| Recomendaciones principales
> Bebés y niños • Se sugiere evitar los estudios de contraste de bario (débil) esófago-gastro-duodenoscopia (débil) y manometría (fuerte) para diagnosticar enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). • Suspender después de 4 a 8 semanas de manejo farmacológico óptimo de la ERGE independientemente de la respuesta (fuerte). > Bebés • Se sugiere modificar los volúmenes de alimentación y la frecuencia para evitar la sobrealimentación (débil) y utilizar alimentos espesados para el tratamiento de la regurgitación o los vómitos visibles (débil). • Se sugiere una prueba de 2 a 4 semanas de una fórmula con proteína ampliamente hidrolizada (o fórmula a base de amina) en lactantes alimentados con fórmula con sospecha de tener ERGE después de que falla el tratamiento no farmacológico óptimo descrito anteriormente (débil). • Evitar la terapia posicional (es decir, elevación de la cabeza, posición lateral y posición prona) cuando los bebés duermen (fuerte). • Se sugiere evitar los antagonistas de los receptores de histamina (H2RA en inglés) o los inhibidores de la bomba de protones (PPI en inglés) para el llanto / angustia o la regurgitación visible en bebés sanos (fuerte). > Niños • Se puede considerar una prueba de 4 a 8 semanas con PPIs como prueba diagnóstica o un tratamiento para los síntomas típicos de ERGE (fuerte). • Evitar los H2RA o PPIs en niños con síntomas extraesofágicos (p. ej., respiratorios) excepto en presencia de síntomas de ERGE (débil). |
| Resumen del problema clínico |
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el pasaje de los contenidos gástricos al esófago, con o sin regurgitación y vómitos. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando el RGE conduce a problemas- síntomas o complicaciones.1
El diagnóstico de ERGE en niños aumentó más de 5 veces entre 1999 y 2005 y el aumento entre los bebés ha sido aún más significativo.2
- Los síntomas incluyen acidez estomacal, regurgitación y dolor retrosternal o epigástrico pero puede ser vago.1
- En los bebés, la irritabilidad, el arqueamiento de la espalda y la regurgitación a menudo se atribuyen a la ERGE; sin embargo, la regurgitación es común en bebés sanos.
| Características de las fuentes de las guías |
Esta guía, que se ajusta a las normas del Instituto de Medicina en cuanto a su desarrollo y base de evidencia, se inició y fue financiada por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN en inglés) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN en inglés).
Sirve como una actualización de las guías de las sociedades de 2009 para estandarizar y mejorar la calidad de la atención. La selección de los autores fue amplia e incluyó gastroenterólogos pediátricos de los Estados Unidos y Europa con experiencia relevante en la subespecialidad. Los posibles conflictos de interés (CDIs) incluyen 4 autores que tienen afiliaciones con fabricantes de fórmulas especializadas recomendadas en la guía.
| Base de la evidencia |
Un objetivo clave de la guía actualizada fue la aplicación de métodos rigurosos de desarrollo. El comité utilizó el método de Calificaciones de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE en inglés) para evaluar la evidencia entre el 1 de octubre de 2008 y el 1 de junio de 2015. Se desarrollaron ocho preguntas clínicas con múltiples subpreguntas relacionadas con el diagnóstico, manejo y pronóstico de la ERGE.
Cada pregunta fue evaluada por un grupo pequeño, y las recomendaciones finales se realizaron después de la discusión y de la votación cegada de los miembros sin un CDI. La mayoría de las preguntas fueron respondidas siguiendo una búsqueda sistemática de la literatura en Embase, MEDLINE, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y el Registro Central Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados. Tres preguntas fueron respondidas en base a opiniones de expertos y guías publicadas anteriormente.
Los estudios elegibles para inclusión fueron ensayos clínicos aleatorios (ECAs) o revisiones que incluyeron chicos de 0 a 18 años con ERGE y una clara definición de estudio de la ERGE. Numerosos estudios fueron excluidos por no cumplir los criterios.
En particular, 39 de las 49 recomendaciones se hicieron basándose en la opinión de expertos, debido a la falta de ECAs o estudios de precisión diagnóstica. Se desarrollaron dos algoritmos, uno para bebés menores de 12 meses y el segundo para niños de 12 años y mayores.
Se desaconsejan las modalidades de imágenes y las pruebas, incluyendo la endoscopía, las seriadas del tracto gastrointestinal superior y las pruebas de pH para diagnosticar ERGE.
Aunque podrían considerarse las imágenes para excluir anormalidades anatómicas, trastornos de la motilidad, o para evaluar la eficacia de la supresión de ácidos. Ninguna evidencia apoyó un método para diagnosticar ERGE en bebés, afirmando que a menudo es un diagnóstico clínico.
Para los niños con síntomas típicos, una prueba de 4 a 8 semanas de PPIs podría considerarse como una prueba de diagnóstico, a menos que los síntomas sean extraesofágicos (p. ej., respiratorios). Una actualización significativa es la recomendación débil para considerar alimentos espesados para bebés con ERGE y regurgitación visible.
El comité recomienda no posicionar o elevar la cabeza de los bebés al dormir.
Se recomienda fuertemente la derivación a un gastroenterólogo pediátrico ante señales de alarma, síntomas refractarios, o imposibilidad de dejar de depender de los tratamientos farmacológicos óptimos dentro de 1 año.
| Beneficios y daños |
Existen múltiples opciones terapéuticas para la supresión del ácido, incluidos los antiácidos, H2RA, PPI y baclofeno. Algunos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos en pediatría, mientras que otros se usan fuera de la etiqueta.
Como la guía proporciona parámetros de prescripción que deberían disminuir la exposición, y una recomendación para suspender su administración, se revisa a continuación el perfil de seguridad de los PPIs, H2RA y espesantes.
> Inhibidores de la bomba de protones
La incidencia del uso de PPI por cada 100.000 niños ha aumentado drásticamente de 6,7 en 2005 a 10,2 en 2012.3 Sin embargo, los PPIs también se asociaron con un mayor riesgo de neumonía e infecciones gastrointestinales, como Clostridium difficile, presumiblemente secundaria a la disminución de la acidez gástrica, una barrera contra los patógenos.4
> Antagonistas del receptor de histamina 2
Si bien a menudo se los considera menos "potentes" o "más seguros" que los PPIs, los H2RA no carecen de efectos adversos. La sepsis tardía ocurre con más frecuencia en bebés que reciben ranitidina en comparación con los que no lo hacen. 5 Entre los niños admitidos en la unidad de cuidados intensivos, el uso de H2RA es mayor en aquellos con infecciones nosocomiales en comparación con aquellos sin infecciones. 6
> Espesantes de fórmula
Para la mayoría de los casos de RGE fisiológico, los autores recomiendan continuar con la lactancia materna. La fórmula espesante mejora la frecuencia de la regurgitación visible; sin embargo, la mejoría de los síntomas no relacionados con regurgitación está mal definida.
Pocos estudios describen la eficacia y la seguridad de los espesantes de fórmula. Los niveles de arsénico en el cereal de arroz aumentan la preocupación por los posibles efectos neurotóxicos y los efectos oncológicos de este espesante de uso común.1 Los espesantes comerciales (p. ej., goma xanthum, algarroba, alginato), informan complicaciones que incluyen enterocolitis necrotizante y obstrucción intestinal.1
| Discusión |
Las guías de 2018 utilizan métodos de desarrollo rigurosos para proporcionar un enfoque basado en preguntas para el diagnóstico y el manejo de la ERGE.
Algoritmos diagnósticos y terapéuticos para bebés y niños sintomáticos son una contribución novedosa que puede tener el efecto global de disminuir la supresión del ácido.
En niños mayores o adolescentes con síntomas continuos a pesar de la modificación del estilo de vida y de la dieta, las guías actualizadas ahora sugieren una prueba de supresión de ácido para un curso corto de 4 a 8 semanas y luego intentar suspender.
> Áreas que necesitan estudio futuro o investigación en curso
Se necesitan investigaciones futuras para evaluar la seguridad de los PPIs en niños, la eficacia de la supresión ácida en bebés, y estudios comparativos de los medicamentos de supresión ácida que podrían determinar una diferencia en la terapia que lleve a futuras recomendaciones para la ERGE en bebés y niños.
Comentario
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa