego potencialmente en ensayos clínicos.