| Introducción |
La diabetes mellitus es una enfermedad altamente prevalente que tiene consecuencias muy adversas sobre la calidad de vida y para los sistemas de salud. Se estima que su frecuencia aumentará de manera considerable en los próximos años; de hecho, la prevalencia casi se cuadruplicó entre 1980 y 2016, posiblemente en relación con la “epidemia” de sobrepeso y obesidad. Este patrón de prevalencia creciente ocurrió tanto en los países industrializados como en aquellos en desarrollo.
La producción excesiva de anión superóxido, inducida por la hiperglucemia, es uno de los mecanismos fisiopatogénicos más importantes involucrados en la aparición de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Si bien se conocen bastante bien las consecuencias metabólicas desfavorables de la hiperglucemia intracelular crónica, los efectos de la diabetes y de sus complicaciones en el sistema nervioso central se conocen mucho menos.
En general, se acepta que la diabetes se asocia con deterioro cognitivo, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, y con mayor riesgo de aparición de demencia incluidas la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.
Aunque la demencia es un trastorno característico de los sujetos de edad avanzada, numerosos factores predisponen a la aparición de compromiso cognitivo a cualquier edad. Se considera que el número de casos de demencia de reciente diagnóstico también se elevará en alto grado en las próximas décadas.
Dado que la diabetes y las comorbilidades asociadas incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y de progresión a la demencia, la identificación de los factores de riesgo representa un desafío clínico.
La hiperinsulinemia, el síndrome de resistencia a la insulina, los trastornos en la homeostasis de la insulina en el cerebro y la formación de productos de glucosilación avanzada son algunos de los procesos involucrados en la proteólisis de la insulina y del amiloide.
Los trastornos vasculares y en la fisiología de los astrocitos, con anomalías en el acoplamiento neurovascular, también participarían en el deterioro cognitivo de la diabetes tipo 2. En el contexto de la prevalencia creciente de la diabetes, se espera que el deterioro cognitivo y su progresión a la demencia sean cada vez más frecuentes en el futuro cercano.
En los pacientes con diabetes tipo 2, la demencia compromete la funcionalidad física y mental y aumenta el riesgo de complicaciones crónicas y de mortalidad. Es fundamental identificar precozmente el deterioro cognitivo leve (DCL) a fin de implementar las estrategias necesarias para reducir el riesgo de progresión a la demencia.
En principal objetivo del presente estudio prospectivo, realizado en el ámbito ambulatorio, fue conocer el compromiso cognitivo en pacientes diabéticos e identificar aquellos factores que determinan la conversión del DCL en demencia en el transcurso de 3 años. Asimismo, se estableció la prevalencia de la demencia y se analizaron los principales factores de riesgo.
| Pacientes y métodos |
Fueron reclutados 207 pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, de 33 a 81 años (edad promedio de 57.49 años), asistidos en el Center for Diabetes Treatment, “Pius Brinzeu” Emergency Hospital Timisoara, Rumania.
El 53.1% eran varones. Se tuvieron en cuenta el perfil de lípidos y la presencia de complicaciones microvasculares y comorbilidades como enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia y retinopatía.
Se determinó el índice de masa corporal (IMC) y se consideraron los niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), colesterol total y colesterol asociado a las lipoproteínas de alta (HDLc) y de baja densidad (LDLc).
El compromiso cognitivo se determinó mediante la Mini-Mental State Examination (MMSE), con puntajes de 0 a 30 (los puntajes más bajos sugieren escaso rendimiento cognitivo, en tanto que los más elevados indican mejor función cognitiva).
Las 19 preguntas de la escala se clasifican en cinco categorías que permiten conocer la orientación, la memoria, la capacidad para calcular, el lenguaje y la capacidad de construcción. Los valores de 27 o más altos indican función cognitiva normal, de 21 a 26 señalan DCL, de 11 a 20 sugieren compromiso cognitivo moderado y por debajo de 10 reflejan deterioro cognitivo importante.
Durante el seguimiento se tuvo en cuenta el diagnóstico de demencia a partir de los resultados de las pruebas neurológicas y psiquiátricas y de los estudios por imágenes (tomografía computarizada y resonancia magnética). Se analizaron los hallazgos sugestivos de enfermedad de Alzheimer y de demencia vascular.
Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney, de la chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. La influencia de los diversos factores de confusión se evaluó en modelos de regresión logística de variables únicas y múltiples. La aptitud del modelo se determinó con el estadístico R2 de Nagelkerke. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.
| Resultados |
El 42.03% de los participantes (edad promedio de 63 años) presentaron DCL; estos enfermos fueron de más edad que los pacientes sin DCL, de 52 años en promedio (p < 0.001).
Los pacientes con DCL presentaron IMC más alto y mayor circunferencia abdominal en comparación con aquellos sin DCL.
El 86.21% de los enfermos con DCL y el 63.33% sin DCL presentaron hipertensión arterial; en el mismo orden, el 64.37% y el 25% presentaron enfermedad isquémica coronaria (p < 0.001).
La frecuencia de accidente cerebrovascular (ACV) fue del 25.28% en los pacientes con DCL en comparación con el 10% de los enfermos sin ese deterioro (p = 0.003).
La presencia de demencia se asoció con edad más avanzada (72 respecto de 60 años; p < 0.001), niveles más altos de LDLc (p = 0.045) y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular (100% en comparación con 51.56%; p < 0.001) y de ACV (47.83% y 17.19% en el mismo orden).
En los modelos de regresión logística univariados, la edad no representó un factor de riesgo de demencia (odds ratio [OR] = 0.969; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.963 a 0.976; p < 0.001); en cambio, la duración de la diabetes sí lo fue (OR = 1.421; IC 95%: 1.261 a 1.601; p < 0.001).
Los niveles de HDLc confirieron protección contra la progresión de DCL a demencia (OR = 0.984; IC 95%: 0.939 a 0.992; p < 0.001). Por el contrario, los niveles altos de LDLc fueron un factor importante de riesgo de progresión (OR = 1.009; IC 95%: 1.001 a 1.017; p = 0.027).
Las complicaciones asociadas con la diabetes, como la polineuropatía y la retinopatía, no fueron factores significativos de riesgo de progresión de DCL a demencia (OR = 1.590; IC 95%: 0.656 a 3.855; p = 0.305; OR = 0.083; IC 95%: 0.028 a 0.271; p = 0.004, respectivamente).
La presencia de enfermedad cardiovascular tampoco predijo esa progresión (OR = 0.365; IC 95%: 0.226 a 0.589; p = 0.001), en tanto que los eventos de ACV la predijeron de manera significativa (OR = 6.417; IC 95%: 2.538 a 16.222; p < 0.001).
En los modelos de regresión logística de variables múltiples se estableció un límite de significación de p < 0.005. Así, el modelo de regresión fue estadísticamente significativo, con chi al cuadrado (2) = 14.072; p < 0.001, explicando el 68.9% (R2) de la variación en la presencia de pacientes con diabetes tipo 2 y DCL.
Se identificaron seis variables significativas: la duración de la diabetes, la glucemia promedio en ayunas, los niveles promedio de HbA1c y LDLc y la presencia de eventos de ACV.
Los pacientes con diabetes de mayor duración tuvieron 1.542 veces más riesgo de presentar demencia que los enfermos con DCL y diabetes de menor duración (OR = 1.542; IC 95%: 1.268 a 1.875).
Los niveles más altos de HDLc se asociaron con menor probabilidad de aparición de la demencia (OR = 0.922; IC 95%: 0.854 a 0.997), en tanto que los niveles elevados de LDLc aumentaron el riesgo de progresión a la demencia (OR = 1.018; IC 85%: 1.004 a 1.039).
Los pacientes que sufrieron, al menos, un evento de ACV tuvieron un riesgo 1.523 más alto de presentar demencia en comparación con aquellos sin tal antecedente (OR = 1.523; IC 95%: 1.401 a 1.704); asimismo, la enfermedad cardiovascular aumentó el riesgo 1.258 veces respecto de los sujetos sin esa enfermedad.
| Discusión |
El presente estudio indica que el riesgo de progresión del DCL a la demencia en los pacientes con diabetes tipo 2 está determinado en gran medida por la duración de la diabetes, el control de la glucemia (glucemia en ayunas y nivel de HbA1c), los niveles de colesterol, el antecedente de ACV y la presencia de enfermedad cardiovascular.
Se observó que los episodios de hipoglucemia y de hiperglucemia son más comunes en los enfermos con diabetes tipo 2 y demencia que en los sujetos sin esta última afección.
Si bien la diabetes tipo 2 y la disfunción cognitiva son más frecuentes en los sujetos de edad avanzada, la diabetes parece incrementar el riesgo de demencia a cualquier edad en forma de múltiples infartos cerebrales, enfermedad de Alzheimer o demencia de tipo mixto.
En un estudio previo, la diabetes se asoció con mayor frecuencia con demencia vascular respecto de la enfermedad de Alzheimer.
Los hallazgos de la presente investigación sugieren que la diabetes tipo 2 incrementa el riesgo a largo plazo de aparición de la demencia, como también la probabilidad de progresión del DCL a la demencia.
El riesgo de enfermedad de Alzheimer y de demencia también podría ser más alto en los pacientes con prediabetes y se observó que alrededor del 80% de los individuos con enfermedad de Alzheimer también tienen trastornos en la homeostasis de la glucosa.
La diabetes, por su parte, acelera el deterioro cognitivo y aumenta el riesgo de aparición de la demencia.
| Conclusión |
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo más alto de presentar enfermedad cardiovascular y ACV; los trastornos metabólicos, entre ellos el mal control de la glucemia y la dislipidemia, contribuyen sustancialmente a la morbilidad cardiovascular.
Estos mismos factores, todos ellos pasibles de corregir, también participan en la fisiopatogenia del DCL y en el riesgo de progresión del DCL a la demencia.
Por lo tanto, la identificación precoz de los factores de riesgo y la implementación de las medidas destinadas a corregirlos, así como la detección del DCL, deben formar parte del abordaje integral de los enfermos con diabetes tipo 2.
Además, el compromiso de la función cognitiva complica el control de la diabetes y la adhesión al tratamiento específico, lo cual afecta adversamente el pronóstico e incrementa el riesgo de aparición de complicaciones de la diabetes.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica